麻醉诱导期的容量管理.ppt

手术刺激,足够的麻醉才能对抗手术刺激,镇静催眠,镇痛,麻醉造成容量相对不足,麻醉药物 丙泊酚，抑制交感神经活性，舒张小动脉平滑肌，抑制心肌收缩力。诱导剂量（1.52.5mg/kg或48g/ml血浆浓度）可使血压下降10%35%，尤其见于术前血容量不足、老年及体质衰弱者 吸入麻醉药物,于布为 孙大金，现代麻醉学第39章,椎管内麻醉,麻醉造成容量相对不足,Buggy DJ, Power CK, Meeke R,et al. Prevention of spinal anasthesia-induced hypotension in elderly:i.m.methoxamine or combined hetastarch and crystalliod. British J Anasthsia,1998,80(2):199-203 Sen S,Aydin K,Discigil G.Hypotension induces by lateral decubitus or supine spinal anethesia in elderly with low ejection fraction undergone hip surgery. Journal of Clinical Monitoring and Computing,2007,21(2):103-107 Somboonviboon W, Kyokong O, Charuluxananan S,el al, Incidence and bradycardic after spinal anesthesia for ceasarean section. Jounral of the Medical Association of Thailand, 2008,91(2):181-187,高发人群,发生几率及严重程度,机制,交感神经被阻滞后，相应区域的静脉和动脉扩张，导致外周阻力降低，同时静脉扩张使大量血液存在于静脉系统（约占总血容量75%），使回心血量减少，随之心输出量减少，诱发低血压。 .,正常血容量患者心输出量降低15%-18%，有心脏病的老年患者几乎降低25%,老年病人，低血容量的病人，及高平面的椎管内麻醉（腰麻、硬膜外阻滞）,麻醉手术期间容量不足成因演化趋势,1、手术方式演进 2、手术设备改善 3、手术技术提高,1、更舒适的麻醉 2、高龄患者增多 ,麻醉期间容量管理的临床意义,麻醉期间血流动力状态不稳定，血压、心率波动剧烈，组织灌注不良,术中，可能会导致严重的并发症，导致手术风险增高 术后，可能造成倍感疲惫、组织水肿、吻合口、创缘愈 合延迟等一系列症状，影响病人的术后康复,刘和年，邱庆民，徐净，等.硬膜外麻醉下行腹腔镜胆囊切除术的体会. 临床麻醉学杂志，2003,19（1）：51.,在现代生理学、病理生理学、药理学、麻醉学等基础理论研究进展的基础上，调动各种治疗手段，尽可能使麻醉期间循环系统功能维持于稳定状态，是每一个麻醉医师的责任。 于布为 孙大金，现代麻醉学第39章,相对容量不足的治疗和预防,治疗 低血压发生后积极的扩容治疗 升压药物的使用 预防 麻醉开始前进行扩容治疗，并适时配伍升压药物 麻醉诱导期的容量填充,相对容量不足的治疗和预防,麻醉造成低血压发生快，程度深。常规的扩容剂量无法真正做到及时纠正低血压,低血压发生后的积极扩容,单纯使用正性肌力药物和血管收缩药物。虽然有效改善低血压，但是往往牺牲了重要脏器的灌注。 （例如对于产妇使用麻黄碱会显著降低胎盘血供）,升压药物的使用,治疗时面临的问题,相对容量不足的治疗和预防,该方案是否有效？,何种液体更加有效？,麻醉诱导期的容量填充,临床研究,Fluid challenge in patients submitted to spinal block MINERVA ANESTESIOLOGICA 2007 73:213-8,临床研究,麻醉后5分钟和20分钟，行麻醉诱导期容量填充的治疗组血压显著高于对照组 同时治疗组患者的输液量和使用缩血管药均少于对照组,Fluid challenge in patients submitted to spinal block MINERVA ANESTESIOLOGICA 2007 73:213-8,相对容量不足的治疗和预防,该种液体对于机体内环境的影响小，安全性好,相对分子比较 大，容量效力的持久、稳定,理想中的预扩容液体特征,晶体 明胶 白蛋白 羟乙基淀粉,60 Da 30,000 Da 68,000 Da,10-20 mins 1- 2 hrs 2- 4 hrs 4 -6hrs,分子量,容量效力,围术期扩容常用液体的理化特性,130,000 Da,围术期常用扩容液体的效力比较,万汶会更加有效,Int J Obstet Anesth. 2007 Jan;16(1):8-12,200名产妇使用LR或万汶进行预扩容 不同麻醉方式下LR与万汶对剖宫产低血压的预防作用,临床研究 - 1,临床研究 - 2,临床研究 - 3,在进行麻醉诱导期间容量填充时 与晶体液相比，万汶能够 更好减少低血压发生率,Int J Obstet Anesth. 2007 Jan;16(1):8-12,有效的改善麻醉引起的相对容量不足,临床研究 - 1,临床研究 - 2,临床研究 - 3,有效降低产妇恶心呕吐发生率,临床研究 - 1,黄焕森等，广州医学院学报，2002年6月，30卷2期,临床研究 -2,临床研究 - 3,研究方案： 老年髋关节置换手术 心电图、心率、收缩压、舒张压、平均动脉压、脉搏氧饱和度 分别记录： 麻醉前、麻醉后10min、20min， 置入骨水泥后2min及术毕的各参数变化。 对于凝血功能指标 输液前、输液1h后及术毕分别抽取静脉血样测定APTT和PT,6%羟乙基淀粉有效改善由于椎管内麻醉引起的相对容量不足 出血风险与晶体液类似，安全性良好,临床研究 - 1,临床研究 -2,临床研究 - 3,黄焕森等，广州医学院学报，2002年6月，30卷2期,临床研究 -3,王金珠等，中国伤残医学，2009，Vol.17，No.4, 96-7,临床研究 - 1,临床研究 - 2,研究方案 择期下腹部手术患者，60例，随机分成两组。 组：30例，麻醉前20分钟内输入乳酸钠林格氏液500ml 组：30例，麻醉前20分钟内输入万汶 500ml 观察指标 心率（HR），收缩压（SBP） 观察时间点 腰麻后15分钟内，每一分