多发性脑梗死护理查房.ppt

,多发性脑梗死护理查房,汇报者：郭晓雪 指导老师：王莉,contents,疾病知识,病情汇报,护理问题及措施,健康教育,疾病知识概念,脑梗死又称缺血性卒中，中医称之为卒中或中风。本病系由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。脑梗死依据发病机制的不同分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死等主要类型。,病情汇报,现病史:患者一年余以前无明显诱因下出现左侧肢体、左侧面部不自主抖动，持续约数分钟后缓解，反复发作，发作后感左侧肢体无力，无意识障碍，无发热，无大小便失禁，伴有呕吐一次，呕吐物为胃内容物。3天前患者面部及左上肢不自主抖动明显加重，家属为求进一步诊治至我科急诊诊，拟”多发性脑梗死，继发性癫痫，帕金森综合症”收入我科。病程中患者无意识丧失，无吞咽困难，无胸痛心悸，无气喘呼吸困难，无腹痛腹泻，无腰痛，无大小便失禁，饮食睡眠欠佳。病前无上感、发热等症状。,主诉(代主诉):左侧肢体无力伴不自主抖动一年余，加重3天,既往史：有脑血管病史，否认其他病史,病情汇报-基本情况,患者 赵世萍 性别：女 年龄：73岁 入院日期：2018-5-13 入院时生命体征：T36.7 P63次/分 R22次/分 Bp101/81mmHg 入院诊断：多发性脑梗死，癫痫，帕金森综合症，心房颤动，焦虑状态,病情汇报-护理评估,护理评估 Braden评分：12分 Morse评分：55分 ADL评分：20分 管道滑脱评分：4分 营养评分：4分 疼痛评分：0分,入院方式：平车 表情：紧张 理解能力：一般 皮肤：完整、 左手背部1*1cm水泡 四肢：偏瘫 体型：消瘦 饮食：异常、吞咽困难,病情汇报-专科检查,感觉功能：左侧偏身浅感觉减退 四肢肌力：左侧上下肢肌张力低：左上肢肌力3级 左下肢肌力4级 右侧上下肢肌张力正常：肌力5级 安医附院头颅CT：多发性脑梗死及软化灶,2018.5.15 钾低：0.9%NS500ml+KCl15ml 静滴st 防止低钾血症：氯化钾缓释片1g 口服 TID,2018.5.17-5.18 治疗癫痫：0.9%NS50ml+丙戊酸钠0.8g注射泵 泵入 2018.5.19 心室增厚：美托洛尔12.5mg 口服st,2018.5.14 血小板高凝集：氯吡雷格50mg口服qd 0.9%NS100ml+泮托拉挫60mg 静滴qd 红细胞偏低：5%GS100ml+VitB60.2ml+10% KCl 7.5ml 静滴qd,2018.5.13 一级护理、低盐低脂饮食 帕金森综合症：多巴丝肼1/4片口服qd 癫痫：德巴金0.5g 口服Bid 吸氧：3L/min 心电监护,治疗过程,辅助检查,血清：高敏肌钙蛋白0.54ng/ml（正常值：0-0.04ng/ml） 直接胆红素：8.5g/L（正常值：0-6.8g/L） 葡萄糖：3.68g/L（正常值：3.89-6.11mmol/L）,全血：嗜酸性粒细胞%：0.2（正常值：1.0-5.0%） 血小板：49.0*109/L(正常值：100-300*109/L) 红细胞：3.24*1012/L(正常值：3.68-5.13*1012/L) 红细胞压积：32.10%(正常值：36-50%),电解质:K:2.91mmol/L Ca:1.91mmol/L Mg:0.55mmol/L P:0.99mmol/L 均低于正常范围,辅助检查,心电图：心房纤颤伴快速心室率、Q-T延长、ST-T段异常,脑生物地形图：中度异常动态脑电图（痫样放电、频段功率增强）,颅脑CT：右侧额颞叶软化灶；两侧基底节区多发腔隙性脑梗死； 脑退行性改变,胸部CT：两肺少许纤维钙化灶；左右心房及右心室增大，建议 结合心脏超声；两侧胸腔少量积液,护理问题及措施,躯体移动障碍：与肌张力低有关 做好患者的生活护理，基础护理。 安置舒适的体位，患肢保持功能位 按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。 评价：现患者肌力无明显改变。,护理问题及措施,有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。 睡气垫床，保持床单位干燥整洁。 加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。 进高蛋白高维生素富热量食物。 每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。 静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。 评价：患者住院期间皮肤完整无破损。,护理问题及措施,营养失调：低于机体需要量 与吞咽困难 ，患者进 食少有关 评估病人的营养状况，教会病人或家属有关营养知识。 根据病情设计合理的膳食结构。 尽量选择适合病人口味的食物，鼓励病人少食多餐。 遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导 评价：患者及其家属了解营养的重要性，面容改善,护理问题及措施,有误吸的危险：与意识障碍和吞咽困难有关。 给氧 保持呼吸道通畅抢救用物备于床旁 病情监测，及时发现病情异常变化并报告医生，做好相应的抢救配合。 心理支持 评价：患者现没有发生误吸,护理问题及措施,急性意识障碍：与脑梗死有关 判断意识障碍程度，严密监测患者生命体征、神志、瞳孔肌张力、恶心呕吐、抽搐、角膜反射等情况。 安全护理，保护患者以防止可能的损伤，病床安装护栏，防止坠床，制定必要的保护措施，必要时给予约束带。 保持呼吸道通畅，及时吸痰，翻身拍背，活动肢体，预防肺炎和压疮发生。 评价：现患者神志清楚,护理问题及措施,潜在并发症：脑疝 观察患者是否脑疝先兆，如剧烈头痛、呕吐、视神经乳头水肿、意识障碍加重等，一旦出现，应及时通知医生，配合抢救。 迅速建立静脉通道，遵医嘱快速给予脱水、降颅内压药，观察药物疗效及副作用。 保持呼吸道通畅，为防误吸造成窒息，头偏向一侧。 控制液体摄入量，输液量不宜过快过多。 评价：现患者未发生脑疝，生命体征平稳