伤口及伤口治疗的生理病理知识.ppt

皮肤结构,1,表皮层(Epidermis)： 无血管，厚约40微米，包括分层的鳞状上皮细胞或角化细胞，从外向内分为5层：角质层、透明层、颗粒层、棘细胞层、生发层（基底层）,真皮层(Dermis)： 是皮肤中最厚的一层，主要含有两种蛋白，胶原蛋白和弹性蛋白。成纤维细胞分布在真皮层，具有合成和分泌以上蛋白质的作用。 毛细血管网、毛囊、神经末梢、汗腺,皮下组织(Subcutaneous adipose tissue)： 真皮下层或浅筋膜层，包含真皮下血管网，疏松结缔组织，连接真皮层和深部结构,伤口病因,2,正常血供,局部缺血,局部缺氧,组织活性降低、组织坏死，形成溃疡,举例：由供血障碍引起一系列病变导致的皮肤组织缺失，例如动脉性溃疡,损伤深层皮肤,损伤表皮,造成皮肤缺血性损害,举例：压疮,3,4,慢性伤口通常都是内因、外因相互作用的结果,部份皮层伤口、全层皮肤伤口,5,部份皮层伤口： 浅表伤口，可累及部份真皮层,全层皮肤伤口： 穿透真皮层，至少累及皮下组织层，可累及筋膜、肌肉，甚至骨骼、关节腔,伤口分类,伤口愈合分类,6,急性伤口： 通常由割伤引起的，通过外科缝合或其它方式实现伤口边缘闭合，即一期愈合，从而使组织缺损和感染风险最小化，伤口愈合较快，而且很少有疤痕。例如术后缝合伤口。,慢性伤口： 基底层下方重要组织缺损，6周内无法愈合，伤口边缘无法闭合，愈合过程包括复杂的重建过程，需要经历较长时间由结缔组织生长填充组织缺损，实现伤口闭合，即二期愈合。例如压疮、静脉性溃疡、糖尿病足溃疡。 如果因伤口感染、并发症、重要组织缺失等造成伤口难以闭合，通常需要接受植皮手术，即三期愈合。,伤口愈合过程,7,损伤,时间,防御期,增殖期,血液凝结止血,出血,坏死,炎症期,肉芽期,上皮形成期,疤痕成熟,肉芽过度生长,疤痕疙瘩,纤维蛋白层,2、血液凝结止血,3、坏死组织 出血后引起的坏死细胞和组织碎片聚集，必须通过外科清创或其它清创方法来清除坏死组织，才能进入炎症期；,8,1、出血 通常由急性损伤所致，慢性伤口不一定会出血。,3、炎症期：,伤口由炎症期进入增殖期主要受巨噬细胞和其它细胞控制。,9,巨噬细胞 伤口愈合的关键，产生化学引诱物和生长因子，吸引组织修复需要的细胞，并控制各种伤口愈合进程,多形核粒细胞、巨噬细胞 作为机体的防御者吞噬细菌，清除坏死组织。,酶作为生物催化剂，作用于几乎所有的生化反应,渗液来源于血浆渗漏，包含少量红细胞、大量血液白细胞、葡萄糖、矿物质、蛋白质，包括酶，为代谢活跃细胞提供营养物质,4、肉芽形成期：,组织成份包括：细胞，主要为成纤维细胞，细胞外基质，包括基质和胶原蛋白，毛细血管。,10,成肌纤维细胞介导肉芽组织产生伤口收缩，减少修复需要的疤痕组织，加快愈合,5、上皮形成,上皮细胞无法在干性或坏死组织表面移行 只有等肉芽组织创面形成后上皮化才能开始 上皮细胞由周围上皮层（伤口边缘和残余皮肤）的生发层产生的，移行至肉芽组织表面 6、疤痕成熟 全层皮肤伤口的愈合最后阶段为成熟期或重建期 血管退化并减少，细胞活动减少，由巨噬细胞介导 同步进行的胶原溶解与胶原合成，从III型胶原转为I型胶原 双向过程失去平衡会导致伤口愈合变得复杂，例如疤痕肥大、瘢痕疙瘩形成,11,12,现代湿性愈合理论,13,在湿性愈合时保留了渗出物中含有的组织蛋白溶解酶，促进了坏死组织及其中沉淀的纤维蛋白的溶解与吸收；在清创期可利用组织水合，加速了坏死组织的分解与吸收； 湿性愈合能形成创面低氧张力，在肉芽组织形成期可促进各种生长因子的释放，促进毛细血管的形成；低氧张力有利于上皮细胞和胶原的生成,从而有利于创面的愈合； 伤口渗液含血小板、巨噬细胞、白细胞、各种生长因子等，加快创面愈合； 在上皮化期表皮细胞在湿性环境里，移行的速度更快，无结痂形成，避免表皮细胞经痂皮下移行，可加速愈合； 能保持创面的恒温，利于组织生长； 湿性愈合保护了创面的神经末梢，防止粘连，减轻疼痛； 密闭状态下形成微酸环境，抑制细菌生长，有利于白细胞繁殖和发挥功能；,1962年，英国皇家医学会Winter博士在动物实验中证实：在湿性环境下，伤口愈合速度是干性环境下的2倍。,“湿润的环境” “潮湿的愈合环境”,过量的渗出液会造成肉芽组织过度生长，并造成伤口周围皮肤浸渍 真正的“湿性伤口愈合”指的是伤口局部的湿润，不会形成结痂，接近生理状态的湿性愈合环境，即达到湿度平衡 创造并维持湿度平衡是使用功能性敷料进行创面治疗的重要目标,14,伤口的细菌定植状态,15,根据菌落计数分为三期,污染/定植,菌落异常增殖,感染,污染伤口,16,伤口污染的指针： 正常的细菌复制 局部宿主反应 无愈合延迟 健康的肉芽组织 正常的气味 注意：伤口都是有污染存在的，并没有灭菌的伤口，在细菌致病作用和宿主反应之间存在平衡,菌落异常增殖,17,菌落异常增殖的症状有： 伤口床细菌负荷异常 局部宿主反应 伤口愈合延迟 气味很重 异常肉芽组织 疼痛增加 渗液量增多 无全身反应 处于菌落异常增殖的伤口很容易发展成临床感染伤口,感染,18,伤口感染的典型症状有： 每g组织细菌负荷超过100000个 全身宿主反应 红斑 伤口周围水肿 发热 伤口愈合延迟 臭味 肉芽组织异常：脆弱易出血、发暗、苍白 疼痛严重或疼痛加重 大量脓性渗液 浆液性渗出 伤口基底内陷 伤口破裂 临床感染伤口除了进行局部伤口治疗以外，还需要进行适当的系统治疗。伤口感染会明显阻碍伤口愈合进展。,如何诊断感染 伤口拭子及微生物学分析：不是非常有用，并且也不经济，尤其当厌氧菌存在时 组织活检：金标准，但活检操作复杂，检查费用高 通过临床迹象和症状,如何处理各期伤口,19,坏死组织伤口,20,炎症期,21,肉芽形成期,22,上皮形成期,23,伤口治疗原则一,24,首要的治疗原则就是控制或消除致病因素，评估伤口起因，例如压力、剪切力、摩擦力、循环受损或神经病变,致病因素可由伤口部位或伤口特征得出，例如活动受限患者在骨性凸起部位出现深部伤口，通常由压力引起。 浅表伤口可能出现在暴露在尿、粪或引流物部位。 可能需要各种治疗方法，例如选择合适的支承表面来减少压力，或控制失禁。 如果致病因素未消除，会导致伤口经久不愈,伤口治疗原则二,为伤口愈合提供全身支持，可包括各种措施，例如控制血糖、通过营养和液体支持纠正营养不良等。,25,只有在充足的氧和营养物质存在时伤口才能修复，因素需要评估心血管、肺功能、营养和液体状态，是否存在影响伤口愈合的因素，例如糖尿病或免疫抑制,伤口治疗原则三,实施恰当的对症治疗。改善局部伤口环境，使之有利于组织修复进程。可使用恰当的湿性敷料，有利于伤口自然愈合。,26,1.清除纤维、坏死组织和异物 急性伤口单次清创，慢性伤口多次清创 当已确诊或高度怀疑动脉闭塞，不可对伤口进行清创 不建议对肿瘤伤口和患有凝血疾病患者的伤口进行清创 选择恰当的清创方法，机械清创或自溶性清创 2.确诊、消除或预防伤口感染 对感染伤口，不建议使用闭合敷料，不建议局部使用抗生素 对感染伤口，可使用清除细菌生物膜的清洗液，清洗清创清洗 3. 填充伤口空腔 开口较小的空腔：用灭菌生理盐水清洗后填入瘘道泡沫敷料条 开口较大的空腔：用灭菌生理盐水清洗后填入瘘道泡沫敷料或条状藻酸钙敷料 在某些情况下，可使用负压疗法 4. 吸收过多的伤口渗液 5. 维持湿润的伤口环境 6. 保温 7. 保护愈合中的伤口，防止二次损伤,伤口治疗决策过程,27,常见伤口处理注意事项,28,肿瘤伤口 不可清创 使用无菌生理盐水或灭菌水轻轻冲洗伤口 当伤