脑卒中后偏瘫的康复策略及进展.ppt

脑卒中后偏瘫的康复策略及研究进展,疾病概述,康复策略,康复进展,目录,患者：闫某，32岁 体重120Kg，身高175cm，管理人员。 病史：患者于3小时前突发头痛，随后左侧肢体不能自主活动，急送往我院，头颅CT：右侧基底节区脑出血。收入神经外科，急诊全麻下行“颅内血肿清除术”，术后予对症支持治疗。 目前情况：生命体征平稳，左侧肢体完全不能活动，口角歪斜。 怎么办？,背景,一、概述,1. 概述,脑卒中(stroke)，即脑血管意外(CVA)，是指起病迅速，由脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍，持续时间超过24小时或引起死亡的临床症候群。,唐强,张安仁.临床康复学M.北京:人民卫生出版社,2012,2、流行病学,中国卒中发病率是全世界最高的国家之一 中国与俄罗斯和蒙古是全世界第一方阵,Feigin VL,et al.Lancet,2014 Jan 18;383(9913):245-254,3、特点,高发病率,03,高死亡率,02,高致残率,04,高复发率,中国脑卒中康复治疗指南，2012 中国脑卒中防治报告，2015,05,高经济负担,06,年轻化,4、卒中危险因素,中国脑卒中康复治疗指南，2012 中国脑卒中防治报告，2015,5、功能障碍,手术不意味着治疗的结束，康复才是治愈的开始！,二、卒中偏瘫的康复策略,国际功能、残疾和健康分类,身体功能和结构,活动,参与,International Classification of Function,Disability and Health,ICF,健康状况（障碍或疾病）,环境因素,个人因素,活动受限,功能损害,正常,功能正常,正常,参与局限,健康,残疾,康复理念ICF,我们的眼睛不能只盯着“病”，更重要的应当是“人”，是生活能够“独立”的人，是具有较高“生活质量”的人。这才是真正“健康的人”。 因此， 康复后果（outcome）必须从“活动”和“参与”水平评定。,身体,活动,参与,身体结构：系统/器官 身体功能：生理心理功能：认知、运动、感觉、吞咽、言语等,投入到一种生活情景中 家庭生活、人际交往、教育和工作、社会生活,个体执行一项任务和行动：学习能力、生活自理能力、交流能力 生活受限一个整体活动水平的功能障碍,脑卒中后偏瘫的康复原则,卒中单元 多学科联合,主动性训练被动性训练,康复质控,预防vs治疗,时间依赖性 剂量依赖性,身体水平 活动能力水平 参与能力水平,临床性康复,主动性康复,综合性康复,规范化康复,预防性康复,强化康复,全面康复,早期康复,超早期康复,综合考虑功能障碍 综合训练方法,脑卒中后偏瘫的康复策略,脑卒中后偏瘫的康复策略,康复评定内容,预防残疾的发生和改善功能、言语交流、认知 以及其他受损的功能,身体水平,活动水平,参与水平,尽可能地恢复患者的活动能力,在精神心理和社会上再适应，以恢复自立的能 力、社会活动和人际间的关系，提高生存质量,康复目标,康复治疗,1、一般治疗： 低盐低脂饮食，戒烟限酒，维持生命体征和内环境稳定。 2、卒中治疗： 抗血小板聚集、稳定斑块、营养神经、改善脑供血等治疗。 3、基础病治疗： 高血压、高脂血症、糖尿病、心脏病等治疗,New Guideline for Stroke Rehabilitation AHA/ASA,临床治疗,康复治疗,康复训练,并发症防治,New Guideline for Stroke Rehabilitation AHA/ASA,压疮的预防 挛缩的预防 预防脉血栓 大小便失禁,中期康复评定、出院前康复评定,中期康复评定： 评估功能障碍改善情况及仍存在的功能障碍，调整康复方案,出院前康复评定： 评估功能障碍改善情况、ADL和社会参与能力，提供社区或家庭康复指导。,社区康复指导,社区康复：巩固已取得的康复效果，进一步提高运动功能、交流功能和日常生活能力。,闫，男，32岁，体重：120Kg，身高：175cm，公司管理人员。 患者于2014-04-28晚8点左右突发头痛伴左侧肢体乏力，随后不能自主活动，无明显意识障碍，声音低微、言语含糊，急送往我院，当时血压186/112mmHg，头颅CT示：右侧基底节区脑出血，收入神经外科，于4-29行颅内血肿清除术。术后患者左侧肢体软瘫，肌张力降低。 既往史：“高血压”病史2年，未正规监测治疗。,病例资料,一、入院康复评定,1.危险因素评价：男性，肥胖，高脂血症、高血压病 2.身体结构评价： （1）右侧基底节区脑出血、高血压、无深静脉血栓 （2）神经电生理评定：SEP(N20、P22、P40)、BAEP,3.身体功能评价： （1）认知功能：MMSE 30分，无认知障碍 （2）运动功能： Brunnstrom分期：I-I-I Fugl-meyer：上肢4分，下肢4分（仅存在腱反射） 肌力：左侧肢体各关键肌0级。 肌张力：左侧肢体各关键肌肌张力降低 平衡功能：坐位级，不能站立 （3）感觉功能：左侧面部、肢体浅感觉减退，以痛温觉为甚；两点辨别觉、位置觉减弱,一、入院康复评定,4.活动能力评定 日常生活活动能力：MBI 20分，仅能控制二便 5.参与能力 6.并发症评估： 左肩关节脱位：三横指,一、入院康复评定,二、诊断,1.疾病诊断： （1）脑出血 定位：右侧基底节 定性：脑血管病变（出血性） （2）高血压病（III级，很高危） 2.功能诊断偏瘫 （1）左侧肢体运动功能障碍（软瘫）：肌力0级，肌张力下降，平衡障碍 （2）左侧肢体深浅感觉减弱 （3）左肩关节脱位 （4）活动和参与能力障碍,三、康复方案：,1.康复宣教：疾病宣教、二次卒中危险因素管理、预防跌倒、饮食控制、患肢保暖等,三、康复方案,2.康复护理： 良肢位摆放、翻身、并发症预防和管理,三、康复方案,3.康复治疗 预防长期卧床并发症电动起立床、气压； 软瘫，需诱发肌肉收缩及运动功能性电刺激、关节活动度训练、神经促通技术的运用 感觉障碍Rood刺激、中低频等治疗； 同时予针灸、高压氧等治疗 左肩脱位佩戴肩带 踝足矫形器预防挛缩 4.药物治疗：基础病治疗、脑出血常规治疗,小结,阶段性评估（治疗28天后）,一、评定结果： 1.身体功能评价： （1）认知功能：MMSE 30分，无认知障碍 （2）运动功能： Brunnstrom分期：IIIIIIV Fugl-meyer：上肢18，下肢23（上下肢功能进步，手功能较差） 肌力：左肩、肘肌群3级，屈指肌群1级，左下肢各关键肌3级 肌张力：左肱二头肌1+级 平衡功能：坐位III级，站位平衡II级，Berg 15分 （3）感觉功能：深浅感觉均好转 2.活动和参与能力：MBI 50 3.肩关节脱位：2横指，无肩痛,阶段性评估（治疗28天后）,二、功能诊断偏瘫 （1）运动功能障碍共同运动模式：各关键肌力降低，上肢屈肌痉挛，下肢伸肌痉挛 （2）左侧肢体深浅感觉减弱 （3）左肩关节脱位（2横指），无肩痛 （4）活动和参与能力障碍,三、调整康复方案： 1.运动功能障碍异常运动模式： 肌力下降：主动运动为主的肌力训练、功率自行车、 肌张力异常：蜡疗、持续牵伸 手功能障碍：作业疗法、手功能训练 2.感觉障碍Rood刺激、中低频、梅花针叩刺等治疗； 3.并发症： 肩关节脱位佩戴肩带；肩周肌群主动肌力训练 预防深静脉血栓气压,阶段性评估（治疗28天后）,小结（治疗28天后）,小结（治疗28天后）,出院前评定、家庭康复指导（治疗3月后）,评定结果： 1.身体功能评价： （1）认知功能：MMSE 30分，无认知障碍 （2）运动功能分离运动 Brunnstrom分期：IVIVV； Fugl-meyer：上肢30，下肢38 肌力：左上肢、左手各关键肌肌力3级，左下肢4级 肌张力：左屈指肌群1级 平衡功能：Berg 46分 步态分析：划圈步态，左下肢支撑相短，患髋外旋，骨盆后撤上提，踝背屈不充分 （3）感觉功能：深浅感觉均好转 2.活动和参与能力：MBI 80 3.肩关节脱位：1指半，无肩痛,出院前评定、康复指导,出院前评定、康复指导,随访,一年后随访：患者可洗衣、购物、开车，日常生活基本正常，更换工作岗位，成功回归社会。,三、卒中后偏瘫的康复进展,康复科学技术发展的特点,纵观当今康复科学技术，呈现出五大特点,智能化,精准化,信息化,虚拟化,标准化,精准康复,1、 脑卒中易发风险的评定,2、 脑卒中后恢复能力的评定,精准康复是必然趋势,精准康复,脑卒中易发风险的精准评定基因危险因子层面的评定 （脑卒中易感基因 NOTCH3 、HTRA1 、GAL 、mtDNA 、HBB 、APP 、 COL4A1 基因）,脑卒中易发风险的评估,FALCONE G J，MALIK R，DICHGANS M，et al. Current concepts and clinical applications of stroke genetics J. Lancet Neurol，2014，13（4）：405-418. GU L，ZHOU J Y，TAN J J，et al. TLR7 rs2897827 polymorphism affects tlr7 gene mrna expression and serum apolipoprotein allevel of ischemic stroke patients in a Chinese Han population J. J Mol Neurosci，2016，59（3）：397-403,精准康复,临床危险因子和生活危险因子层面的评定（主要包括高血压、 糖尿病、肥胖、高脂血症、动脉粥样硬化、房颤等生活危险因子则包括饮食习惯、吸烟、习惯性久坐及生活环境等）,脑卒中易发风险的评估,FEIGIN V L，KRISHNAMURTHI R，BHATTACHARJEE R，et al.New strategy to reduce the global burden of stroke J. Stroke，2015，46（6）：1740-1748. KE L，HO J，FENG J Z，et al. Prevalence，awareness，treatmentand control of hypertension in Macau：results from a cross-sectional epidemiological study in Macau，China J. Am J Hypertens，2015，28（2）：159-165. 脑卒中康复的精准评定。吴 毅。2016,精准康复,脑卒中后恢复能力的精准评估 （CT、MRI、DTI、 PET 成像、神经电生理评定）,fMRI、DTI在精准康复中的应用,MRI、DTI,DTI,fMRI,研究发现，在脑桥梗死后的 112周，锥体束会逐渐出现退行性变的过程中，患者的临床功能也随之下降。DTI也可以用来研究脑卒中不同康复治疗方法的疗效差异。DTI可以预测脑卒中患者的预后，并且可以为康复医师针对不同患者选择最佳康复治疗方法。,LINDENBERG R ， ZHU L L ， RUBER T ， et al. Predicting func-tional motor potential in chronic stroke patients using diffusiontensor imaging J . Hum Brain Mapp ， 2012 ， 33 （ 5 ）： 1040-1051. HEISS W D ， KIDWELL C S. Imaging for prediction of functionaloutcome and assessment of recovery in ischemic stroke J . Stroke ， 2014 ， 45 （ 4 ）： 1195-1201.,PET在精准康复中的应用,PET检测到脑区间同步的电活动信号可以用于临床上对脑卒中预后的判断。 研究表明：脑卒中急性期出现更高的半球间功能联接的患者，在 6 个月后会有更好的功能恢复。,PET脑代谢显像,PARK C H ， CHANG W H ， OHN S H ， et al. Longitudinal changes of resting-state functional connectivity during motor recovery af- ter stroke J . Stroke ， 2011 ， 42 （ 5 ）： 1357-1362.,脑卒中康复的精准评定 吴 毅 2016,神经电生理技术(electrophysiology method),MEPs、SEPs、BAEPs、瞬目反射等,神经电生理技术对脑卒中患者神经肌肉功能动态变化，为脑卒中预后判断、康复治疗方案制定和效果评价提供参考依据。,康复机器人（rehabilitation robot）,是可以穿戴或者佩戴在人身体上的设备的总称， 是一种辅助人的便携设备， 是可穿戴技术的实现方式。,可穿戴技术优势：1、外形小巧 2、数据可视化 3、 便携简易操作,可穿戴化设备（Wear equipment）,可穿戴设备,虚拟现实,虚拟现实技术是由计算机与多种传感器合成不同的虚拟场景， 使沉浸其中的用户产生视、听、触等感觉，并在三维视觉空间中获得人机交互体验， 力求给用户造成与现实世界真实环境一样的印象 。,1、V设定的虚拟环境能帮助病人提高解决问题和执行任务的能力; 2、V为病人提供特定任务的重复训练; 3、V设定安全可靠的治疗环境; 4、V可塑造模拟用户需求的真实情景活动。,一项VR技术对卒中后上肢运动功能恢复作用的荟萃分析，共包括了12项研究中的195例患者，其中有个随机对照研究和7个观察性研究，该12项研究中11项显示进行VR治疗的患者获益更为显著,定义,VR的优势,循证, ， ， （ ） ： ， 4， （ ）： ,虚拟现实技术（Virtual Reality ，VR）,增强现实(Augmented Reality,AR),1、可唤醒残余神经元参加活动； 2、恢复大脑功能或建立代偿区； 3、实现功能重塑，改善肢体技能；,张丽,瓮长水. 虚拟现实技术在老年康复医学中的应用研究进展J.中国康复理论与实践, 2012, 18(1): 44 Hondori HM, Khademi M, Dodakian L. A spatial augmented reality re-hab system for post-stroke hand rehabilitation J. Stud Health TechnolInform, 2013, 184: 279-285,脑机接口技术（brain- computer interface， BCI）,BCI技术在康复医学中有着巨大的应用前景为肢体障碍患者提供生活便利， 利用BCI系统可实现轮椅控制、计算机操作、开关控制等操作、帮助残疾人或失去运动能力的老年人进行主动康复训练等。,脑机接口,PASQUALOTTO E， FEDERICI S， BELARDINELLI M OToward functioning and usable brain- computer interfaces( BCIs) : a literature reviewJ Informa Healthcare，2012， 7( 2) :89- 103,TMS主要通过改变大脑局部皮质兴奋性，改变皮质代谢及脑血流来达到治疗目的。 对卒中后的肢体功能恢复起到促进作用。,TMS 是一种利用脉冲磁场作用于中枢神经系统、再通过感应电流调节神经细胞的动作电位、 从而影响神经电生理活动的磁刺激技术。,54例慢性期卒中偏瘫患者随机分为4组，进行20次治疗，证实重复经颅磁刺激刺激治疗安全可行， 促进偏瘫患者运动功能的恢复