泌尿系结核.ppt

泌尿、男性生殖系统结核 泌尿外科 邬宇龙 主治医师,1、历史及现状 2、病理 3、临床表现 4、诊断 5、治疗,第一节、泌尿系结核,历史及现状,公元前4000年，人类骨骼就有骨结核的特征 公元前1000年，古埃及已成为常见病 公元前375年，希波克拉底描述痨病(phthisis) 症状迁延，冬天加重，消瘦，晚期腹泻 18世纪，欧洲结核病流行，英国死者中结核占1/4,历史及现状,历史及现状, 1937年， Wildbolz提出泌尿生殖系结核概念 1953年，吴阶平提出肾结核对侧肾积水问题 抗结核药物的发现： 1943年链霉素 Streptocycin 1946年对氨基水杨酸 PAS 1952年异烟肼Isoniazid 1966年利福平 Rifampicin,历史及现状,结核病至今仍是人类死于传染病的主要原因，全世界每年约有1000万人受感染，死于本病者近300万，近年来由于艾滋病的蔓延，结核病又有随之发展增高的趋势。,病理,结核分支杆菌与抗药性有关的特点, 繁殖缓慢，大肠杆菌增倍时间为20分钟，而结核杆菌为18-24小时，多数抗菌药物无效。 不被巨嗜细胞杀死，可长期潜伏，伺机发病（创伤、激素、免疫抑制、糖尿病、贫血）。 能长期存在活体组织内，并不发生分裂。 易产生抗药性，尤其单一用药时。,病理,发病机制,病理,病理,结核菌到达肾脏有4种途径：血行、淋巴、尿 路、直接蔓延。由肺结核血行播散最多 结核菌到达肾脏后，侵犯肾脏皮质，皮质血流丰富，抵抗力强，结核可能自愈，形成微小的瘢痕而不产生临床症状，称病理肾结核 尿中可检出结 核菌，约90%可自愈 肾结核的病理过程取决于机体的抵抗力和结核 菌的毒力的关系,病理肾结核,病理,如细菌量大，毒性强，机体抵抗力低，病变可破入肾小管，抵达肾髓质层，继而侵犯肾乳头，到达肾盏、肾盂，引起临床症状，称临床肾结核 典型病变为结核肉芽肿结核结节：淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和上皮样细胞，中央常为干酪样物质，边缘为纤维组织增生。 病变进展，结核结节融合，向髓质发展，破坏肾乳头、肾小盏，形成虫蚀样改变。,临床肾结核,病理,病灶侵入肾髓质，不能自愈，结核结节彼此融合，形成干酪样脓肿，从肾乳头处破入肾盏、肾盂形成空洞，逐渐蔓延至全肾。 结核钙化灶常见，可为散在钙化斑也可为全肾钙化。 全肾钙化时，输尿管完全闭合，患肾的尿液不能排入肾脏膀胱，膀胱结核逐渐好转，愈合，形成肾自截,临床肾结核,病理,结核侵犯输尿管黏膜、黏膜下层、肌层，引起纤维组织增生，使输尿管增粗、变硬、管壁狭窄 输尿管狭窄多见于输尿管膀胱连接处，肾盂输尿管连接处及中段少见,输尿管结核,病理,最先累及输尿管口周围，逐渐扩散至膀胱其他处，相互融合形成溃疡及结核性肉芽组织，侵犯肌层引起严重的纤维组织增生，使膀胱挛缩，容量缩小（50ml） 膀胱结核及膀胱挛缩可致健侧输尿管口狭窄或闭合不全，膀胱内压升高，肾盂排尿受阻或膀胱尿液返流，引起健侧肾积水,膀胱结核,病理,前列腺、精囊结核形成空洞破坏后尿道，膀胱结核蔓延至尿道，引起尿道狭窄，排尿困难，加重肾损害。,尿道结核,临床表现,多发20-40岁青壮年，男性较女性多见，90%为单侧。 尿频、尿急、尿痛：尿频出现最早，膀胱挛缩后，容量缩小，每日排尿数十次， 终末血尿,临床表现,脓尿：严重者可呈淘米水样 腰痛、肿块：血块或干酪样物质阻塞输尿管引起前者，肾积脓、肾积水表现为后者 男性生殖系统结核 全身症状：低热、盗汗、消瘦、贫血,诊断,慢性膀胱炎是诊断肾结核线索，有慢性膀胱炎症状，而尿内有红、白细胞者应考虑。,男性原发膀胱炎几不存在，如同时伴有生殖系结核,一般膀胱炎对药物治疗反应良好，反应不良的膀胱炎，治疗期间脓尿持续存在,诊断,尿液：酸性，蛋白、红细胞、白细胞。 尿检抗酸杆菌,超声：结构紊乱，钙化灶，对侧肾积水,KUB：斑点状钙化或全肾钙化 IVU：早期肾盏边缘虫蛀状，结核严重破坏时，患肾不显影,辅助检查,正常静脉肾盂造影,诊断,CT：肾盂、肾盏扩大，皮质空洞钙化MRI水成像：显影清晰，诊断效果好,辅助检查,诊断,膀胱镜：膀胱黏膜充血、水肿，结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕，三角区明显。膀胱挛缩时不宜该项检查，易引起膀胱穿孔,辅助检查,诊断,非特异性膀胱炎：多见于女性，主要大肠埃希菌引起，发病突然，抗感染效果好,鉴别诊断,泌尿系结核,血尿：无痛性血尿-泌尿系肿瘤 血尿伴肾绞痛-上尿路结石 血尿、尿道内疼痛、排尿中断-膀胱结石,治疗,药物治疗原则： 早期、适量、联合、规律、全程,肾结核是全身结核的一部分 一般治疗：全身治疗，营养、休息、环境、避免劳累,治疗,杀菌剂：异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、链霉素（S） 抑菌剂：乙胺丁醇（E）,治疗,乙胺丁醇E：较强抑菌作用，对H、S耐药的结核菌也有效，不良反应较少,治疗,国际防痨协会主张短程化疗方案（2HRZ/4HR），剂量如下：,将以上全日剂量一次口服，宜空腹服药半小时后进食,治疗,服药注意事项： 1、辅助服用维生素C，维生素B6，保肝药,定期复查肝功能，应用链霉素时，注意听力，如有异常立即停药； 2、如膀胱结核症状严重，头2月加用链霉素，乙胺丁醇服用2月后改用乙胺丁醇1.0g/d,治疗,服药注意事项： 3、最好三种药物联合应有，降低耐药发生，药量充分，疗程长。,治疗,手术治疗：术前抗结核治疗不少于2周。 肾切除、肾部分切除术、解除输尿管狭窄手术、膀胱扩大术等,多继发于肾结核，主要病理改变与一般结核相同，结核结节、干酪样坏死、空洞形成、纤维化。输精管结核呈串珠样改变，附睾结核从附睾尾开始，侵犯阴囊壁可形成经久不愈的窦道。,第二节、男性生殖系统结核,第二节、男性生殖系统结核,临床表现：发病年龄20-40岁，前列腺、精囊结核直肠指诊可触及硬结，血精、不育；附睾结核后呈硬结样改变，形成寒性脓肿继发感染有红肿疼痛表现。,诊断：临床表现+尿常规、尿找抗酸杆菌、尿路造影、前列腺液精液找结核分支杆菌 鉴别诊断：非特异性前列腺炎，前列腺癌，非特异性慢性附睾炎,治疗：前列腺、精囊结核、早期附睾结核一般抗结