抑郁症的诊断与治疗.ppt

抑郁症的规范化治疗,主要内容,概况 临床表现 诊断与鉴别诊断 早期识别 治疗,一、概况,什么是抑郁症 抑郁症有何危害 抑郁症的患病率 抑郁症的发病机制,抑郁症是一种常见的精神疾病，主要表现为情绪低落，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。兴趣减低，悲观，思维迟缓，缺乏主动性，自责自罪，饮食、睡眠差，担心自己患有各种疾病，感到全身多处不适，严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状，可出现自杀念头和行为。社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。 至少已持续2周。,什么是抑郁症,概念的关键9点,情绪低落最核心的症状 与其处境不相称难以理解 程度从轻到重闷闷不乐悲痛欲绝 可伴有各种躯体症状周身不适 可伴有精神病性症状幻觉、妄想 危害自杀念头和行为 社会功能学习、工作、生活受损 感到痛苦自己及家人 至少2周不能缓解,抑郁障碍造成的疾病负担已居中国所有疾病负担的第二位，居各类精神障碍的首位 已成为导致生活质量下降的常见原因 伴发抑郁症给躯体疾病患者带来更多的功能损害、更差的预后及更高的医疗费用,5,抑郁症有何危害,2002年世界卫生组织数据提示：全世界有1.21 亿人患有抑郁症 抑郁症患病：女性是男性的两倍，重性抑郁男5%-12%，女10%-25% 我国以13亿人口计算，估计有5200万人患抑郁症，重型抑郁障碍 4.3% (3.74.9%) 在综合性医院里，大约有2030的病人出现不同程度的抑郁症状,抑郁症的患病率, 生物学因素： 遗传因素: 基因，家族史 神经生化改变：5-HT、NE、DA 其他生理因素 心理社会学因素：急性刺激，长期压力 自然因素：不良环境导致心理压力,抑郁症的发病机制, 核心症状： 情绪低落（无望、无用、无助，简称“三无症状”） 兴趣减退 快感丧失 持续性疲劳感 心理症状群：焦虑、自责自罪，精神病性症状，认知症状，自杀观念和行为，精神运动性激越和迟滞，自知力 躯体症状群：精力降低，睡眠紊乱，食欲紊乱，性功能减退，晨重晚轻，非特异性躯体症状,二、抑郁症的临床表现,三、诊断与鉴别诊断,ICD-10诊断标准 在ICD-10中， 抑郁发作不包括发生于双相 情感障碍中的抑郁状态。因此，抑郁发作只 包括首次发作抑郁症或复发性抑郁症。 ICD-10规定的抑郁发作诊断标准包括，一 般标准、核心症状、附加症状以及严重程度 部分。,抑郁发作的一般标准 持续发作需持续至少两周。 在患者既往生活中，不存在足以符合轻躁狂或躁狂标准的轻躁狂或躁狂发作。 不是由于精神活性物质或器质性精神障碍所致。,抑郁发作的核心症状,抑郁心境，对个体来讲肯定异常，存在于一天中大多数时间里，且几乎每天如此，基本不受环境影响，持续至少两周。 对平日感兴趣的活动丧失兴趣或愉快感。 精力不足或过度疲劳。,抑郁发作的附加症状 主诉或有证据表明存在思维或注意力降低，例如犹豫不决或踌躇 自信心丧失和自卑 无理由的自责或过分和不适当的罪恶感 精神运动性改变，表现为激越或迟滞（主观感受或客观证据均可） 反复出现死或自杀想法，或任何一种自杀行为 任何类型的睡眠障碍。 食欲改变（增加或减少），伴有相应的体重变化,严重程度 根据抑郁发作的严重程度将其分为轻度、中度和 重度三种类型 轻度抑郁发作：具有核心症状至少2条，附加症状2条，共计至少4条。 中度抑郁发作：具有核心症状至少2条，附加症状3条，共计至少5条。 重度抑郁发作：具有全部3条核心症状，附加症状4条，共计至少7条。,抑郁症的躯体综合征 抑郁发作根据是否伴有“躯体综合征”将抑郁发作分为伴有和不伴躯体综合征两个亚型 症状包括： 对平日感兴趣的活动丧失兴趣或失去乐趣 对正常时能产生情感反应的事件或活动缺乏反应 比通常早醒2小时以上,4.早晨抑郁加重 5.具有明显的精神运动性迟滞或激越的客观证据(他人的观察或报告) 6.食欲明显丧失 7.体重减轻（比上月体重减少5%以上） 8.性欲明显丧失 要符合躯体综合征的条件，上述症状必须具 备4条此综合征是抑郁症的特征性症状,抑郁症的鉴别诊断,和精神分裂症的鉴别 和焦虑症的鉴别 和神经衰弱的鉴别 和老年痴呆的鉴别, 下述症状的存在应考虑抑郁症 内科医生接诊难以名状或是无法解释的躯体症状:如慢性疼痛（特别是头痛、腹痛、骨盆疼痛）、性功能障碍、耳鸣、睡眠障碍、或是激惹性结肠症状群等为主要临床表现的患者时，应高度警惕患者可能是抑郁症。 如有下列高危因素，更应注意： 过去有抑郁史及焦虑发作史；目前正处于产后时期；家族成员中有抑郁症患者；存在物质滥用（烟、酒、药物）；存在应激生活事件；存在躯体疾病；缺乏社会支持；老年人；经济状况差；女性。, 如果出现核心症状任何一条，如情绪抑 、丧失兴趣或愉快感、精力不足或过度疲劳之一 抑郁症的附加症状2条以上 抑郁症的躯体综合征3条以上 2周以上而不缓解,三、抑郁症的早期识别,四、抑郁症的规范治疗,治疗目标 主要方法 治疗的原则 治疗的策略 治疗的一线药物 治疗的要求及疗程,抑郁症的治疗目标,彻底消除临床症状，最大限度提高抑郁症的临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率 提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义的治愈，而不仅仅是症状的消失 努力预防复发,抑郁症的主要治疗方法,抗抑郁药治疗 电抽搐治疗ECT,mECT 另章讲 心理治疗CBT等另章讲,抗抑郁药 是当前治疗各种抑郁障碍的主要药物，能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张 和躯体症状，有效率约6080。,全面考虑病人症状特点、年龄、躯体状况、药物的副作用、有无其他疾病，设计个体化药物治疗方案 剂量逐步递增，尽可能采用最小有效量，使不良反应减至最少，让病人可以接受 小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，逐步增至足量（有效药物的上限），并保持足够长的疗程（大于46周）,抑郁症的治疗原则,如仍无效，可考虑换药，换用同类另一种药物或作用机制不同的另一类药 尽可能单一用药，但必须足量、足疗程治疗。联合用药一定要谨慎 治疗前向病人及其家属阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合，能按时按量服药,治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及时处理 在药物治疗基础上辅以心理治疗，可望取得更佳效果 在治疗抑郁症的同时，还需积极治疗同时存在的其他躯体疾病、心理疾病等 推荐选用新一代的抗抑郁药作为一线药 物,抑郁症为高复发性疾病，目前倡导全程治疗。抑郁的全程治疗分为：急性期治疗、恢复期(巩固期)治疗和维持期治疗三期。单次发作的抑郁症，5085会有第2次发作，因此常需维持治疗以防止复发。,抑郁症的治疗策略,急性期治疗： 一般需要持续服用24周才会开始起效。 急性期维持68周控制症状，尽量达到临 床痊愈。 如果患者用药治疗46周无效，可改用同 类其他药物或作用机制不同的药物可能有 效。,巩固期治疗： 大约68周的急性期治疗结束后，病人 的抑郁症状基本得到缓解 紧接着需要进行至少46个月的巩固期 治疗 巩固期药物剂量和急性期相同 在此期间患者病情不稳，复燃风险较大 原则上应继续使用急性期治疗有效的药 物，并剂量不变。,维持期治疗 ： 首次抑郁发作维持治疗为68个月 有2次以上的复发，特别是近5年有2次 发作者应长时间维持治疗 如果抑郁症伴有精神病性症状、病情严 重、自杀风险大、并有家族史的病人， 应考虑更长期维持治疗 维持的时间尚未有充分研究，一般至少 23年，多次复发者主张长期维持治疗,几个重要概念, 临床痊愈（完全缓解）： 指症状完全消失HAMD7。 复燃：急性治疗症状部分缓解（有效，HAMD 减分率50）或达到临床痊愈（症状完 全消失），因过早减药或停药后症状的再 现，故常需巩固治疗和维持治疗以免复燃 复发：指临床痊愈后一次新的抑郁发作，维 治疗可有效预防复发。, SSRIs抗抑郁药 SSRIs抗抑郁药是近年临床上应用最广泛的抗抑郁药，具有疗效好，不良反应小，耐受性好，服用方便等特点，为治疗抑郁症的一线药物 氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰 SNRIs抗抑郁药：文拉法辛、度洛西汀、米那普仑 NaSSA抗抑郁药：米氮平,抑郁症治疗的药物选用, 三环类抗抑郁药 叔胺类，如咪帕明、阿米替林、多塞平 仲胺类，如去甲丙米嗪、去甲替林 选择性NE再摄取抑制：瑞波西汀 SARIs抗抑郁药：曲唑酮、奈法唑酮 这里所说的一线药物，不是绝对的，应根据患者的个体特点选用药物，对有些患者可能NaSSA或 SNRIs类更合适,常用抗抑郁药物表,出处：2013 版.精神障碍诊治指导原则 包括药物名称、常用剂量、不良反应 在本指导原则中没有的 SSRI: SNRI: 艾司西酞普兰 度洛西汀 10-20mg/d 40-60mg/d 不良反应 不良反应, 首发抑郁后约半数以上会在未来5年以内出现复发，有过1次发作的患者复发可能性50%，有过2次抑郁发作的患者复发可能性为70%，有过3次抑郁发作的患者几乎100%会复发