8月护理业务学习压疮的分期及处置.ppt

压疮的分期及处置 安义县人民医院 ICU刘斯贤 2018年8月,压疮的定义,1747,Bedsore-French Decubitus Pressure sore 压疮 :是身体局部组织长期受压、血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而至皮肤及软组织的破损和坏死。其损伤程度由持续性皮肤表面红损、皮肤溃疡以至到更深层组织坏死，可能由局部而至多处不同程度的损伤。（NPUAP1989） 1998年EPUAP发布国际通用术语Pressure Ulcer（PU）,压疮的定义,2007NPUAP重新定义:由于压力、剪切力和/或摩擦力而导致皮肤、皮下组织和肌肉及骨骼的局限性损伤，常发生在骨隆突处。 2009NPUAP-EPUAP联合压疮定义 是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突处部位。这种损伤一般是由压力或者压力合并剪切力引起。,压疮好发部位,骨隆突处,4,36.9%,5.1%,30.3%,6.1%,6.9%,3%,缺乏脂肪 组织保护； 无肌肉包裹 或肌层较薄,8%,原因,压疮的危险因素,内源性因素,外源性因素,外源性 因素,摩擦力,压力,压疮的危险因素-外源性,剪切力,潮湿,外源性 因素,三种力,8,压 力,外界压力毛细血管压力(32mmHg)毛细血管闭合、 萎缩内皮细胞受损及血小板聚集，形成微血栓而 影响组织血供。 肌肉：500mmHg压力 4小时 坏死； 皮肤：800mmHg压力 8小时 坏死 或200mmHg压力 16小时坏死。 肌肉因其代谢活跃而最先受累，最先出现变性坏死。,9,与持续时间、压力强度有关 表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%； 承受69mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆损伤。 翻身间隔时间不得大于2小时 手术病人无保护情况下持续压力超过4小时将 不可避免压疮！,垂直压力造成皮肤损害的特点,压疮=压力时间,垂直压力造成皮肤损害的特点,2. 机体组织的压力耐受性：皮肤肌肉组织 压力造成的损害是由深至浅； 长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。 局部压红(暗红、紫或黑色)或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面,11,摩擦力是两个表面接触的物体相互运动时互相施加的一种物理力。 摩擦去除皮肤角质层。 摩擦可使局部皮肤温度增高，110%。 持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性。,摩擦力造成的皮肤损害,12,剪切力,剪切力是与组织表面平行的外力（Bennet,1985）。由于剪力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪力最常发生在患者取半卧位时。 床头抬高角度？限制床头抬高和坐位的时间。,13,皮肤浸渍、松软，易受剪切、摩擦力等所伤。 皮肤表面弱酸性遭破坏，削弱皮肤角质层屏 障保护作用。 必要的擦洗清除了大部分天然保护皮肤的润 滑剂。,潮湿造成的皮肤损害,14,压疮危险因素内源性,感觉 感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应。 肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部 组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降， 易致血栓形成造成组织坏死。 营养 血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍 当白蛋白值35g/L发生压疮率增加5倍 当白蛋白值25g/L时压疮的死亡率增加6倍,压疮危险因素内源性,3、伴发病及组织灌注状态 糖尿病(3倍)、血容量不足、贫血、心血管疾病、肾功 能衰竭、糖尿病、恶性肿瘤、神经系统疾病、昏迷、 瘫痪者等，低血压、踝肱指数和氧气的使用；或使用去 甲肾上腺素、皮质类固醇（特别是在伴有蛋白质缺乏， 妨碍毛细血管再生和胶原合成）,压疮危险因素内源性,4、年龄 老年人易发生压疮的原因： 皮肤较脆弱极易受伤 易处于营养不良的状态 对压力与疼痛的感觉较不敏感 常有不同的水肿情况，促进了皮肤破损 大于70岁老人术后发生压疮的危险性增加了2倍 5、体重,压疮危险因素内源性,6、体温 7、精神心理因素 神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代 谢产物聚集而诱发组织损伤。 8、吸烟者足跟压疮发生率是非吸烟者的4倍。 9、手术患者：手术时间超过4小时，有大量失血、失液， 体外循环或麻醉后有躁动的患者。,18,压疮发生危险因素评估表,Norton Scale：诺顿评估表（适用于老年） Braden Scale： Braden评估表（适用于普通病 房） 敏感性和特异性好 Waterlow Scale：Waterlow评估表（适用于手术 室和危重患者） Anderson Scale：安德森评估表 Jackson Scale： 杰克逊评估表 Cubbin Scale： 卡宾评估表,压疮危险因素和高危人群,压力、剪切力和摩擦力；潮湿；局部皮温升高；营养 不良；运动障碍；体位受限；手术时间；高龄；吸烟； 使用医疗器具；合并心脑血管疾病等。 脊髓损伤患者、老年人、ICU患者、手术患者、营养 不良患者、肥胖患者、严重认知功能障碍的患者等 。,20,现代护理的发展方向 防治结合,提高护理效率 、护理质量 着重效果、节省成本,21,Maklebust(1991), AHCPR(1994)： 对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。,预防压力的误区一,22,压力的预防,间歇充气床垫,靠垫,体位摆放 卧床时每2-3小时更换体位 使用翻身表，时间+体位以提醒翻身,康惠尔泡沫贴,康惠尔泡沫贴,23,摩擦力的预防,康惠尔透明贴,康惠尔溃疡贴,正确的翻身手法,翻身床,侧卧位时尽量选择300侧卧 300体位垫（R型垫）或枕头。 除非病情需要，应避免长时间抬高 床头超过300体位、半坐卧位和900侧卧位 。 病情需要，必须抬高床头超过300、半坐卧位时，应摇高床尾至一定高度，再抬高床头。 没有条件抬高床尾，可在臀下垫一支撑物，如软枕等。 充分抬高足跟。 俯卧位比仰卧位压疮发生率高3倍。,卧 位,新型敷料预防压疮,皮肤保护可以降低压疮发生率，在受压部位使用薄膜敷料、水胶体敷料、泡沫敷料可减少卧床者皮肤承受的剪切力。 关注医疗器械相关性压疮是预防的一部分。 关注手术的压疮高危人群 手术压疮: 术后2h到术后6d之内跟手术有关的压疮。,26,预防潮湿的误区,使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。,涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂无透气性，无呼吸功能，水分蒸发量正常皮肤的水分蒸发量皮肤浸渍。,27,国际NPUAP/EPUAP压疮分类系统,I类/期,不可分期,可疑深部组织损伤期,II类/期,III类/期,IV类/期,正常皮肤结构,2007年新增两期,28,t,期-指压不变白的红斑,伤口特点 局部皮肤完整，有指压不 变白的红斑，与周围组织 比可能有疼痛、硬结、松 软、热或凉等表现，肤色 较深者不易判断，可归为 高危人群 护理目标 保护，免受压 促进血运,29,期-部分皮层缺失,伤口特点 真皮层部分缺损，表现为 有光泽或干的浅表、开放 的溃疡，伤口床表现为粉 红色，没有腐肉或瘀肿 （瘀肿显示可疑深部软组 织损伤）或表现为一个完 整或破溃的水疱 注意与皮肤撕裂/皮炎鉴别 护理目标 促进上皮爬行 保护新生上皮组织,30,期全皮层缺失,伤口特点 全皮层缺失。可见皮下脂肪，但未暴 露骨骼、肌腱、肌肉,有腐肉，但未 掩盖组织损伤深度,可有潜行和窦道 深度因解剖部位而异。 鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此三期溃疡较为表浅，而肥胖的部位会非常深 护理目标 清除腐肉 减少死腔 促进肉芽生长 预防和控制感染,31,期-全层组织缺失,伤口特点 全皮组织缺失，并暴露骨骼、肌腱或 肌肉，某些伤口床会出现腐肉或焦痂， 经常伴有潜行和窦道，可能深及肌肉 或支撑组织，（如筋膜、肌腱或关节 囊），有时伴有骨髓炎。 特殊： 鼻梁、耳、枕部和踝部 护理目标 清除焦痂和腐肉 保护暴露的骨骼，肌腱或肌肉 减少死腔 控制感染,32,伤口特点 局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色 或有血疱，伴有疼痛、局部硬结、 热或凉等表现，可能会发展为被 一层薄的焦痂覆盖，即便接受最 好的治疗，也可能会快速发展成 为深层组织的破溃。 护理目标 1 保护 2 观察发展趋势,可疑深部组织损伤期-深度未知,33,不可分期-深度未知,伤口特点 全皮层缺失，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖，只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期 足跟处稳定的焦痂是“天然(生物)屏障”,不应将其清除。 护理目标 清除焦痂和腐肉,34,国际伤口愈合新理论,“伤口湿润愈合”理论 即湿性创面环境能够加快上皮细胞增生 和移行的速度，促进创面愈合 新型湿性敷料应运而生,35,湿润伤口理论加快表皮细胞迁移速度,左,右,36,36,04 October 2019,湿性愈合的优点,保持湿润，有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解 保持、促进多种生物活性因子的释放 有利于细胞增殖分化和移行，加速肉芽组织的形成 不增加伤口感染的危险 减轻疼痛 敷料不与新生肉芽组织粘连，避免更换敷料时的再次机械性损伤,37,压疮的治疗原则减压,创面局部处理 敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况） 伤口负压治疗 全身支持治疗 潜在性疾病的治疗 营养的补充 抗感染措施 外科手术治疗 手术清创 手术植皮或者皮瓣,期压疮处理,禁止按摩，增加翻身次数，减少摩擦、潮湿和排泄物的刺激 水胶体敷料-促进血运 泡沫敷料（适用于消瘦患者和难以控制减压者） -减压保护 透明薄膜（不受压部位）-保护，减少摩擦 更换时间：7-10天,期压疮处理,处理方案：保护皮肤，避免感染：除加强上述措施外，有水泡时： 未破小水疱:5mm 1、第12天或水肿时： 消毒水疱低位剪开一小缺口涂碘伏 方纱/棉垫 更换时间：qd或qod 2、23天后： 消毒贴水胶体或泡沫敷料 更换时间：57天,期和压疮处理,1，彻底清创，去除坏死组织 2、保持引流通畅，减低感染机会 3、使用水胶体促进肉芽组织生长，促进创面愈合，或为植皮或皮瓣移植手术做好创面床准备。,可疑深部组织损伤期,解除局部压力与剪切力 水胶体或泡沫敷料； 减少摩擦力 透明薄膜，静观其变 严禁强烈和快速的清创，密切观察局部皮肤的变化 血泡:清除疱皮和血凝块 用泡沫贴或水胶体 薄痂：使用水胶体进行自溶清创 出现较多坏死组织，按、期压疮处理,04 October 2019,Coloplast Academy-Wound Management,42,伤口评估 全身性/ 局部性,确定 伤口需求,选择 合适产品,辅助治疗 原发病处理,跟踪与 继续教育,1,2,3,4,5,伤口床的TIME原则,Tissue nonviabal 坏死组织 Infenction or inflammation 感染或炎症 Moisture imblance 湿性平衡 Edge of wound 创面边缘,自溶性清创,伤口过于干燥或有难以清除的坏死 方法一：水凝胶+拧干的盐水纱布+透明 薄膜 方法二：水凝胶+水胶体敷料 方法三：水凝胶+泡沫敷料 方法四：水胶体敷料,伤口腐烂组织的清创,目标：尽快清除腐烂组织 选用敷料：藻酸盐类、亲水性纤维、美盐、银敷料等 方法： 碘伏、NS清洗搔刮/剪除软化的坏死组织伤口腐烂组织 的清创NS清洗方纱抹干藻酸盐（亲水纤维、银敷料） 泡沫类敷料或纱布（或者美盐加纱布） 更换时间：视渗液多少决定,I 压疮感染的处理,对压疮感染的评估应着重关注、期压疮的伤口感染。 识别感染伤口：红肿热痛及蜂窝组织炎；愈合延迟、脓性渗出、肉芽组织脆弱、伤口异常疼痛、臭味或异味等。 有感染迹象须控制感染，不用密闭敷料。 出现明显感染征象或骨及肌腱外露、骨质粗糙或破坏时，行细菌培养+药敏。取活性组织定量培养是金标准。结果：105CFU/g或溶血性链球菌伤口感染。,M 伤口湿度平衡,保持伤口持续的温湿度-利于创面愈合 伤口湿性愈合=适度湿润的环境+密闭的环境 不良渗出的管理 1、没有渗出伤口太干：上皮组织再生受阻/ 上皮受损 2、渗液太多伤口太湿：皮肤浸渍，