亚低温脑保护的临床应用及护理.ppt

亚低温脑保护的临床应用及护理,内 容 纲 要,概述 亚低温脑保护的作用机制 亚低温脑保护临床应用 常见并发症及预防 亚低温脑保护的护理 问题与展望,概 述 与 回 顾,20世纪40年代：美国神经外科医生Fay等最早将诱导低温应用于颅脑损伤。 20世纪50年代：深低温用于开胸心血管直视手术。 20世纪70年代：深低温体外循环用于颅内动脉瘤直视手术。 20世纪90年代：低温脑保护研究重新成为热点。 1993年：上海长征医院江基尧首先提出亚低温概念。,低 温 分 度,超深低温 16以下 深度体温 17 -27 中度体温 28 -32 轻度体温 33 -35 亚低温 28 -35 ,低 温 对 生 理 的 影 响,人工降温对恒温的机体是一个强烈的刺激。 机体在人工降温过程中，要动员一切潜能，通过剧烈的神经内分泌调节，试图保持体温的恒定。如：肌肉战栗、毛孔收缩、肤毛竖立、瞳孔散大、呼吸增快、血压升高、心率增快等。 机体耗氧剧增 但随外界温度的下降，机体终于不能维持而体温也逐渐下降，最终代偿衰竭，直至死亡,低温对生理的影响,在全麻、人工冬眠、肌肉松弛剂条件下，抑制了机体一系列的生理性防御反应，机体处于保护性抑制状态。 随着体温的逐渐下降，产生一系列有利于机体的生理变化，并且这些都是可逆的。 低温对机体各器官系统的影响与降温深度和所采取的降温方法有关,低温对代谢的影响,体温与耗氧量之间存在着直线线性关系，体温每下降10，代谢率下降2倍,低温对代谢的影响,各器官耗氧量的减少并不是一致的，但大脑明显氧耗下降，肝脏代谢明显下降，解毒能力下降。 Glu；K+；Ca +轻度；Na + 、Cl-、Mg +基本无变化,低温对循环系统的影响,心脏活动随着温度的降低而逐渐减少 低温下，P-R、QRS、Q-T间期延长，降至17 时仍能保持窦性节律，心脏在25 -28 时易发生室颤，10 -15 时心脏停跳。 低温时，心脏的耗氧量减少，主要是HR 、代谢 低温可引起血液的许多变化：血细胞压积粘稠度、白细胞、血小板、BT 、CT ,低温对中枢神经系统的影响,脑脊液压力也随体温下降而下降，T每下降1 ，CSF压力下降5.5%。 体温每下降1 ，脑血流量减少6.7%。 体温于25 时，脑实质的容积约缩小4.1%。 当体温下降至25 时，脑组织的耗氧量仅及正常的1/3。 但在复温后，氧耗并非恢复到以前水平，而是增加了15%。 体温在18-20 时，脑循环阻断30分钟时安全的,低温对呼吸系统的影响,影响较少 随体温下降逐渐抑制 16 -20 时，呼吸停止,亚低温治疗的适应症,重型(CGS6-8分)和特重型(CGS3-5分)颅脑损伤病人 广泛性脑挫裂伤、脑水肿 原发性和继发性脑干伤 难以控制的颅内高压 中枢性高热 所有原因的心肺复苏术后的患者,亚低温治疗的禁忌症,多脏器功能衰竭 严重心脏病 休克 颅内血肿 高龄患者慎用,亚低温脑保护的降温方法,全身亚低温脑保护 体外循环亚低温脑保护 血管内灌注亚低温脑保护 病灶侧头颅亚低温脑保护,全身亚低温脑保护,采用全身表面物理降温使体温下降， 进而降低脑组织温度，保护脑细胞。临床应用最广泛。 方法：早期采用冰块降温、冷水浸浴、毛巾湿敷加风扇降温，冰毯机的应用。,优点：可将病人温度降到设定值，自动维持制定时间，撤除后，病人体温自主恢复。 缺点：毯面和病人接触面积小（约体表的30），热交换效率低；达到治疗温度所需时间长；体表冷热不均匀易致寒颤；难以控制复温速度及复温中的病情反跳等。,美国： 循环液体为水，热交换片为多片设计，分别包裹患者躯干、四肢进行降温，总面积达40体表面积。表层为水凝胶层，可以更好的与皮肤接触。,以色列：是目前最安全、最精确的体温控制系统之一，用于手术室、急诊室和ICU。可控制病人体温于3040的任意温度。循环液体为水，降温服材料柔软而有弹性，接触高达85体表面积，降温速度均匀，温度控制精确，主动控制病人复温。,体外循环亚低温脑保护,最早用于心脏外科手术中，近年来在颅脑创伤救治中也得到应用。 原理：是将血液引到体外进行降温复温 优点：降温迅速、效果确实，而且结合血滤技术清除血液内的有害物质。维持内环境稳定，更好地治疗脑水肿。 缺点：设备和准备复杂，有创伤，副作用大。需要在大型医疗中心进行。,血管内灌注亚低温脑保护,近几年才应用到临床。 原理：采用介入方法将温度控制导管插入人体动脉血管内，直接对血液进行降温复温。 特点：降温迅速可靠，创伤较体外循环降温小。,病灶侧头颅亚低温脑保护,病灶侧头颅外亚低温脑保护：冰帽，降温头盔 病灶侧头颅内亚低温脑保护：硬膜下腔内灌注冷无菌生理盐水。,亚低温脑保护的用药,冬眠合剂号：杜冷丁100mg，氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg. 氯丙嗪100mg，异丙嗪100mg，咪唑安定10mg，NS500ml，用输液泵泵入，以维持病人没有颤动，肌张力无增高，生命体征稳定的最少剂量为佳,亚低温脑保护的相关问题,时间窗：越早越好，一般在发病24h内应用，在6h应用效果最佳。 持续时间：有颅内压升高者，应在颅内压降至正常水平后再持续维持24h即可复温；无颅内压升高者，亚低温持续治疗24h即可复温；危重病人可延长至1周或更长。 适宜温度：以32 34为宜，近来常将33 作为脑温控制的适宜值。,常 见 并 发 症 及 预 防,心血管系统：心率减慢、心律失常、血压下降。应持续心电监护，维持心率60次分以上，复温速度宜缓慢，一旦发生复温性休克，可补充晶体液扩容，必要时用多巴胺提高外周阻力。 呼吸系统：呼吸抑制、肺部感染。加强呼吸道护理，进行血气分析动态观察，用呼吸机控制辅助呼吸。,神经系统：继发颅内压增高。复温速度宜缓慢，应用肌松剂及镇静剂可预防，必要时用脱水剂纠正。 血液系统：增加血液粘稠度、出血倾向 注意有无牙龈出血、鼻出血、胃肠道出血 及皮肤紫癜等。 电介质紊乱：钾代谢异常。应密切监测并及时纠正。,亚低温脑保护的护理,使用降温毯的护理,在治疗过程中根据情况毯子可置于患者身下或身上，需迅速升温或降温时，可将两条毯子连接于一台机器。放于头胸之间。 至少每20min或遵医嘱检查患者体温及与毯子接触部位的皮肤情况。 保持患者与毯子接触部位体表及毯子干燥。 使用探头时牢固固定，并使用探头保护套以防交叉感染。,体 温 监 测,直接测温：脑温 间接测温：口腔温度、鼓膜温度、直肠温度、膀胱温度等，以肛温为准，将冰毯机的体温探头插入肛内610cm并固定，每30min监测记录1次，严禁忽高忽低。 高热时降温一般要经过24h可使体温降到38 ，降温速度以每小时0.5 1为宜，降温过快会使患者感到寒战，颅内压增高，甚至室颤。,病 情 观 察,保持平均动脉压在80mmHg以上 瞳孔的大小及对光反射 皮肤有无压疮、冻伤 口唇、指甲有无紫绀等缺氧表现 血氧饱和度需在95以上 动态心电图等,复 温 原 则,先停用冰毯机，然后撤去大动脉处的冰块，最后逐步停用冬眠药物，让体温自然恢复，自然回升，以每4h平均升高1 为宜，使整个复温过程持续12h以上，体温 37左右为宜。复温过快易引起缺氧、心律失常、脑水肿、休克等并发症，冰帽可适当延长使用时间（达2周左右）。如体温不能自然复温，可适当采取保温措施，室温保持在25 26。,环 境 要 求,病房需保持安静清洁，避光，有空调设备，最好为单人间，室温根据降温和复温的要求调节在18 26之间，相对湿度55 60，每日病房要空气消毒及物表消毒一次，减少探视，避免嘈杂。,人 工 气 道 护 理,冬眠药物中的异丙嗪具有明显的抗组胺作用，可使呼吸道分泌物便粘稠，若在治疗过程中患者出现呼吸困难、紫绀、吸气“三凹征”，呼吸机高压报警频繁，听诊气道有痰鸣音，提示呼吸道阻塞，应重视人工气道的护理：及时湿化吸痰，定时翻身叩背，保持呼吸道通畅；严格无菌操作，防止感染。,营 养 供 给,给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，鼻饲流质温度以30 32为宜，即低于患者当时体温。,加 强 基 础 护 理,患者应取平卧位，做好病人的口 腔护理、眼部护理、皮肤护理及泌 尿系护理等，严防护理并发症。,问 题 与 展 望,亚低温脑保护作用已得到肯定，目前认为亚低温的脑保护作用至少与大多数脑保护剂有同等功效，但仍有问题有待解决：不同病情施以何种最佳温度和时程；亚低温治疗与其他脑保护药物的相互影响；亚低温的治疗机理尚待进一步研究。 随着研究的不断深入，亚低温技术越来越安全、有效，适应征也不断增加，展示了广阔的临床应用前景。,参考文献,王和平，徐蔚亚低温脑保护研究的进展与临床