医院管理质量管理

,医院管理质量管理讲师：谭小琥,2,医疗服务的质量是卫生服务体系的目标之一，卫生行政主管部门、医疗保险机构、医院医务人员、患者以及人民群众都十分关注这个涉及到人的生命和生命质量的大问题。医院质量管理是医院管理的中心工作，是医疗管理的核心。随着我国保险新体系的建立，随着医疗市场的不断完善，提高医疗服务质量已成为医院立足市场的重要法宝。,3,主要内容,第一节 医院质量管理概述 第二节 医疗质量管理方法 第三节 医疗质量评价 第四节 质量管理的常用工具,4,第一节 医院质量管理概述,一、相关概念 质量与质量管理 医院质量与医院质量管理 二、医院质量管理的发展趋势,5,质量（Quality）一词来自拉丁文qualis ，即本性的意思。在管理学中质量一词意译为“品质”，“质量”是我国的习惯译称。 从质量管理学的角度简明地概括： 质量就是“符合规定，满足需求”。 质量是一组固有特性满足要求的程度,质量,6,释1 “符合规定”,对质量的“符合规定”要从两个方面来认识： 符合法律规定，以利消费者维权 中华人民共和国执业医师法、医疗事故处理条例、医疗机构管理条例等。 标准化的重要性 医疗、护理质量的判断。,7,美国质量管理专家J.M.Juran 曾预言21世纪是“质量的世纪”。 在21世纪，质量以其超严的要求- “零缺陷”为标志。 随着高新技术的发展，零不合格产品的理想状态已经接近实现。 从本质上讲医疗质量“零缺陷”是根本无法达到的，但它是一种激励、一种号召。,释2 满足需求与“零缺陷”,8,质量的客观规定性,受客观因素制约 可以分析、区别、比较、鉴定 有自身形成的规律 应有预定的标准，质量标准要符合客观实际 有一定的范围,9,质量管理,质量管理（Quality Management）：指在质量方面指挥和控制组织的协调活动，旨在使产品的质量符合要求。 质量管理包括质量标准、质量控制和质量评估三部分。 质量管理是各级管理者的职责，但必须由最高管理者负责和推动，同时要求全体人员参与并承担义务。,10,质量管理,质量管理组织的职责，是为产品和服务质量能满足不断更新的要求而开展的策划、组织、计划、实施、检查、监督、改进等所有活动。 在质量管理活动中要考虑经济因素，有效的质量管理活动可以为企业带来降低成本，提高市场占有率，增加利润等经济效益。,11,医院质量与质量管理,总的说，医院中医疗活动和上述内容的相加就是医院质量和医院质量管理的主要内涵。虽然医院质量和医院质量管理包括多方面的内容，但无疑医院工作以医疗为中心，故医疗质量和医疗质量管理必然是医院质量和医院质量管理的核心。,12,医院质量概念,医院质量（Hospital Quality）：又称医院工作质量或称医学服务质量。包括： 特异性医学服务质量。如诊断、治疗、护理、康复、保健、预防等医学服务质量。 非特异性医学服务质量。如营养、卫生、生活服务等非医学服务质量。,13,狭义医疗质量是一个具体病例的医疗质量，也称为传统的医疗质量 诊断是否正确、全面、及时 治疗是否有效、彻底、及时 疗程长或短 是否存在院内感染或医疗失误等原因造成患者不应有的损伤、痛苦和危害,14,广义医疗质量包括医院服务的整体，应具有技术水平高、服务态度好、环境设施好、医疗消费合理，得到社会及患者认可的诸多方面，尤其是涵盖了 工作效率的高、低 费用的合理程度 “大质量”观念 社会的满意度,15,狭义医院质量管理特征： 以临床医疗科室作为主要的质量管理单位 主要由医生进行医疗质量控制 以传统的医疗指标作为医疗终末质量统计评价指标 局限于医疗技术和医疗效果的质量管理,16,广义的医院质量管理概念,包含基础质量、环节质量、终末质量以及医疗技术质量和服务质量的全方位系统化的质量管理概念。,17,医疗质量与医疗质量管理,医疗质量就是医疗效果，即医疗服务的优劣程度。 医疗质量管理就是遵照医疗质量形成的过程及规律，按层次实施对构成医疗质量的环节进行有效的控制。,18,医院质量管理的基本观点,根据全面质量管理的理论，结合医院所面临的卫生改革的新环境、新要求，医院质量管理的基本原则和观点是：,19,医院质量管理是首要管理职能 质量管理由最高领导负责 各级各部门管理者承担相应职责 每位职工参与影响医疗质量 重视质量与成本间的关系 可持续质量管理 质量管理永无止境,20,医疗服务质量持续改进（CQI）是医院质量管理发展的重点。 全方位质量管理是医院全面质量管理的发展方向 宏观管理与微观质控相结合的多层次质量管理是新时期医院质量管理的发展途径 医院质量体系认证,二、医院质量管理的发展趋势,21,第二节 医疗质量管理方法,一、医疗指标统计管理 二、全面质量管理 三、PDCA循环 四、三级质量管理,22,一、医疗指标统计管理,概念：指医院医疗终结时数字资料的收集、整理、计算和分步骤进行的科学的管理过程。 统计指标的内容： 临床资料 医技资料 经济收支资料 其他资料,23,二、全面质量管理,概念： 为了能够在最经济的水平上并考虑到充分满足用户要求的条件下进行市场研究、设计、生产和服务，把组织内部各部门的研制质量、维持质量和提高质量的活动构成一体的一种有效的体系。 是通过专门的组织制定质量计划，在系统内开展连续的医疗服务改善活动，使服务的质量满足病人的期望。,24,内容： 全面质量管理组织：高层、中层、基层 质量管理的标准化 全面质量管理的范围：人员素质、技术管理、专科质量、服务质量、环境质量。 一切用数据说话 连续不断的质量改进,25,三、PDCA循环,概念： 医疗质量管理实际上是一个不间断的确立标准、衡量成效、纠正偏差的动态循环过程，每循环一次，质量就改进，永无止境。由美国人戴明提出的循环法，反映了在全面质量管理中的一般规律，是反馈原理在质量管理中的应用。 是英语Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）、Action（处理）个词的缩写。 循环法大体上分为四个阶段。,处理 A,P,C,D,计划,检查,实施,26,循环的四个阶段,一是计划阶段：分析现状，找出存在的质量问题，确定影响质量的主要因素，研究对策，提出改进计划，并预期其效果。 二是执行阶段：执行计划，按照计划要求认真组织实施。 三是检查阶段：检查计划的执行情况和结果，分析对比实际达到的结果与预期结果之间的差异。 四是总结处理阶段：根据检查结果进行总结，把经验纳入有关标准、制度和规定之中，以便巩固和提高质量；把没有解决的质量问题作为新的质量问题，转入下一次循环。,27,循环的八大步骤,（1）分析现状，找出存在的质量问题 （2）分析产生质量问题的各种原因或影响因素。 （3）从各种原因和影响因素中，找出影响质量的主要因素。 （4）针对影响质量的主要原因，制订质量改进的计划。 （5）执行计划，按预定计划和措施分头贯彻执行。 （6）查效果，把实际工作结果和预期目标对比，检查计划执行情况。 （7）巩固措施，把执行效果进行标准化，制订制度条例，以便巩固。 （8）把遗留问题转入下一个管理循环。,28,（1）管理循环是综合性的循环，四个阶段紧密衔接，连成一体。 （2）大环套小环，小环保大环，推动大循环。 （3）不断循环上升，每循环一周上一个新台阶。,PDCA循环的特点,29,PDCA循环示意图,A,P,C,D,A,P,C,D,原有水平,改进,新目标,再改进,A,P,C,D,A,P,C,D,A,P,C,D,A,P,C,D,30,四、三级质量管理,概念： 三级质量管理就是按照基础质量、环节质量（过程质量）、终末质量三级层次对构成医疗质量的环节进行有效的控制。,31,指满足医疗工作需求的各要素所进行的质量管理，包括人员、技术、设备、物资和信息五个方面。是决策层的管理。 人员：素质、数量、结构的合理配备 技术：质量评估、学习、培训、考核 物资（设备、药品）：合理购置、保证供应、 规章制度：规范行为、规范质量评价，并不断完善、督促纠正 时间：重视时间观念，不断提高工作效率,基础（结构）质量,32,环节（过程）质量,指对各环节的具体工作实践所进行的质量管理，包括从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等各个医疗环节的管理。是全员管理。 临床医疗科室的工作流程与内容基本相同，都是围绕病人的诊断、治疗和护理工作展开 医技科室医疗过程较复杂，由于业务性质各异，质量要求多有其特点，管理一般应由同行专家监控、检查、评价 门急诊医疗的就医流程以及部门环节较多，包括挂号、候诊、就医、检查、取药或治疗、收费，内容繁杂、管理难度较大,33,临床医疗科室的工作流程与内容基本相同，都是围绕病人的诊断、治疗和护理工作展开 如一个诊断过程可以分解为：问诊、体格检查、实验室检查、分析与诊断 临床医疗质量主要通过病历质量反映，检查评价医疗质量主要应以病历为依据。故把好病历质量关是提高医疗质量，也是医疗质量管理的关键。,34,门急诊医疗的就医流程以及部门环节较多，包括挂号、候诊、就医、检查、取药或治疗、收费，内容繁杂、管理难度较大，门急诊质量管理主要抓好： 医疗文件书写 服务质量（服务热情、语言文明、行为规范、设施完善） 环境质量（面积保证、安静安全、路标醒目、建筑悦目） 患者满意度评价 缺陷防范 完善并严格执行有关制度,35,环节质量的主要管理方法 制定一些合理的质量指标 把主要过程进行分解 明确环节质量的内容 把好重点环节 及时检查、分析及调控,36,终末质量,是指医疗质量的最终结果。医疗终末质量管理主要是以数据为依据，综合评价医疗终末效果的优劣。通过分析比较（横向、纵向）发现问题，反馈调整，以促进医疗质量螺旋上升。 终末质量指标的内容： 美国潘顿1928年即提出9项指标；美国Megibony62年增加至20项；日本三藤宽氏13项；国家卫生部制定的综合医院分级管理标准中提出6个方面23项指标。,37,美.潘顿的9项指标（1928年） （1）床位使用率（8590%） （2）平均住院日(68天) （3）转归统计（治愈、好转、死亡等） （4）死亡率（4%以下） （5）尸检（25%以上） （6）并发症（4%以下） （7）感染率（2%以下） （8）不必要手术率（10%以下） （9）会诊率（15%以上）,38,国家卫生部制定的综合医院分级管理标准中提出6个方面23项指标。主要指标增加了诊断指标、经济效益等指标 （1）诊断质量：包括入院与出院诊断符合率，手术前后，临床与病理诊断符合率，二级转诊病人重点专科确诊率。 （2）治疗质量：包括单病种治愈好转率，急诊抢救成功率，灭菌手术切口甲级愈合率，单病种死亡率。 （3）工作效率指标：包括病床使用率，病床周转次数，出院病人平均住院日。 （4）医院感染：包括医院发生感染率，肌肉注射化脓率，无菌手术切口感染率。 （5）经济效益：包括平均每门诊人次医药费用。单病种平均住院人次医药费用； （6）其它：包括麻醉死亡率，尸检率、医疗事故发生率。,39,终末质量的管理方法与目的主要是： 对有关数据的收集、整理、计算、分析比较，和分步骤地进行科学的管理 利用这些数据，分别转移到未来的管理目标上，制定出新的标准，在一定时期内（年度、季、月）将其分解为各个部门和个人，通过实施、考核和再评价，使之成为具有主动性与前瞻性的动态管理。 用于绩效管理（衡量绩效、说服力强），激励奖惩，进一步促进医疗质量的提高。,40,第三节 医疗质量评价,一、概述 二、医疗质量评价的方法 三、医疗质量评价的内容,41,一、概述（意义、对象、原则、组织） 1、医疗质量评价的意义 许多学者认为医疗质量首先是对患者的伤害尽量最小化，能提供良好的服务，其次是在各个医疗环节中重视期望的收益与损失间的平衡。这种广义的质量概念，在诊疗质量的基础上，强调了医疗技术使用的合理程度，医疗资源的利用效率和效益，病人结果的生命质量评价，病人的主观满意度等内容。,42,2、对象：卫生系统、医院、科室、医疗活动过程 3、原则：科学性、先进性、可行性、简便性、可比性、政策性、经济性、实践性、公正性,43,4、医疗质量评价组织,卫生部,省、直辖市、自治区卫生厅（局）,市、县卫生局,医院,科室,社会团体,病人单位,人员组成,卫生行政人员 医疗质量管理专家 医务人员 其他人员,44,二、医疗质量评价的方法,传统医疗指标评价法 三级结构质量评价法 质量方针目标评价法 医院分级管理评价法 全面质量管理评价法 质量保证评价法 标准化质量评价法 专科（业）技术质量评价法 病人满意度评价法,45,传统医疗指标评价法,传统医疗质量评价法 优点：指标统一，项目简单，易统计，好分析，实用。 缺点：事后评价，被动管理，忽视了人的作用和医疗活动过程中的质量控制。,46,三级结构质量评价法,1、结构评价：反映提供医疗服务的基础、规模和潜在能力。特点是对医疗服务潜在质量的静态评价，是医疗质量评价的基础环节，医院评审实际就是这类评价。 2、过程评价：反映组织系统全部的医疗活动和辅助医疗活动，做了些什么，怎么去做。从质量保证的观点，过程质量的高低直接影响结果质量，单纯针对结果的测量是传统事后质量检验的手段。 3、结果评价：反映医疗行为的结果，如健康状况的改善等。它反映了健康状况因医疗保健而发生的净变化。,三级结构评价法的内容及特点,48,（一）结构质量,结构质量是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的基础质量，是保证医疗质量正常运行的物质基础和必备条件。如果离开扎实的基础医疗质量谈医疗质量就是一句空话。 医疗质量要素通常由人员、技术、物资、规章制度和时间五个要素组成，是最基本要素。目前根据医疗质量管理的实际，进一步扩展，使得医疗质量要素更加符合医院医疗质量管理。,49,（二）环节质量,环节质量指医疗全过程中的各个环节质量，又称为过程质量。在医疗工作的全过程中，存在许许多多的环节，医疗质量就产生于各环节的具体工作之中，环节质量直接影响整体医疗质量，对环节质量的控制，亦称为环节质量管理。,50,（三）终末质量,医疗终末质量是医疗质量管理的最终结果。医疗终末质量管理主要是以数据为依据综合评价医疗终末效果的优劣。发现问题，并解决质量问题。因此，医疗终末质量是评价质量的重要内容。终末质量管理虽然是事后检查，但从医院整体来讲仍然起到质量反馈控制的作用，可通过不断总结医疗工作中的经验教训，促进医疗质量循环上升。,51,医疗终末质量统计指标,工作量统计：门诊量及日平均门诊人次、住院人数、手术人次； 转归统计：治愈、好转、无变化、未治、死亡； 病床使用率：标准值的85%93； 病床周转次数，参考标准值1720次 (年)； 平均住院日：参考标准值综合医院为1520天以内； 医院死亡率：参考标准值为4以下； 麻醉死亡率：参考标准值为0.02以下； 手术后死亡率(指术后10天以内)：参考标准值为1%以下；,52,分挽死亡率：参考标准值为0.25%以下； 新生儿死亡率:参考标准值为2%以下； 尸检率:参考标准值为1020以上 (教学医院和省级医院适用); 会诊率 (包括病例讨论):参考标准值为占入院病例15以上； 无菌手术感染率 (包括分娩):参考标准值为12以下； 手术合并症发生率，标准值为3一4%； 医疗事故发生率 (分等级)。,53,质量方针目标评价法,以目标管理原理为依据的评价方法。 特点：根据需要制定阶段性目标，以达到提高质量的目的，注重达到预期目标。 优点：有利于实现医院质量管理的总体计划。 缺点：目标内容不一，重复性差，可比性差。,54,医院分级管理评价法,特点：按医院功能、规格、档次，定编、定标准、定评价方法。 优点：医院分级，评价标准统一，促进医院向高标准看齐。 缺点：主观因素较高，同一级医院相差较大。,55,全面质量管理评价法,目前最全面、最有活力的质量管理方法。 特点：全部门、全员、全过程、全方位的现代化质量管理。 优点：全员树立为病人服务的思想，积极性高，促进医院质量的提高。 缺点：质量管理与评价重点不突出。,56,质量保证评价法,以保证病人的医疗需求和利益为追求目标。 优点：全员是质量保证者，使医疗质量成为最高追求目标。 缺点：不易实施。,57,标准化质量评价法,对医院各项活动制定标准，形成医院标准化评价体系。 特点：标准统一，实施一致，可比性强。 优点：促进标准化管理，推进医院现代化。 缺点：标准滞后、被动、费用高、时间久。,58,专科（业）技术质量评价法,针对某一专科、专业或疾病的诊疗效果进行评价。 特点：快速简便，评价效果理想。 优点：鼓励不同级别医院间的专业技术竞争。 缺点：专科特点科室少，不易大规模质量评价。,59,病人满意度评价法,世界通用的评价方法。 特点：病人是质量的鉴定者和评价者。 优点：有利于医疗市场竞争。 缺点：受病人知识、经历等影响。,60,三、医疗质量评价的内容,医院规模 功能与任务 专科建设 技术水平 服务质量 医政管理 科研教学 统计指标,思想政治工作与医德医风 后勤保障 医院安全 医院环境 病人费用 病人满意度 经济效益 质量管理,61,第四节 质量管理的常用工具,一、流程图 流程图通过明确和细化过程，易于寻找问题或不足。流程图绘制要注意以下几点： 1.明确绘制的目的和适当的格式，针对主要质量问题绘图。 2.决定图的起点和终点（什么是投入？全部过程包括哪些方面？最终结果是什么？） 3.明确流程图的要素（谁提供投入？谁使用？要作哪些决策？产出是什么？） 4.反映过程的真实情况，而不是理想状态。,62,流程示意图,63,二、因果分析图 又叫鱼图（fishbone diagram)或石川馨图，是一种由结果找原因的方法，即根据反映出来的质量问题（结果）来寻找造成这种结果的大原因、中原因和小原因，然后有针对性采取措施，解决质量问题的方法。分析步骤如下： （1）确定分析对象，明确问题。 （2）召开质量分析会，列举原因和措施。 （3）影响因素分类，形成小、中、大原因。 （4）绘制因果分析图。 也可以用树图进行因果分析,64,鱼刺图,树 图,65,三、分类法（分层法） 通过一定的调查研究方法，收集必要的定性和定量质量数据，按照不同目的加以分类，把性质相同、在同一条件下搜集到的质量数据归纳在一起。这样，可使各类数据反映的事实更明确、突出，便于找出问题，对症下药。 常用的分类法有： （1）按不同时间、不同班次分类；（2）按不同工作人员分类，如按不同医生、不同级别分类；（3）按使用设备分类；（4）按不同诊疗操作程序分类；（5）按原材料分类；（6）按不同的服务对象分类等。,66,四、排列图/帕累托图（Pareto chart