2018脓毒症集束化治疗进展.ppt

The Surviving Sepsis Campaign Bundle,罗苑苑,幸运,目录,幸运,脓毒症集束化治疗的概念,幸运,SCC官网,幸运,2004年SSC指南提出初始复苏的6小时治疗目标： CVP8-12mmHg MAP65mmHg 尿量0.5ml/kg/h 中心静脉或混合静脉氧饱和度70%,2004年6小时治疗目标,幸运,2012年3小时和6小时集束化治疗,2012年SSC指南提出的初始复苏6小时治疗目标没有太多变化，只是把混合静脉氧饱和度降低到了65%,幸运,患者入科诊断：( )。入科血压：( )mmHg(去甲肾上腺素-ug/min、多巴胺-ug/kg.min、多巴酚丁胺-ug/kg.min持续静脉泵入)，心率( )次/分，存在感染性休克，立即启动感染性休克3小时及6小时bundle进行积极抢救治。入科时查血乳酸（ ）mmol/L；留取痰、血培养，入科1小时内予以（ ）经验性抗感染治疗；按30ml/kg进行液体复苏，1小时内输注液体（）ml，测CVP （）mmHg（如未达标，给予继续补液-ml）。监测MAP （）mmHg，给予加用去甲肾上腺素（）ug/min持续静脉泵入，查ScvO2/SvO2（）%，未达标，输注红细胞（）u，提高氧输送，并加用肾上腺素/多巴酚丁胺（）ug/kg.min，入科6小时后复测血乳酸 （）mmol/L，SCVO2 80.2%，尿量维持在70ml/h左右。感染性休克液体复苏治疗达标，无明显组织灌注不足表现,2014年东南大学附属医院的脓毒症Bundle模板,幸运,2014-2015三大RCT实验,幸运,2014-2015三大RCT实验,幸运,2014-2015三大RCT实验,幸运,即将原来的测量CVP和中心静脉氧饱和度改为重复评估容量状态和组织灌注。实现两者的方法要么选择使用生命体征、心肺、毛细血管再充盈、脉搏及皮肤变化，要么使用更高级的办法，即以下情况中： 沿用CVP 沿用中心静脉氧饱和度 床旁超声 被动抬腿试验或补液试验以动态评估液体反应性,2016年6小时集束化治疗中的第二点做了更新,幸运,1小时集束化治疗（“hour-1bundle，H1B）将成为初步处理脓毒性休克的策略。,2018年1小时集束化治疗,幸运,2018年1小时集束化治疗,记忆：抽血（血培养和血气）、补液（晶体液）、加药（血管活性药物）,立即开始复苏和治疗！,幸运,1、如初始乳酸水平升高（2mmol/L），应在2-4小时内再次测量 2、血乳酸4mmol/l则通常意味着存在低灌注并因此需要进行复苏 3、如果初步发现乳酸水平升高，对应的治疗目标乳酸清除率至少要达到10% 4、将乳酸降至正常水平作为指导复苏的目标 5、肾上腺素或大量输入平衡液不利于乳酸清除且妨碍重复测量的评估,测定乳酸水平,hodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 J Intensive Care Med，2017，43 ( 3 ) : 304-377,幸运,1、培养的灭菌可在给予第一剂合适的抗菌药物几分钟内发生 2、不应该为了获得血培养延迟给予适当的抗菌药物治疗。,使用抗生素前抽取血培养,hodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 J Intensive Care Med，2017，43 ( 3 ) : 304-377,幸运,1、抗生素给药每延迟1小时都会增加病死率 2、早期，经验性，联合，广覆盖 3、一旦明确病原或临床好转趋势，应及时降阶梯及缩窄抗菌谱 4、万古霉素：多数谷浓度低于10mg/L这样可能导致临床治疗失败 青霉素类和头孢类用药TMIC：每次延长到3-4h可提高疗效,给予广谱抗生素治疗,hodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 J Intensive Care Med，2017，43 ( 3 ) : 304-377,幸运,1、早期有效的液体复苏至关重要 2、指南建议应该静脉给予至少30ml/kg的晶体液 3、在脓毒症和脓毒性休克患者的初始复苏中使用晶体溶液的强烈推荐 4、支持液体复苏，但更稳妥谨慎。 在初始液体复苏后，需评估患者是否具有液体反应性。,给予静脉液体,hodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 J Intensive Care Med，2017，43 ( 3 ) : 304-377,幸运,第一步：去甲肾上腺素并滴定剂量（可达35-90g/min，剂量个体化），目标MAP65mmHg； 第二步：如果上述方案能维持目标血压，则继续单用去甲肾上腺素，或加用血管加压素（0.03U/min）以期降低去甲肾上腺素的使用量； 第三步：如果上述方案不能维持目标血压，且判断为对去甲肾上腺素反应差，则加用血管加压素（0.03U/min）并可考虑静脉使用激素以期达到目标血压； 第四步：如果上述方法仍然未能达到目标血压，则继续加用肾上腺素（可达20-50g/min，剂量个体化）并静脉给予激素以期达到目标血压； 第五步：如果上述方法仍然未能达到目标血压，则继续加用苯肾上腺素（可达200-300g/min，剂量个体化）以期达到目标血压。 记住一般顺序: 去甲肾上腺素、血管加压素、肾上腺素、苯肾上腺素，中间穿插激素。,给予血管加压药,A users guide to the 2016 Surviving Sepsis Guidelines.Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):299-303/Crit Care Med. 2017 Mar;45(3):381-385：,幸运,请注意： 1.如果存在窦性心动过缓，可考虑使用多巴胺作为升压药。 2.如果出现去甲肾上腺素或肾上腺素相关的严重快速性心律失常，可使用苯肾上腺素。 3.65mmHg的平均动脉压在一般情况下足够，但是对于长期控制不好的高血压、腹腔间隔室综合征、高CVP并伴有肾脏灌注急性下降的患者，有理由将该目标血压值提得更高。,给予血管加压药,A users guide to the 2016 Surviving Sepsis Guidelines.Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):299-303/Crit Care Med. 2017 Mar;45(3):381-385：,幸运,回顾性队列研究表明，难治性脓毒性休克时，联合使用血管加压素（0.04U/min）和氢化可的松（200-300mg/d，分次给予）较单独应用二者之一相比，前者所致去甲肾上腺素减量（至少50%）的比例明显高于后二者（PMID:28647651，J Crit Care. 2017 Jun 17;42:6-11）。 激素连续给药还是间断给药哪一种更好？最近一项小样本回顾性资料显示，氢化可的松200mg 连续给药与50mg Q