老痛风.ppt

第四节 老年痛风,一、概 述,痛风是多种原因引起体内嘌呤代谢紊乱导致的一种疾病。 以高尿酸血症伴关节和肾脏损害为主要特征。常反复发作并有痛风石沉积，后期常并发肾功能衰竭、动脉硬化、冠心病和脑血管意外，致残率高，危害性大。 不少高尿酸血症患者可以持续终生不发生症状，称无尿状高尿酸血症，只有在发生关节炎时才称为痛风。,嘌呤是组成人体蛋白质的重要成份，主要来源于食物和体内的合成。嘌呤分解最后形成尿酸(尿酸是体内嘌呤化合物分解代谢的终末产物),大部分由肾脏排泄，小部分随大便排出体外。 尿酸生成过多或排泄减少都可引起血中尿酸过高。痛风是因为血中尿酸过高引起的疾病。 痛风跟饮食的关系甚为密切，长期进食过多高嘌呤食物，易致血尿酸增高，如果再大量喝酒、进食海鲜和动物内脏等食物，可导致痛风突然发作。,大概90的原发性痛风患者为男性，尤其以中老年人为最高，女性发作往往在绝经后。 近年来，随着生活水平的提高、饮食习惯的改变和人类寿命延长，痛风患病率呈明显上升趋势，较15年前，患者增加了1530倍，而且痛风患者还出现年轻化趋势。,二、病因及发病机制,（一）痛风分为 原发性 两大类 继发性,l原发性痛风,原发性痛风除少数由于遗传原因导致体内某些酶缺陷外，大都病因未明。 有人报道2050病人有痛风家族史，为多基因性遗传。酶及代谢缺陷（包括磷酸核糖焦磷酸合成酶的量或活性增高，次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转换酶部分缺少），使尿酸代谢异常。,2继发性痛风,继发性痛风（获得性高尿酸血症），大多继发于： A.药物 特别是利尿药物、环孢菌素、低剂量的阿司匹林和烟酸，左旋多巴、部分泻药,B.疾病 骨髓增殖性疾病 恶性肿瘤，白血病、多发性骨髓瘤，慢性溶血性贫血、血红蛋白病， 慢性肾脏疾病 甲状腺功能低下、甲状旁腺功能亢进，银屑病，结节病 铅中毒等。,C.饮食不当 酒精摄入过多尿酸盐产生过多和尿酸分泌减少引发高尿酸血症继而可出现痛风的病征。,嘌呤分解最后形成尿酸,大部分从肾脏经尿液排出体外，小部分排入肠道随大便排泄清除。 尿酸生成过多或排泄减少都可引起血中尿酸过高。痛风是因为血中尿酸过高引起的疾病。 痛风跟饮食的关系甚为密切，长期进食过多高嘌呤食物，易致血尿酸增高，如果再大量喝酒、进食海鲜和动物内脏等食物，可导致痛风突然发作。,（二）发病机制,另外： 肥胖的人较瘦人易患痛风病， 营养过剩者较营养一般的人易患痛风病， 年纪大的人较年轻的人易患痛风病， 贪食肉的人较食素的人易患痛风病。,（三）组织学特性,痛风石(尿酸盐:水尿酸单钠 结晶)的结节样沉积 当尿酸生成过多或肾脏排泄尿酸减少时尿酸便在体内积聚，尿酸的溶解度较低，容量结晶析出，沉淀于各种组织内，形成结石。 这种改变可以在软骨、皮下组织、关节周围组织、肌腱、骨骼、肾脏等地方发现。,导致痛风患者关节组织炎症的主要原因就是尿酸盐结晶在关节及其周围组织(包括软骨、滑膜、腱鞘、腱索等)沉积。 痛风的急性炎症反应是通过多形核白细胞吞噬尿酸盐结晶而激活的，随后中性粒细胞释放趋化因子或其他物质介导炎性反应。 但是，急性痛风性关节炎的准确机理还不十分清楚。,尿酸盐结晶，即使沉积量很大，痛风石很多，通常情况下并不激发急性炎症反应。 但如果血尿酸水平迅速波动、增高，就可诱发关节炎急性发作。 疲劳，局部损伤，酗酒或饮食失调等因素，可引起急性痛风发作。,引起血尿酸水平迅速波动的因素常见于： 1.在高嘌呤饮食、酗酒、创伤、外科手术、饥饿、某些药物等因素影响下，血尿酸水平可突然升高。 血尿酸升高达饱和状态时，可在滑液中沉积形成不溶性尿酸盐针状结晶， 此时白细胞大量吞噬结晶，于数分钟内即可促发机体释放趋化因子和多种炎性介质，吸引更多的白细胞在局部聚集。,吞噬结晶的白细胞迅速脱颗粒，继之细胞裂解，释放出胞浆和溶酶体酶，引起关节局部及其周围软组织发生一系列非特异性炎症反应，出现局部红肿热痛的急性炎症表现。 尿酸钠盐结晶还可刺激巨噬细胞和滑膜成纤维细胞产生前列腺素, 成纤维细胞还产生胶原酶。 这两种物质不仅与急性、也与慢性痛风性关节炎及关节损伤有关。,2. 在降尿酸药物治疗早期，血尿酸突然降低，已沉积在关节及其周围组织的不溶性尿酸盐结晶脱落，导致痛风性关节炎的发作。 有学者称之为转移性关节炎。,为什么痛风“偏爱”男性,引起痛风性关节炎发作的因素依次是疲劳过度、饮食不调、饮酒过量、受凉感冒、关节外伤、过度运动等。 相对于女性来说，痛风更容易侵袭男性。女性体内雌激素能促进尿酸排泄，并有抑制关节炎发作的作用。 男性喜饮酒、赴宴，喜食富含嘌呤、蛋白质的食物，容易使体内尿酸增加，排出减少。 据统计，筵席不断者，发病者占30；常吃火锅者发病也多，因为火锅原料主要是动物内脏、虾、贝类、海鲜，再饮啤酒更是火上添油。调查证明，涮一次火锅比一顿正餐摄入嘌呤高10倍，甚至数十倍；一瓶啤酒可使血尿酸升高一倍。,三、临床表现,发病时有全身症状，如发热畏寒等，而最常见的症状是急性痛风性关节炎，它常发生在大拇趾的跖趾关节，也可发生踝关节、膝关节和肘关节等处。 关节炎发作多在一天内达到高潮，关节剧痛，局部红肿、整个关节呈暗红色。一般每次犯病只限于一两个关节，可以反复发作，引起关节畸形。 痛风病人血中高浓度的尿酸也可沉积于肾脏，引起肾结石，导致肾功能减退。 如沉积在关节周围或皮下组织，就会形成痛风结节。,多数患者在体检时发现血尿酸升高，但无临床症状。 从高尿酸血症到关节痛症状出现时间可长达数年至数十年，有的甚至可以持续终生而不出现症状。,高尿酸血症：,急性痛风性关节炎：,是最具特征性的症状。 通常在夜间发病，或在过量运动和饮酒后发作。 第一跖趾关节为主的小关节红、肿、热、痛和活动受限。 但部分老年人始终只表现为大关节受累。,急性痛风性关节炎 （第一跖趾关节）,典型的初次发作 发作部位 下肢关节：身体任何一个关节均有累及的可能。但83%的病人，首次急性痛风性关节炎都发生在下肢关节；尤其是下肢的远端，约90%的病人都有足痛风的经历。 第一跖趾关节（即大拇趾和足背间的关节）：是痛风最常发作的关节部位，有50%70%的病人初次发作部位在单侧第一跖趾关节。 其他关节：痛风关节炎也可发生于足背、足踝、膝关节、腕、肘关节，偶而手部指关节也会发作。肩、髋、胸锁、骶髂、下颌关节和脊柱较少累及。 累及的关节数：90%以上患者最初通常一次只累及一个关节,少数会波及数个关节。反复发作后,累及的关节逐渐增多,一次发作可累及多个关节,而且不易缓解。所以,痛风早期治疗,是防止再次发作的关键。, 发作经过 痛风,顾名思义,来去如风,发病痛如山倒。 发作之前可以没有任何征兆，一旦痛起来却又非常厉害，可以说是关节炎中最痛的一种。 起病： 初次发作通常在夜间睡眠时急性起病而痛醒，或在过量运动和饮酒后发作。 一般因下肢单一关节如第一跖趾关节疼痛剧烈而惊醒。 或是无缘无故突然轻微肿痛，起初不以为意或以为是扭伤、碰伤等，但入夜后疼痛加重，往往不能成眠，数小时内症状迅速发展，次日起床后疼痛难以忍受和不能下地行走， 在4872小时内疼痛可达高峰。,疼痛性质：在发作极期如刀割或咬噬样的剧痛。轻微活动就会使疼痛加重，甚至只要周围有风轻微流动，痛得就更厉害了。 关节局部情况：关节及周围软组织出现明显的红肿热痛，局部肿胀明显，充血，皮肤呈桃红色，压之退色，皮肤温度升高，触之有发烫发热感。关节活动受限，有明显压痛。患处对温度、触摸和震动极为敏感，怕热、怕压，也不能承受棉被覆盖，所以患肢常需伸出被窝。 个别患者局部皮肤有感觉异常，有发麻、针刺感、灼热感、跳动感等。很多病人只能靠止痛药度日。 大关节受累时偶可有关节积液。抽出的关节滑液中可检出尿酸结晶。,缓解方式：初次发作通常有自限性，在数日内至一周左右戏剧性地恢复正常。关节炎消退，活动自如，不遗留功能损害，局部皮肤由红肿转为棕红色而逐渐完全消退。 少数患者受累关节皮肤此时可出现脱屑和瘙痒，为本病特有的症状，具有特征性意义。由于这种关节炎不是由细菌感染引起，所以使用抗菌素治疗无效。 早期痛风性关节炎发作时虽然剧痛难忍，但又来去如风，就算不使用止痛药，也会在数日内自行痊愈。如果用药则会更迅速地解除疼痛，而且是愈早服药，止痛效果愈好，很可能服一至二次药后就不发作了。,发热：,全身发热常见，体温可以达到39。 数天或数周内自行缓解。,慢性关节炎：,在第一次发作后几个月或数年可以呈现无症状期。 但约60在一年内复发，78的患者2年内发作，只有7的患者在10年内不发作。 反复发作变成慢性关节炎，伴随功能障碍和致残。,肾脏损害：,慢性痛风病人约1/3出现肾脏损害，表现为两种形式： 痛风性肾病，早期可仅为蛋白尿，晚期可发生肾功能衰竭。 尿路结石，约1020病人表现为肾结石。,四、老年痛风患者的特点,1老年慢性痛风主要是多基因遗传性肾脏排尿酸障碍，其次是多基因遗传性尿酸产生过多。这类患者往住有较长病史。 2老年患者继发性痛风较多。由于女性患者痛风大多发生于绝经期后，老年患者中女性痛风也占较大比例。,3老年患者常有痛风前驱症状，表现为游走性关节刺痛、低热乏力、皮肤潮红、瘙痒等。 老年患者影响多关节者较多，其原因可能与多种因素有关。包括同时具有慢性疾病，如肾病；长期使用某些药物，如小剂量阿司匹林等；以及老年患者可能具有多关节发病的倾向，而且可以没有急性间歇性单关节炎的病史。,4老年患者较易影响手部小关节，其中老年女性更为多见，有时与骨性关节炎较难鉴别，关节边缘的侵入性改变和骨溶解是痛风的特征性改变。 5老年患者在疾病早期极易发生痛风石，且可以发生在非典型部位。,耳廓痛风石,指腹痛风石,肘部痛风石,6老年患者的发病常与长期使用利尿剂或与肾功能减退有关。 长期使用利尿剂的原因主要是合并高血压和心脏病。 7老年患者常有高血压、动脉硬化、糖尿病和不同程度肾功能不全，应考虑痛风和这些伴发病在治疗上的矛盾及药物的相互作用，不能忽视对原发病的诊治。 老年人易发生泌尿系感染，更易形成肾结石。,8老年患者痛阈值升高，致关节疼痛感觉减轻，较少有强烈的关节剧痛，以钝痛的慢性关节炎较多见，易与常见的骨关节炎等其他类型关节炎混淆，有时须经关节腔抽液检出尿酸盐结晶才确诊。 9老年患者可因动脉硬化而导致肢端血运不畅，痛风性关节炎会表现为关节持续红肿。如继发感染，则易形成慢性溃疡。应注意与慢性骨髓炎、丹毒等鉴别。,10 40岁以后血尿酸升高，50岁可达生理性峰值，老年人可因偶然高蛋白饮食而造成一过性高尿酸血症，故不能只依据一次血尿酸升高就轻率诊断痛风。相反，无痛风病史而接受放化疗的老年患者会发生急性尿酸性肾病。,五、实验室检查,1血清尿酸盐测定 血尿酸6.0mg/dL（360mol/L）称为高尿酸血症。 2X线检查 在急性关节炎时可见关节软组织肿胀; 慢性关节炎可见关节间隙狭窄，关节面不规则，软骨面、骨内、腔内可见痛风石沉积，典型者可见骨质呈穿凿样缺损。,3滑囊液检查 急性关节炎、关节腔穿刺，可见尿酸盐结晶。 4痛风结节内容检查 结节自行破溃物或穿刺结节内容物，可验出尿酸、尿酸盐结晶。 5 关节镜检查 可见滑膜上痛风微小结节。 6超声波检查 可显示尿路结石。,六、诊断要点, 急性不对称小关节炎，常于深夜骤发，疼痛剧烈。 亦可夜间突发急性大关节痛，反复发作，自然缓解，间隙期完全无症状。 暴饮暴食后，尤其摄入高脂、过量鱼虾及饮酒后出现关节痛。 关节痛伴皮肤结节，特别是耳廓结节。, 肥胖、高血压、糖尿病伴有关节痛者。 绝大多数老年痛风患者血尿酸可明显升高，但有少数呈波动性，故血尿酸正常并不能否定痛风的诊断。 老年痛风典型X线骨穿凿性改变者仅为20，不能以X线未见典型改变而否认痛风诊断。,七、鉴别诊断,老年痛风症状、体征及X线表现常不典型，临床易误诊。有资料表明，临床误诊率可高达5873。 本病主要与风湿关节炎、类风湿关节炎、软组织感染、假性痛风区别。,风湿关节炎：多见于青少年女性，以膝关节炎为主，常伴环形红斑等； 类风湿关节炎：多见于中青年女性，好发小关节，呈梭形肿胀，类风湿因子滴度高； 化脓性关节炎：全身中毒症状重，而滑囊液无尿酸盐结晶；细菌学检查可以排除急性化脓性关节炎。 假性关节炎/老年膝关节炎/假性痛风：关节腔内焦磷酸钙沉积，滑囊液中可见焦磷酸钙结晶，血清尿酸含量正常，X线检查呈现软骨钙质沉着症的改变，相对来说秋水仙碱治疗无效。,举例： 患者男性,60岁,因双下肢水肿1周伴蛋白尿入院。 医生初步考虑肾病综合症或肾炎。 体格检查，发现患者右手两手指的指腹部皮内有花生大小乳黄色奶酪样物质，且手指关节周围见散在皮下小结晶，患者局部并无疼痛等不适。 血液检验结果显示尿酸很高。 经对症治疗，患者水肿消退，蛋白尿消失，手指的病灶也恢复正常，血液检验各项指标均正常。 出院诊断为痛风性肾病。,六、治 疗,痛风的治疗目标 迅速终止急性关节炎发作， 纠正高尿酸血症， 防止关节炎复发， 减少痛风性肾病和结石的形成。,(一) 急性发作性痛风性关节炎的治疗,首先治疗痛风性关节炎，用一些抗炎镇痛药物，缓解病人的剧烈疼痛以及消除由尿酸结晶引起的关节非感染性炎症； 随后治疗高尿酸血症，用一些控制尿酸代谢的药物，帮助体内的尿酸代谢恢复平衡。 若先降尿酸治疗，血尿酸下降可加重痛风性关节炎。,1非甾体抗炎药,首选非甾体抗炎药（NSAID,Non-steroidal anti-inflammatory drugs），传统的治疗药物是吲哚美辛，起始剂量为2550mg，q8h，直至症状缓解（通常需要5l0d，服用23天，一般症状就会有明显好转）。 活动性溃疡病、肾功能障碍和NSAID过敏者为NSAID的禁忌证。,2秋水仙碱,秋水仙碱通过干扰多形核白细胞的趋化作用而减轻炎症反应，对痛风有特效。剂量为口服0.5mg q1h或1mg q2h，直至症状缓解。通常总量需要46 mg，不应该超过8mg。 静脉给药可以减少胃肠道副反应发生率。毒性副作用主要为注射部位的疼痛、血管外的组织损伤、骨髓抑制等。起始剂量为2mg加入2050ml的生理盐水静脉给予，间隔6h可重复再用，总量不超过4mg。 肝、肾功能不全为秋水仙碱的禁忌证。,3皮质类固醇类,皮质类固醇类药物可以迅速缓解急性痛风的发作。但最好是在不能口服非甾体抗炎药时应用。 如为单关节病变，关节腔内注射(曲安西龙triamcinolone 1040mg)最有效。 如果多关节病变，可以通过静脉给予甲基泼尼松龙40mg/d，7d后逐渐减量，或口服泼尼松4060mg/d，7d后逐渐减量。 这类药物疗效迅速，但停药后易于“反跳”复发，且长期应用易致糖尿病、高血压等并发症，因此尽量不用。,4止痛剂,急性发作性的疼痛有时需要阿片类药物， 阿司匹林应该尽量避免使用，以免可能加重高尿酸血症。,5卧床休息,卧床休息是急性发作期主要的治疗，卧床休息应该持续到发作缓解后24h，过早的活动可以诱发痛风发作。 尽管热敷或抬高患肢使患者更舒适，急性期理疗很少有效。,（二）发作间期的治疗,目前还没有根治痛风的办法，关键是防止痛风性关节炎的反复发作。 无症状期间治疗的主要目的是降低血尿酸浓度，减少尿酸盐在组织中沉积。 尿酸盐在组织中沉积可以导致慢性痛风石性关节炎。 一般认为血尿酸的浓度在0.450.535 mmol/L（89mg/dl）以下者可不给药物治疗，以饮食治疗为主。,l饮食,食疗在痛风的治疗中与药物疗法同样重要。痛风与糖尿病一样是终生疾病，关键是自己控制饮食。 只要在日常饮食中注意调理，病情就可得到改善，即使发作，也能在发作期减轻疼痛，缩短病程。 对待痛风防胜于治，痛风发现较早，治疗起来并不困难，采用中西医结合治疗也有良好效果。另外，广东人素爱煲汤，辅以饮食疗法治疗痛风效果更显著。,多用含嘌呤低的食物（如瓜果、蔬菜），不摄取/少食高嘌呤食物（肉类、海鲜类、动物内脏等），蛋白质摄入量限制在6070g。 严格戒酒，少饮浓茶和咖啡；饮食清淡、低脂低糖，保持理想体重，避免过度肥胖；少吃盐，每天应该限制在2至5克以内；少用强烈刺激的调味品或香料，辛辣、刺激的食物也不宜多吃。 多饮水，24h尿量在23L以上, 以利体内尿酸排泄, 防止结石形成。建议每天最好喝上2000ml以上的水，尽量均匀饮水，每小时一杯，必要时可适量用点小苏打帮助排出体内过量的尿酸。,心中有谱,正常人嘌呤摄入量可多达6001000毫克/日，痛风患者在关节炎发作时每日不宜超过100150毫克。 因此,我们心里应该有一个“谱”： 哪些食物的嘌呤量多，尽量少吃， 哪些食物含嘌呤少，可放心食用。,a.低嘌呤食物可放心食用,(1)主食类：米、麦、面类制品、淀粉、高粱、通心粉、脆玉米片、白色面包、意大利面食、面粉、山芋、竹芋粉、西米、马铃薯、甘薯、木薯淀粉、蛋糕等。 (2)奶类：牛奶、乳酪、奶产品、冰淇淋等。 (3)荤食：蛋类以及猪血、鸡鸭血等。 (4)蔬菜类：生菜、西红柿、大部分绿色蔬菜均属低嘌呤食物（除以下高嘌呤饮食列出之外）。,(5)水果类：水果基本上都属于低嘌呤食物,可放心食用。 (6)饮料：苏打水、可乐、汽水、矿泉水、茶、果汁、咖啡、麦乳精、巧克力、可可、果冻等。 (7)其他：酱类、蜂蜜。油脂类(瓜子、植物油、黄油、奶油、杏仁、核桃、榛子)、薏苡仁、干果、糖、蜂蜜、海蜇、海藻、动物胶或琼脂制的点心及调味品。,b.中等嘌呤食物宜限量食用,(1)豆类及其制品：豆制品(豆腐、豆腐干、乳豆腐、豆奶、豆浆)、干豆类(绿豆、红豆、黑豆、蚕豆)、豆苗、黄豆芽。 (2)肉类：家禽家畜肉 (3)水产类：草鱼、鲤鱼、鳕鱼、比目鱼、鲈鱼、螃蟹、鳗鱼、鳝鱼、响螺、鲍鱼、鱼丸、鱼翅。 (4)蔬菜类：菠菜、笋(冬笋、芦笋、笋干)、豆类(四季豆、青豆、菜豆、豇豆、豌豆)、海带、金针、银耳、蘑菇、菜花。 (5)油脂类及其他：花生、腰果、芝麻、栗子、莲子、杏仁。,c.高嘌呤食物应谨慎食用,最好不食用,(1)豆类及蔬菜类：黄豆、蚕豆、小扁豆、麦片粥、紫菜、芦笋、香菇。 (2)肉类：家禽家畜的肝、肠、心、肚与胃、肾、肺、脑、胰等内脏，肉脯，浓肉汁肉膏和肉汤，肉馅等。 (3)海鲜水产类：鱼类(鱼皮、鱼卵、鱼干以及沙丁鱼、凤尾鱼等海鱼)、贝壳类、虾类、海参。 (4)其他：酵母粉和酵母抽取物、各种酒类，尤其是啤酒。,所谓高嘌呤饮食主要与食物中嘌呤的含量和进食的总量有关。 消耗大量含嘌呤低的食物可能提供比消耗少量高嘌呤饮食更大的嘌呤负荷。如豆制品中嘌呤含量不是最高，但进食过多也会诱发痛风的发作（曾遇到过一例因进食半斤以上的豆制品而诱发痛风的患者）。 所以不管食物中嘌呤含量的多少，适度进食才能减少痛风的发作。当然嘌呤含量高的食物更应加以严格控制。,2避免使用引起高尿酸血症的药物,噻嗪类和襻利尿剂抑制肾脏排泄尿酸， 低剂量的阿司匹林（3.0g/d）和烟酸使高尿酸血症加重,3抑制尿酸合成,别嘌（呤）醇，其作用机制是通过抑制黄嘌呤氧化酶，使尿酸生成减少。 此药与排尿酸药物合用可加强疗效。,4促尿排泄尿酸的药物,主要抑制肾小管对尿酸盐的重吸收而促进尿酸排泄，降低血中尿酸的浓度，从而防止痛风的发作。 若肾功能异常或有肾结石，应慎用或不用。 目前常用的有3种： (1)丙磺舒：起始剂量0.5g/d，以后逐渐增加到12g/d。 (2)磺吡酮：起始剂量50100mg，2/d，以后逐渐增加到200400mg/d。 (3)苯澳马隆：是一种强效促尿酸排泄药物，大部分患者初始剂量为50mg/d