头痛的诊治思路.ppt

南京大学医学院附属鼓楼医院 神经内科 王翀,头痛的诊疗思路,头痛的发病机制,头面部疼痛敏感结构受到刺激、压迫或牵拉所致 痛敏结构包括：头皮、皮下组织、头皮颈部肌肉、冒状腱膜、颅骨骨膜等；静脉窦、大脑中动 脉、颈内动脉等；三叉 神经、舌咽迷走神经 等。,头痛的诊断遵循原则,详细询问患者的头痛家族史、平素的心境和睡眠状况 头痛发病的急缓，发作的时间、性质、部位、缓解及加重的因素 先兆症状及伴发症状等 详细进行体格检查，并根据个体情况选择合适的辅助检查，如颅脑CT或MRI检查、腰椎穿刺脑脊液检查等,首次发作剧烈头痛； 以往有头痛病史，本次头痛性质改变； 亚急性起病，头痛在数天、数周或数月内进行性加重； 头痛伴发热、呕吐，不能以系统性疾病解释； 睡眠中痛醒的头痛；,需要注意的几种情况,头位变化、咳嗽、屏气用力时头痛加重； 头痛伴一过性意识或言语改变； 头痛伴有神经系统体征（如视神经乳头水肿、玻璃体下出血、颈强、病理征等）者。,需要注意的几种情况,头痛,原发性头痛90%,继发性头痛10%,继发性头痛10%,头痛分类,根据病因和病程分类 急性或突然起病者 病程在2周内 亚急性起病者 病程在3个月内 慢性经过者 病程3个月 反复发作性者,头痛疾病的国际分类,原发性头痛 偏头痛 紧张性头痛 丛集性头痛及其它三叉自主神经性头痛 其它原发性头痛 继发性头痛 归因于头和（或）颈部外伤的头痛 归因于颅或颈部血管疾病的头痛 归因于非血管性的颅内疾病的头痛,继发性头痛 归因于某些物质或它的戒断的头痛 归因于感染的头痛 归因于代谢疾病的头痛 归因于颅骨、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、 牙、口、或其它头面部结构疾病的面部痛 归因于精神疾患的头痛 颅神经痛，中枢性或原发性面部痛及其它头痛 颅神经痛和中枢性疾病有关的面部痛 其他类颅神经痛，中枢性或原发性面部痛,头痛疾病的国际分类,必要的辅助检查,脑脊液检查 脑电图 头颅CT、MRI DSA 颈椎X-检查 眼科、五官科和口腔科检查 精神和心理检查,原发性头痛-偏头痛,多青春期发病，女性多见，长期反复发作 可有家族史 搏动性头痛，间歇期无症状 伴有或不伴有先兆，有自主神经症状 排除其他颅内病变,伴典型先兆的偏头痛性头痛的诊断,A. 符合B-D特征的发作至少2次 B. 至少具有以下4项中之3项特点 1 至少有1个或1个以上可逆的先兆症状 2 至少有1个先兆症状逐渐发展时间超 过4分或2个以上先兆症状相继出现 3先兆症状持续时间不超过60分,若有1个以上的先兆症状,持续时间可按比例延长 4出现头痛与先兆之间隔时间不超过60分 C. 不能归因于其他疾病,无先兆偏头痛的诊断标准,A 符合B-D项特征的发作至少5次 B 头痛发作(未经治疗或治疗无效)持续472小时 C 有下列头痛特征中的至少2项 1. 单侧性 2. 搏动性 3. 中或重度疼痛 4.日常活动会加重头痛或头痛时避免活动 D 头痛过程中至少伴随下列1项 1. 恶心和(或)呕吐 2. 畏光和畏声 E 不能归因于其它疾病,偏头痛急性期治疗,偏头痛急性期治疗,如果发作频繁,应予以预防干预(A) -首选预防治疗药物: 受体阻断药 :普奈洛尔和美托洛尔(A); 钙离子拮抗剂:氟桂利嗪(A);抗惊厥剂:丙戊酸(A)和加巴喷丁(A) -次选药物: 奈普生(B);阿司匹林(C);镁(C);阿米替林(B)等 -药物治疗必须与非药物干预:行为治疗(A)和有氧锻炼(B)结合 -发作非常频繁(每月超过3次)且生命质量有相当降低者应予以心理治疗(A) 德国神经病协会和德国偏头痛头痛协会指南2005,偏头痛预防推荐,EFNS偏头痛药物治疗指南,偏头痛药物预防性治疗的首选推荐,多见于青壮年 头顶、颞部、枕部及颈项部沉重压迫感或紧箍感，病程较长。程度较轻 急性期治疗药物包括：非甾体类抗炎药、麻醉性止痛药和肌肉松弛药 预防性药物主要为抗焦虑抑郁药 其他治疗方法包括颈部按摩、针灸、头痛体操等。,原发性头痛-紧张性头痛,原发性头痛-从集性头痛,多见于30-50岁男性 程度剧烈，每次持续时间为几分钟或2小时，连续数周至数月后头痛停止，间隔数月或数年之后再发。 伴同侧鼻腔粘膜、球结膜充血，流泪 急性期治疗方法有：曲普坦类药物、吸入纯氧、麦角碱类药物、利多卡因鼻腔内滴注,继发性头痛-外伤,有明确的外伤史 头痛多限于外伤局部，脑损伤和颅内血肿，局限性胀痛或钝痛等。 开放性颅脑外伤如伴发颅内出血、感染时，头痛蔓延至全头 部 ，性质也可以发生 变化,头痛为首发症状 急性起病，剧烈头痛伴恶心、呕吐、意识障碍等 查体脑膜刺激征阳性 头颅CT检查脑沟、 脑裂、脑池高密度影 腰穿见血性脑脊液,继发性头痛-蛛网膜下腔出血,中老年发病，起病急剧，有高血压病史 伴神经系统定位体征 头颅CT可见出血部位 高密度影,继发性头痛-脑出血,中老年发病 一侧或双侧颞部及眼眶周围搏动性、持续性疼痛，颞动脉触痛明显，变粗变硬，单眼或双眼视力下降。 眼底检查见视乳头水肿或萎缩 血沉增快，白细胞计数增多。,继发性头痛-颞动脉炎,特发性病因不明，继发性与感染、营养不良、血液病等有关 局灶性神经功能缺损和(或)癫痫发作 颅内压增高综合征(头痛、视盘水肿、展神经麻痹等) 亚急性脑病,表现为意识水平下降和无明显局限性体征的癫痫发作或颅内压增高; 头痛为唯一的症状,继发性头痛- 颅内静脉窦血栓形成,影像学检查 CT扫描 磁共振静脉造影 (MRV) DSA,继发性头痛- 颅内静脉窦血栓形成,头痛剧烈，难以缓解 伴恶心、呕吐，用力、咳嗽、打喷嚏时症状加重 眼底检查见视乳头水肿,继发性头痛-高颅压性头痛,体位性头痛。立位、咳嗽、打喷嚏、用力、震动头部时头痛加剧，平卧时头痛缓解或减轻。 原发性病因不明 继发性见于腰穿、外伤后、脱水等,继发性头痛-低颅压性头痛,一般头痛为首发症状 头痛剧烈时伴有恶心、呕吐，呕吐可为喷射性 视乳头水肿 可出现精神障碍、癫痫、神经系统损害的体征 影像学有异常发现,继发性头痛-颅内肿瘤,主要累及额、颞叶 头痛常为首发症状，部分患者以癫痫、精神异常首发 病前有上感史，部分有疱疹病毒感染史 脑脊液压力增高，细胞学检查异常 脑电图检查异常,继发性头痛-单疱脑炎,带状疱疹病毒性脑炎 肠道病毒性脑炎 流行性乙型脑炎 病毒性脑膜炎 艾滋病,继发性头痛-其他病毒感染,急性或爆发性起病，全身症状明显，畏寒、发热，头痛明显可以伴有意识障碍和精神异常，癫痫 脑膜刺激征 血常规异常，脑脊液混浊，压力升高、细胞学及生化均异常 CT检查正常。MRI可出现脑组织水肿,继发性头痛-细菌性脑膜炎,头痛之前往往有感染史，如慢性中耳炎、鼻窦炎、肺部感染等 伴局灶神经系统定位体征 血常规异常 CT急性期低密度影，脓肿形成后脓肿壁密度高于脓肿及水肿带 MRI急性期有占位效应,脓肿 形成后T1WI脓肿壁为等信 号,腔为低信号， 周围水肿带,继发性头痛-颅内脓肿,有结核病或结核接触史 头痛、发热、脑膜刺激征 脑脊液压力升高，细胞数增高。蛋白质升高明显，糖及氯化物减低 脑脊液ADA、-干扰素异常、结核有关抗体检查阳性,继发性头痛-结核性脑膜炎,继发性头痛-隐球菌性脑膜炎,慢性起病，可有慢性消耗性疾病或全身免疫缺陷性疾病、长期使用激素、抗菌素病史 临床表现与结核性脑膜炎类似 脑脊液墨汁染色和细胞学检查可见隐球菌,均有流行病疫区接触史 血常规及脑脊液中嗜酸粒细胞增多 脑囊虫病时血清及脑脊液囊虫抗体阳性，头颅CT/MRI可有异常发现 脑型血吸虫病时粪便中可见虫卵 脑包虫病时头颅CT/MRI见非增强的单一圆形虫卵,继发性头痛-脑寄生虫病,继发性头痛-高血压病,内环境稳态紊乱可引起头痛 常见高血压病 50%的高血压患者出现搏动性头痛，与血压变化密切相关。血压急剧升高时出现高血压脑病，引起急性脑水肿出现头痛。伴高颅压表现。血压下降后头痛缓解,精神疾患可引起头痛 即精神性头痛。常见于精神衰弱、癔病和失眠。症状出现或变化与患者的精神状态密切相关，伴焦虑、忧郁以及神经症的其他表现如失眠、注意力不集中、记忆力减退、头晕等,继发性头痛-神经性头痛,疼痛多局限于神经分布区 疼痛较为剧烈，难以忍受，短暂反复发作，往往无先兆，骤然发生，突然停止 可有诱因:如转颈、咳嗽、说话、进食、打喷嚏等 神经系统检查及辅助检查无阳性体征,神经痛,青光眼、葡萄膜炎、视神经炎、屈光不正等可出现头痛 有眼部疾病史 头痛局限于眼眶周围、眉弓、前额 按压眼球时头痛加剧 眼压测定提示眼压升高,眼部疾病,又称Tolosa-Hunt综合征 青壮年多见，球后和眶周剧烈胀痛，可伴恶心、呕吐 头痛数日后出现眼外肌麻痹现累及动眼神经，后滑车神经、外展神经 症状缓解时间不等，可以留后遗症 局部睑结膜充血、水肿、眼球突出 激素治疗有效,痛性眼肌麻