食管胃底静脉曲张出血.ppt

食管胃底静脉曲张的治疗,内 容,定义 病因 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗 预后,定 义,食管胃底静脉曲张为门脉高压症主要临床表现之一，并为上消化道出血的常见病因。 肝硬化病例中，12%85%有食管静脉曲张； 而门脉高压症患者发生胃肠道出血时，由曲张静脉破裂而引起者约50%(41%80%)，其余病例由胃黏膜糜烂、炎症或溃疡等引起。,食道胃底静脉曲张,食道胃底静脉曲张 分级（型）（我国）,轻度（G1）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征。 中度（G2）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征。 重度（G3）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状（不论是否有红色征）。,食管胃静脉曲张 （gastroesophageal varices，GOV）,1型（GOV1）沿胃小弯延伸至胃食管交界处以下2-5 cm，处置方法与食管静脉曲张类似。 2型（GOV2）静脉曲张沿胃底大弯延伸，更长、更迂曲或呈贲门部结节样隆起。 3型（GOV3）静脉曲张既向小弯侧延伸，又向胃底延伸。,病 因,门脉高压,门静脉阻力增加（肝窦狭窄、顺应性减少、肝窦及其流出道受阻）、门静脉血流量增加侧支循环形成当HVPG10mmHg，产生静脉曲张，当HVPG12mmHg，可能发生出血。,病 因,肝前型：肝外门静脉血栓形成、原发性肝癌伴门静脉主干癌栓、先天性畸形、各种原因引起的外在压迫,肝后型：Budd-Chiari综合症、右心衰、心包炎,肝内型,窦前型：血吸虫性肝硬化,窦型,窦后型,肝硬化（肝炎、酒精等）,Child-Pugh分级标准,分级： A级：56分 B级：79分 C级：10分(包括10分）,食管胃静脉曲张与肝病严重程度密切相关，约40的Child-Pugh B级患者和85的C级患者发生静脉曲张。,病 因,肝脏功能储备及肝静脉压力梯度(HVPG)是决定食管胃静脉曲张出血的重要因素 离门静脉主干最近，离腔静脉主干也较近，压力差最大、受门静脉高压的影响也最早、最显著 食道、胃交界处食管，静脉位于固有层，发生曲张后使覆盖的粘膜变薄，易被粗糙食物或胃酸返流腐蚀所损伤 恶心、呕吐、咳嗽、腹腔内压突然升高、门静脉压力也突然升高，易导致曲张静脉的破裂出血,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,临床表现,常为上消化道大出血（食管胃底静脉曲张破裂引起的出血，一般很急，来势很猛，一次出血量常达500-1000ml，可引起休克。） 呕血、黑便 失血性周围循环衰竭（头昏、肢体冷感、心率加快、血压降低） 贫血 发热 氮质血症,诊断及鉴别诊断,食管胃静脉曲张出血与再出血的诊断 出血48h内进行食管胃十二指肠镜检查是诊断食管胃静脉曲张出血惟一可靠的方法 提示食管胃静脉曲张出血未控制的征象： 72h内出现以下表现之一者为继续出血。6h内输血4个单位以上，生命体征不稳定收缩压70mmHg，心率100次/min或心率增加20次/min 间断呕血或便血，收缩压降低20mmHg以上或心率增加20次/min，继续输血才能维持血红蛋白含量稳定 药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下，血红蛋白含量下降30g/L以上。,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,诊断及鉴别诊断,鉴别诊断： 各种原因引起的上消化道出血 （包括食管，胃，十二指肠，胰腺，胆道的出血，胃空肠吻合术后上段空肠的出血）,治 疗,预防再出血,防止进展 预防出血,一级预防,控制出血 防止再出血,控制活动性急性出血,二级预防,治 疗,GOV出血的一级预防 控制活动性急性出血 GOV出血的二级预防,每12 年行胃镜检查1 次； 失代偿期肝硬化每年检查1 次 若出血风险大（Child-Pugh B、C 级或红色征阳性），推荐使用非选择性 受体阻滞剂预防出血。,一级预防：轻度静脉曲张,推荐非选择性受体阻滞剂 出血风险大: 内镜下曲张静脉套扎（EVL） 有受体阻滞剂禁忌证或不能耐受者可考虑EVL 治疗 有高危出血风险者也可进行内镜下硬化剂注射治疗（EIS）,一级预防：中、重度静脉曲张从未出血,一级预防：药物选择,非选择性-受体阻滞剂： 普萘洛尔起始剂量10 mg bid，渐增至最大耐受剂量,禁忌证： 窦性心动过缓、支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、 心功能衰竭、低血压、房室传导阻滞、胰岛素依赖性糖尿病、 外周血管病变、肝功能Child-Pugh C级、急性出血期。,达标标准： HVPG下降至12 mmHg以下或较基线水平下降20。 静息心率下降到基础心率的75或静息心率达50-60次/min。,非选择性阻断剂,降低心 输出量,内脏血 管收缩,减少门脉血流量,降低门脉压力,一级预防：药物选择,硝酸酯类药物： 二硝酸异山梨醇酯起始剂量10 mg tid，逐渐增至80 mg qd 5-单硝酸异山梨醇酯10 mg bid，逐渐增至80 mg qd,AASLD认为肝硬化患者不应该单独应用硝酸盐类,5-单硝酸异山梨醇酯与套扎治疗、普萘洛尔比较，在预防首次出血时 虽死亡率无明显差异，但作用较弱，且不良反应较多，因此不推荐单独 使用。,一级预防：药物选择,非选择性-受体阻滞剂+硝酸酯类药物 不能减少单用普萘洛尔者的出血风险，且联合用药不良反应更多，因此 不推荐常规使用，但对非选择性-受体阻滞剂效果不佳者可加用硝酸 酯类药物。,其他可降低门静脉压力的药物 包括血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、 钙离子拮抗剂、螺内酯等，但尚需大规模临床研究进一步验证其疗效。,控制活动性急性出血：综合治疗,重症监护： 备血、建立静脉通道 危重大出血和老年患者应建立中心静脉通道，便于快速补液输血。 快速补液、输血纠正休克 恢复血容量使Hb在80 g/L 以上 严密监测出血征象 记录呕血、黑便和便血的频度次数和总量 定期复查血细胞比容、血红蛋白、红细胞计数、血尿素氮等 观察意识状态、血压、脉搏、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉充盈情况、尿量等,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,控制活动性急性出血：药物治疗,垂体后叶素 最强的内脏血管收缩剂，但副作用多，只能在最高有效剂量下持续应用最多24小时 血管加压素 特利加压素 合成的垂体后叶素类似物，其生物活性时间更长，副作用明显更少，可有效控制 急性静脉曲张出血，并且可以降低死亡率,血管加压素及其类似物,控制活动性急性出血：药物治疗,14 肽生长抑素 8 肽生长抑素类似物（奥曲肽） 伐普肽（人工合成、未上市）,生长抑素及其类似物,抗菌药物 可减少再出血及感染，提高存活率,H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂,控制活动性急性出血：气囊压迫止血,气囊压迫可使出血得到有效控制（大于80%），但出血复发率高。 当前只用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机。,进行气囊压迫时，应根据病情8-24h放气1次，拔管时机应在血止后24h，一般先放气观察24h若仍无出血即可拔管。,内镜治疗： 经过抗休克和药物治疗血流动力学稳定者应立即送去做急症内镜检查，以明确上消化道出血原因及部位。 若仅有食管静脉曲张，还在活动性出血，可内镜下注射硬化剂止血 若食管中下段曲张的静脉无活动性出血，可用皮圈进行套扎。 胃静脉出血，宜注射组织粘合剂。,控制活动性急性出血：内镜下治疗,内镜下曲张静脉套扎治疗(EVL) 硬化剂治疗(EIS) 组织黏合剂治疗,控制活动性急性出血：内镜下治疗,适应证 急性食管静脉曲张出血 无出血史但有出血倾向（一级预防） 有出血史（二级预防） 外科手术后食管静脉曲张再发 疗程：多次套扎直至静脉曲张消失或基本消失。间隔1014 d 。 术后处理：术后一般禁食24 h，观察有无出血、发热等。 复查胃镜：疗程结束后1 个月，然后每隔3 个月复查第2、3 次；以后间隔612 个月，如有复发则追加治疗。,控制活动性急性出血：内镜下治疗-EVL,控制活动性急性出血：内镜下治疗-EVL,适应证：同EVL 禁忌证：出血性休克；肝性脑病期；伴有严重肝、肾功能障碍、大量腹水或根据医师经验及医院情况而定。 疗程：多次直至静脉曲张消失或基本消失，间隔时间为1 周。复查胃镜同EVL。 术后处理：禁食68 h 后可进流食；适当应用抗菌药物预防感染；酌情应用降门静脉压力药物；严密观察出血、穿孔、发热、败血症及异位栓塞等。,控制活动性急性出血：内镜下治疗-EIS,食管静脉曲张活动出血,硬化治疗后即刻止血,控制活动性急性出血：内镜下治疗-EIS,适应证：急性胃静脉曲张出血；二级预防 方法：“三明治”夹心法。总量根据胃曲张静脉的大小进行估计，最好一次将曲张静脉闭塞。 术后处理：同EIS 治疗后可发生排胶出血、败血症和异位栓塞等并发症。 1 周、1 个月、3 个月及6个月时复查胃镜。可重复治疗直至胃静脉闭塞,控制活动性急性出血：内镜下治疗-组织黏合剂治疗,胃底静脉曲张活动出血,组织胶注射后即刻止血,控制活动性急性出血：内镜下治疗-组织黏合剂治疗,经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS） 对急诊止血成功率达9099 中远期（1 年）疗效尚不满意 影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞， 主要发生在术后6-12 个月。 适应证 食管、胃底静脉曲张破裂大出血保守治疗（药物、内镜下治疗等）效果不佳； 外科手术后再发静脉曲张破裂出血； 终末期肝病等待肝移植,控制活动性急性出血：介入治疗（TIPS）,控制活动性急性出血：介入治疗（TIPS）,控制活动性急性出血：介入治疗（TIPS）,Child-Pugh A 级：急诊分流手术有可能挽救生命 Child-Pugh B 级：多急诊断流手术； Child-Pugh C 级：应极为慎重（病死率50） 外科分流手术：降低再出血非常有效，但增加肝性脑病的发生率， 且与内镜及药物治疗相比并未改善生存率 肝移植是可考虑的理想选择。,控制活动性急性出血：手术治疗,控制活动性急性出血：手术治疗,门体分流术： 非选择性门体分流术（基本弃用） 选择性门体分流术,控制活动性急性出血：手术治疗,断流手术： 脾切除加贲门周围血管离断术,（1）贲门周围血管局部解剖示意图（2）贲门周围血管离断示意图 1.胃支 2.食管支 3.高位食管支 4.异位高位食管支 5.胃短静脉 6.胃后静脉 7左膈下静脉,二级预防,首次静脉曲张出血1周后进行 联用非选择性受体阻滞剂和EVL