脑血管疾病的识别与预防.ppt

脑血管疾病的识别与预防,郑州大学第一附属医院神经内3科 宋 波,个人简历 郑州大学第一附属医院神经内三科副主任 副教授，副主任医师，硕士研究生导师，博士/博士后 中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会青年委员 中国卫计委脑卒中筛查项目专家委员会青年委员 中华医学会临床流行病学分会方法学组委员 国家神经系统疾病临床研究中心工作委员会委员 河南省卒中预防与控制委员会常委兼秘书长 河南省免疫学会神经免疫分会常委,改变历史的脑血管病,4,Dr. Lee Jong Wook, 61, World Public Health Leader,Dr. Lee suddenly fell ill on Saturday at a luncheon sponsored by the Chinese delegation, an official who was present said. He suffered a stroke and doctors performed emergency surgery to remove a blood clot in his brain, the organization said.,流行现状 卒中常见的临床表现 卒中的分类 缺血性卒中的超早期治疗 脑血管病的预防,中国脑血管病的发病率,全球范围内，中国脑血管病发病率是全世界最高的国家之一，与俄罗斯和蒙古是全世界第一方阵。,S Claiborne Johnston, Lancet Neurol 2009; 8: 34554.,流行病学现状,中国脑血管病死亡率,中国卒中死亡率低于蒙古与俄罗斯，从第一方阵退到第二方阵，因此，相对来说中国的死亡率并不是非常严重，而发病是非常严重的问题。,S Claiborne Johnston, Lancet Neurol 2009; 8: 34554.,中国卒中死亡-发病比,中国的卒中死亡-发病比是全球最低的国家之一，也就意味着现在中国在院死亡不是很大的问题，这个原因不是我们医疗术平高，是因为中国卒中患者平均发病年龄较西方国家低近10岁。,脑血管病引起的致残和死亡,从致残的程度来讲，中国处于全世界残疾影响程度的中等水平，我们的残疾跟北美是一样的。,Circulation.2011;124(3):314-23.,脑血管病已成为我国国民第一位的死亡原因； 我国的脑卒中发生率正以每年近8.7%的速率上升 2010年缺血性脑卒中的直接住院费用就达200亿元 脑卒中高危人群数量庞大，高血压病患者2亿，血脂异常患者2亿，糖尿病患者0.97亿，肥胖患者1.2亿,脑卒中疾病负担沉重，流行趋势严峻,我国脑血管病已居死因首位,Zhu Chen, The Third National Survey on the cause of death. Ministry of Health, Peoples Republic of China. Peking Union Medical University Press 2008.,脑血管病,恶性肿瘤,呼吸系统疾病,心血管病,损伤和中毒,单位:万,我国脑卒中对人群生活质量影响远大于冠心病,Circulation.2011;124:314-323,脑卒中导致的伤残调整生命年(DALYs)损失 冠心病导致的DALYs损失,中国脑卒中：冠心病导致的DALYs损失 1072/10万：416/10万,2019/10/5,17,经济负担重,18,高经济负担 我国每年县级以上医院用于治疗脑血管病直接住院医疗费用在100亿元人民币以上， 加之间接经济负担，每年花费超过400亿元人民币。,卒中的常见临床表现,卒中的早期识别,站立不稳？ 言语不利？ 偏侧肢体无力麻木？ 全部或部分视力丧失？ 严重头痛？,院前脑卒中的识别,卒中！,脑卒中的分类,脑卒中的分类,缺血性卒中的急性期处理,脑卒中是急诊！ -时间就是大脑！,1, 900, 000神经元 140，000，000，000突触 7.5 miles有髓纤维,时间就是大脑,脑缺血后每分钟将损失,卒中是可以预防的！,33,可控 高血压 心房纤维性颤动 心脏疾病 糖尿病 血脂异常 代谢综合征 呼吸睡眠暂停 生活方式 吸烟 大量饮酒 缺乏体育运动，肥胖 高同型半胱氨酸血症 高凝状态,脑卒中的相关危险因素,不可控 1、年龄50岁 2、性别 3、直系亲属中有过卒中或心脏病史 （父亲、母亲、兄弟姐妹）,脑卒中 可防可控,脑卒中的危险因素,不可干预，没办法 。唉!,ODonnell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23.,卒中最重要的危险因素,INTERSTROKE研究,国内外几乎所有研究均证实，高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。 脑卒中发病率、死亡率的上升与血压升高独立相关。 单纯收缩期高血压（收缩压 160mmHg，舒张压90mmHg）是脑卒中的重要危险因素。 研究显示：收缩压每升高 10mmHg，脑卒中发病的相对危险增加49%，舒张压每增加10mmHg，脑卒中发病的相对危险增加 46%。,高血压,亚太队列研究（APCSC）显示，血压水平与亚洲人群的卒中、冠心病事件密切相关，收缩压每升高10mmHg，亚洲人群卒中与致死性心肌梗死风险分别增加53%与31%。,中国居民营养与健康现状.中国心血管病研究杂志.2004;2:919-922,我国高血压患者的增长速度,9000万,3000万,6000万,1.8亿,降压的益处,抗高血压药物治疗可有效预防卒中。一项包括31项随机试验的汇总分析显示，与未采用药物治疗相比，降压治疗能使卒中风险降低32(95CI 25-39，P0.0001) 。 降压治疗对卒中预防有明确的益处，但目前尚无确切证据表明某一类抗高血压药在卒中预防方面优于其他药物。,PloS one. 2013;8:e57854.,注：（1）SBP为收缩压，DBP为舒张压；（2）危险因素：年龄55岁，吸烟，血脂异常，早发心血管病家族史，肥胖和缺乏体力活动；（3）靶器官损害：左室肥厚，颈动脉内膜增厚或斑块，和肾功能受损；（4）临床疾患：脑血管病、心脏病、肾脏病、周围血管病、视网膜病变和糖尿病。,根据心血管总体危险量化估计预后危险度分层表,根据危险分层制订治疗方案的原则,糖尿病是卒中初次发作的独立危险因素，使心脑血管疾病(包括心肌梗塞与卒中)风险增加2.5倍,而且9.1%的卒中复发与糖尿病有相关性。 与无糖尿病的卒中患者相比，有糖尿病的缺血性卒中患者发病年龄更低，较非糖尿病人群缺血性卒中的发病提早1020 年。,1.Stroke.1991;22:155-161 2.Stroke.2003;34:1457-1463 3.Diabetes care. 2005;28:355-359,二、糖尿病,经过规范的治疗，糖尿病患者的卒中风险是可以降低的。 在Steno-2研究发现，与单纯降糖治疗组相比，综合治疗组的2型糖尿病患者心血管事件风险降低60，死亡风险降低57。,The New England journal of medicine. 2008;358:580-591,血糖控制目标值： 1）空腹血糖：3.97.2 mmol/L； 2）非空腹血糖10.0 mmol/L； 3）HbA1c（%）7.0。,20%的缺血性卒中是由心源性栓子造成，约40%的不明原因性卒中可能是心源性卒中，同时如果患者有易栓倾向，通常可归因于心源性卒中。 房颤以及亚临床房颤患者的卒中发生率明显高于非房颤患者，以缺血性卒中为主。 口服抗凝药物治疗能显著降低房颤患者发生卒中的风险。,1.Circulation. 2006;113:e409-449 2.Lancet. 2007;370:493-503 3.NEJM. 2009;361:1139-1151,三、心脏病, 心房纤颤者发生脑卒中危险增加5 倍 冠心病发生卒中的相对危险性为 2.2 高血压性心脏病的相对危险性为 2.2 先天性心脏病的相对危险性为 1.7 风湿性心脏病容易直接导致脑栓塞,房 颤,在50-59岁和80-89岁的人群中，AF发生率从1.5%显著升至23.5%。 在中国， 房颤患病率男 1.4% ，女 0.7 % ，总共约800万人 中国卒中人群中有9.2-10.8%合并房颤 房颤是卒中复发的独立危险因素 房颤是卒中死亡的独立危险因素,Stroke. 1991; 22:983988. Stroke. 2012;43:27882790 N Engl J Med. 2012; 366: 120129. Stroke. 2013;44:1232-1237 Stroke. 2010;41:1877-1883,房颤导致卒中显著增加致残率,Lin et al. stroke 1996,卒中后（月）,卒中后严重残疾发生率（%）,房颤使卒中的死亡率增加1倍,房颤与非房颤患者的卒中后逐年死亡率,1. Marini et al. stroke 2005,意大利的基于人群的研究1,年死亡率（%）,卒中后（年）,房颤显著增加卒中复发的危险,卒中事件后的第1年内, AF患者的卒中复发率为6.9% ，而非房颤者为4.7% 两组间卒中累积复发率在初次卒中事件2个月后即出现区别，且逐渐拉大,-AF与非房颤患者卒中复发率比较,1. Marini et al. stroke 2005; 2. Penado et al. Am J Med 2003,意大利的基于人群的研究1,aAF患者未接受抗凝治疗,房颤患者的卒中风险分级,依据CHADS2评分选择药物 阿司匹林、华法林、新型口服抗凝药 华法林的治疗目标：INR 2-3 口服抗凝药物是房颤卒中预防最有效的手段，服用华法林使卒中的相对危险下降62 由于VKA局限性使得中国房颤抗凝严重不足，华法林使用率10,我国人群（包括儿童、青少年）血脂水平呈持续上升趋势，估计目前血脂异常者至少2亿 。 血脂异常是我国心脑血管病发病的重要危险因素，人群归因危险度为11.4%；同时血清总胆固醇水平增高也增加缺血性脑卒中发病危险。 应用他汀类降脂药物可明显降低脑卒中的发病率和死亡率，约可使缺血性卒中发生的危险减少1931%,中国成人血脂异常防治指南2007,中国心血管病报告2012,四、血脂异常,LDL-C沉积是斑块进展，继而导致事件的 重要病因,内皮功能失调,卒中 TIA 心肌梗死I 心绞痛 高血压 肾衰 周围动脉病,Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S.,五、代谢综合征,代谢综合征满足以下至少三项即可诊断： （1）腹部肥胖:腰围男性90cm，女性85cm； （2）血TG1.70mmol/L（l50mg/dl）； （3）血HDL-Cl.04mmol/L（40mg/dl）； （4）血压130/85mmHg； （5）空腹血糖6.lmmol/L（ll0mg/dl）或糖负荷后2h血糖7.8mmol/L（140mg/dl）或有糖尿病史。,最近一些研究发现，代谢综合征与卒中患病风险增高相关。 在北曼哈顿研究的3298名受试者中，代谢综合征与卒中发生有显著的相关性(OR 1.5，95CI:1.12.2)。 最新的87项前瞻性观察性研究的Meta分析显示代谢综合征显著增加卒中的发病风险（RR: 2.27; 95% CI: 1.80 - 2.85）。,Stroke. 2008;39:30-35 JACC. 2010;56:1113-1132,六、无症状性颈动脉狭窄,无症状性颈动脉狭窄与缺血性卒中的发病风险呈正相关：颈动脉狭窄程度在50%-99%的无症状患者，每年卒中风险为1%-3.4%，且药物治疗可使无症状性颈动脉狭窄患者的卒中年发生率降低至1%。 目前仍不能确定无症状性颈动脉狭窄患者的手术必要性和最佳手术时机。关于CEA和CAS的长期疗效仍需要更多的研究进一步证实。,1.Stroke. 2009;40:e573-583 2.Stroke. 2010;41:e11-17 3.Stroke. 2010;41:975-979,高同型半胱氨酸能增加缺血性脑卒中的风险。荟萃分析发现：同型半胱氨酸每增加5 mol/L，卒中风险增加59；每减少3mol/L，卒中风险降低24。 服用维生素B6、维生素B12和叶酸降低同型半胱氨酸水平的同时，能降低缺血性脑卒中的风险及心脑血管终点事件 。,BMJ. 2002;325:1202 Neurology. 2013;81:1298-1307,七、高同型半胱氨酸血症,普通人群(非妊娠、非哺乳期)应通过食用蔬菜、水果、豆类、肉类、鱼类和加工过的强化谷类满足每日推荐摄入量叶酸(400gd)，维生素B6(1.7mgd)，维生素B12(2.4gd)，可能有助于降低卒中的发病风险。 已诊断为高同型半胱氨酸血症的患者，可以给予叶酸和B族维生素治疗，预防缺血性卒中。,建议,2010中国卒中一级预防指南,八、生活方式吸烟,吸烟增加卒中发病风险： 男性卒中发病风险：OR 1.19-1.37倍； 女性卒中发病风险：OR 1.13-1.37倍； 吸烟是蛛网膜下腔出血的肯定危险因素，OR为2.53.5 被动吸烟同样有害（RR1.82）,Stroke. 2008;39:1688-1693,吸烟增加缺血性卒中风险呈剂量依赖性，即卒中风险随着吸烟数量的增加而增加，重度吸烟患者卒中风险是轻度吸烟者的2倍。 戒烟有益于卒中预防：戒烟后5年内卒中的风险降至非吸烟者水平，但重度吸烟者不可能完全降到基线风险水平。,2011AHA/ASA卒中一级预防指南,推荐非吸烟者远离吸烟环境和吸烟者戒烟。 避免被动吸烟。 多种方式包括心理辅导、尼古丁替代和口服戒烟药都是有效的戒烟手段，在每次患者就诊时都应记录烟草的使用状态。 继续加强宣传教育，提高公众对主动与被动吸烟危险性的认识。促进各地政府部门尽快制定公共场所禁止吸烟法规；在办公室、会议室、飞机、火车等公共场所设立禁烟区和特定吸烟区，以减少被动吸烟的危害。,2011AHA/ASA卒中一级预防指南,建议,虽然饮酒与卒中风险相关，但其作用效果不是线性相关的。对于缺血性卒中，风险曲线是J形的，即低中度量饮酒有保护作用，而饮酒量增加则可增加卒中风险。 饮酒越多（如每天5标准杯），脑卒中风险更高。饮酒引起的出血性脑卒中风险高于缺血性脑卒中。 备注：适量饮酒是指每周1-6标准杯。 美国FDA定义，一标准杯是指12克乙醇，相当于12盎司普通啤酒、5盎司12度酒以及1.2盎司蒸馏烈酒中所含乙醇量。,Stroke. 2006;37:13-19 NEJM. 1999;341:1557-1564,生活方式饮酒,大量饮酒者减少饮酒或戒酒。 饮酒者应适度，不要酗酒；男性每日饮酒的酒精含量不应超过25g，女性减半。 不饮酒者不提倡用少量饮酒的方法预防心脑血管疾病。,2011AHA/ASA卒中一级预防指南,建议,提倡使用高钾、高镁、高钙、高膳食纤维、不饱和脂肪酸丰富、饱和脂肪酸节制的饮食，对降低血压和低密度脂蛋白有明确效果，亦可达到控制肥胖、降低高血脂、糖尿病的发生风险，从而降低卒中发病风险。,Journal of the American College of Cardiology. 2013,生活方式不当饮食,强调多摄入蔬菜、水果、全麦食品、低脂肪奶制品，家禽，鱼，豆类，非热带植物油和坚果；少吃糖果、含糖饮料和红肉。这样可以降低血压和LDL-C。在保证每餐5%-6%的热量来自饱和脂肪酸的基础上，尽量降低源自饱和脂肪酸和反式脂肪酸的热量百分比。,2013 美国AHA/ACC生活方式管理指南,建议,2. 建议低钠饮食，有益于降低血压，可结合美国DASH饮食模式。推荐钠摄入量2400mg/d；进一步降低为1500mg/d是理想的，因为它可以更大幅度地降低血压； 降低为1000mg/d更利于降低血压，即使没达到钠的每日钠摄入量。 3. 每日摄入新鲜蔬菜400-500g、水果100g、肉类50-100g、鱼虾类50g；蛋类每周3-4个；奶类每日250g；食油每日20-25g。,2013 美国AHA/ACC生活方式管理指南,缺乏锻炼与多项健康不良事件相关，缺乏锻炼可增加总死亡率、心血管疾病的发病率与死亡率，以及卒中的风险。 流行病学研究提示：经常进行体力活动者发生卒中或死亡的风险较平时不运动者降低25%-30%。 各种类型的体力活动均有益，如闲暇时的休闲活动，职业运动以及散步等。体力活动与卒中之间的相关关系不受年龄和性别的影响。,JAMA. 2000;283:2961-2967 Stroke. 2003;34:2475-2481,生活方式缺乏锻炼,应进行适当体力活动来降低卒中的危险性。中老年人和高血压患者进行体力活动之前，应考虑进行心脏应激检查，全方位考虑患者的运动限度，个体化制订运动方案。 建议成年人从事有氧运动活动以降低血压、LDL-C和非HDL-C ，每周34次，每次持续约40分钟，可涉及中度至强度的体力活动。,2013 美国AHA/ACC生活方式管理指南,建议,肥胖与卒中之间的关系，在一级预防中较为统一：BMI增高、腹型肥胖是卒中的独立危险因素。 肥胖对卒中风险的影响与其增加高血压、高血脂、糖尿病等卒中危险因素的发生有关。 肥胖对缺血性卒中和出