常见内科急症应急处理.ppt

一、重症哮喘,临床表现 1、患者不能平卧，烦躁不安，大汗淋漓，讲话不连贯。 2、呼吸30次/分，运动幅度下降，三凹征，奇脉。 3、血气分析PaO245mmhg,pH值下降。 4、X线表现肺充气过度、气胸或纵膈气肿。 5、哮鸣音从明显到消失。,一、重症哮喘,救治原则 迅速解除喘息、疏通气道，并立即给氧，改善呼吸困难，纠正酸碱失衡。,一、重症哮喘,急救预案 1、体位与环境 取坐位并予以背部支持，保持病室安静及通风良好，注意解除病人的焦虑及紧张。 2、保持呼吸道通畅并纠正缺氧：吸痰、吸氧，必要时人工或机械辅助呼吸。 3、平喘扩支，改善通气功能，减轻呼吸困难。 4、激素应用。 5、纠正脱水及酸碱平衡。 6、抗感染 宜大剂量和联合应用，根据药敏实验选用抗生素。,二、急性呼吸窘迫综合征,临床表现 1、进行性呼吸困难，发绀并烦躁焦虑出汗。 2、进行性低氧血症。 3、双肺少量湿罗音。 4、X线大量片状浸润影。,二、急性呼吸窘迫综合征,急救预案 1、取平卧位或斜坡卧位（依病情及病人意愿），保持安静，解除焦虑、恐惧 2、纠正低氧血症，采取以下措施： （1）立即给氧并清除呼吸道分泌物，保持呼吸道的湿化加温。 （2）必须时应立即行气管插管或气管切开机械通气。 （3）立即给予呼吸末正压通气，给高浓度氧，使PaO260mmHg，血氧饱和度达90%以上。 （4）选用定量呼吸器，潮气量10-15ml/kg，通气量20L/min。 3、立即开辟静脉通道并保持足够的有效循环血量，及时抽送血生化和血气分析。 4、清除肺水肿及防止肺泡群不张，改善微循环。 5、积极病因治疗 6、肾上腺皮质激素应用应尽早，大剂量、短疗程使用。,二、急性呼吸窘迫综合征,7、如需补液，补液应遵循两大原则： （1）务必保持液体的负平衡（5001000ml），可酌情使用白蛋白加利尿剂。 （2）合理输入晶体和胶体溶液，早期易输晶体为主，防止肺水肿。 8、警惕有无脏器功能衰竭及呼吸心跳骤停，做好必要的抢救准备。 【其他处理】 1、 严密观察病情，尤其注意监测呼吸窘迫、发绀、低氧血症及酸碱失衡状况，并及时予以对症抢救。 2、 注意人工气道通畅及湿化，及时清除分泌物，保证供养效果。 3、 依病情及时调整呼吸机工作参数，保证治疗效果。 4、 做好病人及家属的解释安慰，取得配合并注意给病人保暖。 5、 积极备好抢救用品以利及时抢救。,三、急性呼吸道梗阻,【临床表现】 1、 吸气性呼吸困难。 2、 吸气时相哮鸣音，或呼吸音减低。 3、 紫绀，四肢发凉。 4、 X线可见肺不张，异物影，或片状影。,三、急性呼吸道梗阻,【急救预案】 1、取侧卧或俯卧位，使舌头前移，使堵塞物借助重力作用引出，保持病室空气清新。 2、立即清除口、鼻、咽部分泌物及呕吐物，去掉义齿，必要时可用手抠，吸引器抽吸，紧急时可口对口人工吸痰。 3、抬高下颌角并向前托起，使舌头向前让出气道，用纱布包裹或用舌钳将舌牵出。 4、如系鼻咽部或鼻腔出血不止，可取后鼻腔纱布团填塞法控制。 5、异物排除后应立即给氧，4-6L/min. 6、如气道梗阻严重并伴有颌面及喉部广泛创伤或异物坠入咽部致出现濒死状态，应立即行环甲膜穿刺并同时准备气管切开。 7、自主呼吸末恢复者，应行气管内插管，或行床边支气管镜检查并利用其取出异物，促使不张肺叶重张，改善通气。 8、及时抽取痰液和分泌物。 9、利尿，可选用下列药物： （1） 呋塞米20-40mg加入液体静滴。 （2） 20%甘露醇注射液250ml或40%葡萄糖注射液100ml快速静滴。 10、 应用地塞米松5-10mg加入静滴，同时给予足量抗生素。,三、急性呼吸道梗阻,【其他处理】 1、 密切观察生命体征、缺氧及意识状态，保证供养及时足量。 2、 如病人窒息致心跳停止，应立即进行抢救并行心、肺、脑复苏。 3、 尽早解除呼吸道梗阻是抢救成功的关键。 4、 保持病人镇静，烦躁者注意适当约束防止坠床。,四、重症肺源性心脏病,【临床表现】 1、 呼吸困难和紫绀。 2、 精神和神经症状：神经错乱、狂躁、昏迷、抽搐等。 3、 血液或循环系统症状：心率快、心搏出量增加，血压高、心律失常、循环衰竭。 4、 呕血、便血、少尿、无尿。 5、 其他：头疼、多汗、肌肉抽动、结膜充血水肿。 6、 血气：PaO250mmHg.,四、重症肺源性心脏病,【急救预案】 1、 体位及环境 半坐卧位，保持安静及病室温度，保持通风良好。 2、 立即开辟静脉通道，以利于抢救用药。 3、 积极控制感染 选敏感抗生素并联合用药。 4、 改善呼吸功能和缺氧。 5、 控制心衰 6、 纠正酸碱失衡及电解质紊乱 7、 糖皮质激素应用 氢化可的松100-200mg或地塞米松5-10mg加入液体静滴。,四、重症肺源性心脏病,【其他处理】 1、 注意防治并发症，如应激性上消化道出血、脑水肿、休克及ARDS的发生需及时抢救处理。 2、 密切观察病情，尤其是神志、精神、缺氧、心率（律）及尿量改变，并予以对症处理。 3、 积极病因治疗。 4、 必要时辅助免疫疗法并补给营养和能量。,五、急性呼吸衰竭,临床表现 1、呼吸困难和紫绀 2、精神和神经症状：精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等。 3、血液或循环系统症状：心率快、心搏出量增加，血压高、心律失常、循环衰竭。 4、呕血、便血、少尿、无尿。 5、其他：头疼、多汗、肌肉抽动、结膜充血水肿。 6、血气：PaO250mmHg.,五、急性呼吸衰竭,【急救预案】 1、 疏通气道 （1解痉（2）吸痰或辅助排痰，保持呼吸道通畅。（3）抗感染选用敏感抗生素，易足量、及早使用。 2、 改善通气 （1）氧疗：鼻导管给氧2-4L/min，注意气道湿化。（2）呼吸兴奋剂应用（3）机械通气 3、 并发症处理 （1）脑水肿（2）水、电解质及酸碱失衡（3）心力衰竭 4、 糖皮质激素应用 5、 积极病因治疗，防止发生ARDS。 6、 半卧位休息，保持室内空气新鲜，温暖，预防交叉感染；消除焦虑及躁动；密切观察生命体征及注意呼吸节律、频率、发绀、意识状态及瞳孔等变化，观察机械通气的运转及各项参数变化。 7、 保持静脉通路畅通，及时抽送血气及各种检验；注意重要的脏器功能保护，并给予必要营养支持。,六、急性肺栓塞,临床表现 1、 症状：呼吸困难、胸痛、晕厥、烦躁不安、惊恐、咯血、咳嗽、心悸等。 2、 体征：呼吸急促、心动过速、血压下降、发热、颈静脉怒张、肺部罗音、胸腔积液P2A2. 3、 深静脉血栓的体征。 4、 动脉血气分析：PaO2降低，PCaO2降低、肺泡动脉氧分压差增大。 5、 心电图：窦性心动过速，T波倒置和ST段下降。 6、 胸部X线：心脏增大、肺浸润影和血管影，胸腔积液。 7、 D-二聚体：低于500ug/ml有排除意义。 8、 螺旋CT和电子束CT：作回顾性重建和血管造影，可先是肺动脉的栓子。 9、 深静脉的检查：深静脉的血栓对诊断PE有很大的帮助。,六、急性肺栓塞,急救预案】 1、 病人平卧、保持安静，尽量减轻病人的疼痛、焦虑和恐惧。 2、 快速给氧，流量4-6L/min，并注意保持气道通畅。 3、 迅速止痛，只给予吗啡5-10mg或哌替啶50-100mg/min已控制剧烈胸痛，必要时重复使用。 4、 解除肺血管及冠脉反射性递增痉挛，阿托品0.5-1mg肌注，必要时重复给予。 5、 迅速开辟静脉通道及时抽送检验标本。 6、 溶栓抗凝治疗。 7、 积极抗休克治疗。 8、 防止心衰，必要时应用强心剂和利尿剂。 9、 9、必要时行肺动脉内膜血栓切除术和下腔静脉阻断术。 10、 深静脉血栓形成（DVT）的治疗：DVT和PE治疗相同。,七、大咯血,应急预案 1、 紧急抢救措施: （1）严格卧床休息、头低脚高45、拍背、迅速排出积血、头部下垂、尽快清理口、咽、鼻内积血，取出假牙。患侧卧位，胸部放置冰袋。 （2）气管插管：将有侧孔的粗鼻导管插入气管内抽吸血液，缓解窒息。 （3）经支气管镜吸引，止血。 （4）心肺复苏、抗休克治疗。 2、 止血药物的应用。 （1）脑垂体后叶素 （2）6-氨基乙酸 （3）维生素K类、安络血、维生素C、止血环酸、止血敏等。 3、 紧急外科手术治疗。 4、 支气管动脉栓塞。 5、 氧疗、输血。 6、 窒息的观察及处理,七、大咯血,【其他处理】 1、及时清除呼吸道分泌物，保持室内温暖、安静、空气新鲜。 2、严格观察生命体征，做好病人及家属的心理疏导，解除恐惧，保持安静并配合治疗。 3、抢救争分夺秒，动作敏捷轻柔。处置准确有效。 4、及时备好抢救器械及各种急救药物，做好抢救记录。,八、呼吸心脏骤停,【临床表现】 1、 意识突然丧失，或处昏迷状态。 2、 大动脉搏动消失。 3、 呼吸停止或抽搐样呼吸。 4、 心电图表现为心室纤颤、室速心脏停搏或电-机械分离。 5、 瞳孔固定及发绀（非关键体征）。,八、呼吸心脏骤停,【急救预案】 按B、A、C部程迅速进行心肺复苏。 建立循环： （1）拳击复律：术者握拳距胸壁2030cm用力叩击胸骨中下1/3部，23次。 （2）胸部心脏按压：体位：平卧位头后仰，硬板床。 A、 按压：术者站右侧，术者一手掌根部放在按压区，与病人胸骨长轴方向平行，令一手掌重叠在前一手背上，并保持平行，依靠肩和背部力量，使胸骨压低35cm。 B、部位：剑突上二横指处。 C、频率：100次/分。按压应平稳、均匀、有规律。 （3）除颤和复律：符合指征者可行200300J能量进行直流电复律。在进行上述抢救的同时，迅速报告医生及建立静脉通道，以便输液和给药。 【心肺复苏有效的指征】 能叩及大动脉搏动，上肢收缩压大于60mmHg，面色、口唇和皮肤颜色转为红润，瞳孔缩小，自主呼吸恢复。,九、上消化道出血,（一）诊断要点 1、呕血与黑便是上消化道出血的主要特征。 2、有胃病史 3、排除咽、胆道、食道出血,九、上消化道出血,（二）抢救措施 1、 立即判断出血程度 轻度：一般情况号，部需要输液即能维持血压，出血量500ml左右。 中度：现有或曾有休克和虚脱的表现，经过输血，输液能为维持脉搏和血压。出血大约10002000ml、心率100次/分，收缩压100mmHg，尿少。 重度：有休克表现，经输血4001000ml仍不能维持血压，出血量2000ml，心率120次/分，收缩压50mmHg，嗜睡，呼吸困难。 2、 处理 （1），镇静：安定10mg （2）对症处理：食管静脉曲张：立即插三腔管止血；胃出血：插管用正肾素（24mg），冷盐水200ml，洗胃。 （3）若出血不止：血压90mmHg，血红蛋白6克，心率100次/分，有休克表现。输血400800ml，低分子右旋糖酐或706代血浆5001000ml，静点；止血药。,十、心绞痛,（一）诊断要点 1、痛 有阵发性心前区绞痛特别是胸骨后阵发性痛，绞痛，每次持续数秒至数分钟有时几分钟，常向右臂及左前臂，甚至颈部、喉部放散，其性质可表现不同程度的压迫性，紧束性闷胀疼痛。 2、诱因：情绪激动、饱餐、劳累、受寒等。 3、缓解 ：用硝酸甘油可缓解。 4、心电图在发作时大多无变化，部分病人可有S-T段降低及T波扁平或倒置。 5、多见有冠状动脉粥样硬化、主动脉瓣病变、重症高血压、心率极度加速、充血性心力衰竭、甲亢、严重贫血。男性较多，常见于5060岁。 6、心绞痛须与心肌梗死、心包炎、心血管神经官能症、胆囊疾病、溃疡病、膈疝、自发性气胸、颈胸段脊柱疾病等鉴别。,十、心绞痛,（二）抢救措施 1绝对卧床。半坐位，解开领扣，皮带。 2.立即口服硝酸甘油片，并鼻管充分给氧或通风。（扇风，喝冷水）,十一、急性心肌梗塞,（一）诊断要点： 1、有心绞痛病史近期加重或发作频繁及心前区突然出现持续性绞痛或紧迫感，可持续半小时以上到12天，休息或用硝酸甘油片后均不见好转。 2、有时伴有四肢厥冷、青紫、脉搏细弱、血压有下降、并发心律失常，左心衰呼吸困难，咳泡沫状血痰及肺底出现湿性罗音，出现心源性休克，甚至猝死。 3、胃肠道症状科出现恶心呕吐，上腹饱胀甚至疼痛而产生触痛或腹肌强直和呃逆现象。 4、几小时后可有白细胞增高，体温略升，血沉加快，血清酶如谷草转氨酶、肌酸磷激酶、乳酸脱氢酶等升高。 5、心电图改变S-T段升高或下降，并出现病理性Q波。 注意：心电图无急性典型心肌梗塞图形，