病例讨论ppt课件

病例讨论,心内,1,一、病例介绍,患者，某某，女性， 56岁 间断胸痛9年，加重1天。,2,一、病例介绍,病史,患者，某某，女性，56岁,间断胸痛9年，加重1天,入院前9年无明显诱因出现左侧胸部疼痛，呈闷痛，持续数 分钟后能自行缓解,入院前1天再发左侧胸部疼痛,伴咽部紧缩感、肩部和后背部疼痛，无大汗,2010年于外院行冠脉CT检查示冠状动脉未见异常,3,一、病例介绍,体格检查,T36.5，P83/分，R18/分，BP120/80mmHg,神清，精神可，左胸肋间均无压痛，局部皮肤完整，无红肿。,心界不大，心音可，律齐，率83次/分，未闻及杂音。,腹平软，无压痛反跳痛，肝脾未及，双下肢不肿,生理反射存在，病理征未引出。,颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。,4,高血压病史10余年,血压最高180/90mmHg，平素服用缬沙坦胶囊1粒1/日，血压控制可 糖尿病病史2年余，皮下注射利拉鲁肽治疗，血糖控 制理想。 1998年因子宫肌瘤、卵巢囊肿行手术治疗。,既往史,5,血常规：WBC9.6109/L， N77.30% ，Hb124g/L， M63%; 心肌酶：CK:140U/L，CK-MB:14U/L，LDH:249U/L，TnI0.01ng/ml; 肾功能：，Cr 50.7umol/L; 血 糖： 7.8mmol/L； 电解质： K+3.82mmol/L ，Na+138.9mmol/L，Cl-105.3mmol/L ， Ca2.21mmol/L，P2.82mmol/L ; 血淀粉酶：64U/L,实验室检查,6,北京大学人民医院“胸痛中心”2010-6-17在京宣布成立,7,初步诊断,1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 心功能级（NYHA分级） 2.高血压病3级（很高危） 3.2型糖尿病,8,入院治疗,9,病情进展,当天20:00出现头痛伴体温升高，最高达37.7，急查血常规示：WBC 9.61012/L, N 77.30，hsCRP 6.53mg/L，给予对乙酰氨基酚口服对症处理。 22:21因诉胸痛，给予硝酸甘油1片舌下含服，胸痛有所好转，但平躺后即可诱发。 当天夜间间断胸痛伴胸闷，体温逐渐降至36.5，心电监护示：窦律，72-78次/分，血氧饱和度99-100,无ST-T改变。,8月14日,10,病情进展,第二天晨起体温37.5，仍感头痛，体温最高38，考虑上呼吸道感染。 上午9:30再发左侧胸痛，伴出汗，呈闷痛，有压迫感，给予盐酸布桂嗪100mg肌注。 上午胸部CT检查：平扫未见异常。 下午16:40再发胸痛，口服依托度酸缓释片。 治疗变化：给予头孢呋辛钠抗感染，改为注射用益气复脉静点。,8月15日,11,病情进展,第三天晨起体温降至36.5，无头痛； 上午9:30再发左侧胸痛，伴出汗，呈闷痛，有压迫感，给予盐酸布桂嗪100mg肌注； 立即胸部CT检查：平扫未见异常； 复查心电图未见明显异常； 治疗变化：奥美拉唑抑制胃酸分泌和喜炎平抗病毒治疗，辅以劳拉西泮抗焦虑治疗。,8月16日,12,病情进展,8月17日体温正常，仍感头痛，呈搏动性； 下午14:20再发左侧胸痛，程度较前减轻，给予盐酸布桂嗪100mg肌注； 至下午17:00胸痛有所好转，但仍略感胸痛，给予对乙酰氨基酚1片口服； 复查血常规：WBC 9.1012/L,N 75.71，CRP 7.8mg/dL。 治疗变化：停硝酸脂类药物，天麻素止痛；,8月17日,13,病情进展,8月18日，胸痛较前有所好转。 8月19日，无发热，无头痛，胸痛明显好转。 8月20日，行上消化道造影，未见明显异常。 8月21日，人类白细胞抗原（HLA-B27)阴性。 治疗：19日停液观察，此后口服抗血小板聚集和降压药物并辅以抗焦虑药物治疗。 8月22日：好转出院。,18日-22日,14,病例介绍,甲状腺超声：双侧甲状腺多发实性结节结节性甲状腺肿,心脏超声示：三尖瓣和肺动脉瓣轻度反流，心脏结构和功能未见明显异常。,辅助检查,心电图示：窦律，率76次/分，无ST-T改变,腹部超声示：脂肪肝,15,转归,共住院8天； 8月22日出院； 出院后未再有胸痛发作,16,讨论目的,17,讨论目的,问题二,诊断？,诊断思路？,18,病例特点小结,19,病例特点小结,20,修订诊断,1.心脏X综合征 2.前胸壁综合征? 3.返流性食管炎？ 4.高血压病3级（很高危） 5.2型糖尿病 6.急性上呼吸道感染 7.血管性头痛 8.结节性甲状腺肿,21,讨论,22,胸痛（chest pain）：原发于胸部或由躯体其它部位放射到胸部的疼痛，其原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。,定 义,23,胸痛的严重程度与引起胸痛的原因不一定有确切的关系，如胸部带状疱疹可产生剧烈胸痛，而急性心肌梗塞的胸痛有时并不很严重。因此，对胸痛的患者应认真检查，尽可能找到引起胸痛的原因。,胸痛的解剖生理基础（一）,24,胸部痛觉神经传导，因病变所在的部位不同而表现不同。胸壁包括壁层胸膜在内，其痛觉属于躯体性疼痛，是由T2T12脊神经传导。 胸腔内器官，如呼吸系统，心血管系统，食管，其疼痛属于内脏性疼痛。 食管，气管的疼痛是通过迷走神经传导。 心脏，主动脉及大气管的下部则由交感神经传导。 膈肌痛觉的传导，中心部分由膈神经传导，而周边部分由脊神经传导。,胸痛的解剖生理基础（二）,25,发病机制,各种刺激 因子,炎症,肌张力 改变,内脏膨胀,机械压迫,缺氧,异物刺激,化学刺激,组织损伤,肋间神经 感觉纤维,支配 心脏及主动脉的 感觉纤维,支配气管， 支气管及食管的 迷走神经感觉 纤维,膈神经的 感觉纤维,胸痛,26,胸痛的病因-胸痛的分类,心血管系统疾病,冠心病、心绞痛： 急性心肌梗死： 急性非特异性心包炎 动脉夹层动脉瘤,27,胸痛的病因-胸痛的分类,肺 脏 疾 病,自发性气胸： 肺栓塞： 肺炎 肺癌,28,胸痛的病因-胸痛的分类,胸 膜疾病,胸膜炎 肋软骨炎 胸壁神经病变,29,胸痛的病因-胸痛的分类,胸 壁 疾 病,肋软骨炎 胸壁神经病变,30,胸痛的病因-胸痛的分类,精神疾 病,焦虑、抑郁、惊恐发作可引起胸痛。通常持续数分钟至数天，可为钝痛或尖锐痛，常伴有气短、不能深吸气。,31,胸痛的病因-胸痛的分类,消化系统疾 病,胃食管反流病 溃疡 食道肌肉痉挛,胃食管反流病 溃疡 食道肌肉痉挛,32,胸痛的病因-胸痛的分类,肌肉骨骼疾 病,胸部包括许多肌肉、骨骼、肌腱和软骨，任何一成分扭伤和损失都会造成疼痛。,33,34,胸痛部位和放射部位 疼痛性质 疼痛时限 诱发和缓解因素 伴随症状和体征,临床表现,35,几种常见胸痛的特征,36,心电图 X线、CT、MRI检查 超声波检查 放射性核素检查 血液检查 血管造影检查,辅助检查,37,基本思路,A 筛选可能危及生命的高危患者 B 剔除低危患者，避免盲目住院， 降低医疗费用,38,判断胸痛的性质,确定胸痛的部位,寻找胸痛的诱因,查找胸痛的病因,诊断思维,判断胸痛的性质,确定胸痛的部位,39,GRACE研究,14个国家、95家医院入选“ACS ”患者 11540例： STEMI 30% Non- STEMI 25% UAP 38% Other cardiac 4% Non- cardiac 3%,40,胸痛诊断流程-ESC 2012指南,41,胸痛询问的清单,疼痛的部位和放射； 疼痛的性质； 疼痛诱发的因素； 疼痛的时限； 疼痛缓解的因素； 疼痛的伴随症状；,42,1.发病年龄 2.发病缓急，严重程度。 3.胸痛部位及放射部位。 4.胸痛的性质。 5.胸痛频度、持续时间、何时发生。 6.胸痛诱发或加重因素。 7.疼痛缓解因素 8.是否是第一次发生胸痛，最近或很早以前有无类似胸痛发作。 9.有无伴随症状 10.有无冠心病危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症 11.其他疾病史 12.是否服用兴奋剂 13.需要注意的特殊人群,43,1.是心源性胸痛还是非心源性胸痛,44,2.是急性胸痛还是慢性胸痛,急性胸痛：多起病较急，患者可明确讲清胸 痛开始的时间，如心绞痛、 急性心肌梗死、夹层动脉瘤、急性肺栓塞、自发性气胸、食管破裂等。 慢性胸痛：开始时间常不明确，如心肌炎、心包炎、肺炎、胸膜炎、肺癌等。,45,3.病情是否危重,胸痛的剧烈程度与病情轻重往往并不一致。应注意一般情况和生命体征是否稳定。如果出现以下这些情况往往提示病情凶险：气急、发绀、烦躁、昏迷、心律失常、休克.,46,4.胸痛是否为功能性改变,焦虑症的胸痛部位不固定，且长移行，患者情绪激动，易烦躁，体检常无明显异常。 过度换气综合症也可出现胸痛，伴呼吸急促，口唇、肢体麻木，甚至抽搐，动脉血气分析示碳酸血症或碱血症。 心脏神经官能症所致胸痛部位经常在心尖区或乳房下区，常因精神刺激，情绪不稳而诱发，多在静息时发病，持续数秒至数小时不等，运动时可减轻或缓解。,47,发 病 年 龄,青少年发病：多见于流行性胸痛、心肌炎； 青壮年发病：多见于胸膜炎、肺炎、自发性 气胸、心肌炎等； 中老年发病：多见于冠心病、肺癌、主动脉 夹层、胸膜间皮瘤等。,48,疼痛发生部位,心前区疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、 心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤； 胸骨后疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、 心包炎、心肌炎、食管疾病、 纵隔疾病 一侧胸痛：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、膈下脓肿； 后背痛：多见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎； 放射痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、夹层动脉瘤。,49,疼 痛 性 质,持续性痛 阵发性发作性疼痛 刀割样、针刺样剧痛 胀痛 闷痛 酸痛 压榨样疼痛,50,发 病 缓 急,骤然起病： -见于夹层动脉瘤、气胸、胸外伤等； 突然起病： -见于急性心肌梗死、急性肺梗死、食管 破裂； 慢性起病： -见于肺炎、胸膜炎、心肌炎、心包炎、肺癌。,51,疼痛的时限,瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛； 2至10分钟：心绞痛； 10至30分钟：不稳定心绞痛； 30分钟或持续数小时：AMI、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹，肌骨骼痛；,52,发病诱因及缓解因素,劳累、饮食、情绪激动诱发： -多见于心绞痛、急性心肌梗死； 与咳嗽、深呼吸有关： -多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；,53,发病诱因及缓解因素,吞咽诱发： -多见于食管及纵隔疾病； 运动后减轻： -多见于心脏神经症；,54,发病诱因及缓解因素,休息和含服硝酸甘油减轻： -见于心绞痛； 转动身体疼痛加剧： -见于脊神经后根疾病所致。,55,伴 随 症 状,胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克： -见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破 裂或肺栓塞； 胸痛伴咳血： -见于肺栓塞、支气管肺癌； 胸痛伴发热： -见于肺炎、胸膜炎、心包炎；,56,伴 随 症 状,胸痛伴呼吸困难： -提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓 塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿； 胸痛伴吞咽困难： -见于食道疾病； 胸痛伴叹气、焦虑或抑郁： -功能性胸痛。,57,急性胸痛辅助检查的顺序,58,心绞痛累及部位,59,胸痛部位和相关疾病,60,判断胸痛的性质,确定胸痛的部位,寻找胸痛的诱因,查找胸痛的病因,诊断思维,判断胸痛的性质,确定胸痛的部位,61,急性胸痛的诊断流程：,胸部的症状： 严重程度 持续时间 部位 牵涉痛 随体位/运动改变 受进食/饮水影响 硝酸甘油有效,肌肉 骨骼 皮肤,内脏痛,心源性,AMI ACS,心肌炎 心肌病 心包炎,肺 胃肠道 主动脉 纵隔 精神因素,非心源性,非缺血,缺血,体表痛,62,急性胸痛的具体处理流程：,首先判断病情严重性，对生命体征不稳定 的病人，应立即开始稳定生命体征的治疗；同时开始下一步处理。 对生命体征稳定的病人，首先获得病史和体征。 进行有针对性的辅助检查。 在上述程序完成后能够明确病因的病人立即开始有针对性的病因治疗。如急性心肌梗死者尽快进行冠脉再通治疗；对急性气胸病人尽快予以抽气或引流等。 对不能明确病因的病人，留院观察一段时间，一般建议6个小时左右。,63,几种重要的急性胸痛的 诊断分析要点,64,胸 骨 后 及 心 前 区 急 性 疼 痛,有冠心病史。胸骨后疼痛，呈压榨性闷痛， 持续3-15分钟。含服硝酸甘油疼痛缓解。,有冠心病史。胸骨后剧烈疼痛，持续时间20分钟， 严重者有濒死感。含服硝酸甘油不缓解。心电图至少临近 两个导联有ST段抬高0.2mv或有病理性Q波。 心肌酶升高。,有高血压病史，突然严重的胸痛、腹痛，疼痛呈撕裂样 刀割样，有休克表现，但血压不降低，面色苍白、大汗， 止痛剂不能缓解疼痛、声音嘶哑、呕吐、黑便等。 突然出现主动脉瓣关闭不全的杂音，或肢体动脉搏动消失。,有创伤、骨折、术后或长期卧床、血栓性静脉炎等诱因。 突发性呼吸困难，剧烈胸痛，不明原因的急性右心衰竭， 咯血、晕厥、休克。肺动脉瓣区可闻及收缩期杂音。第 二心音亢进。,心电图 检查、 心肌酶谱 检查、 肌钙蛋白 检查,胸CT MRI 超声心动图,心电图 检查、 胸CT放 射性核素 肺扫描,心绞痛,急性 心肌梗死,主动脉夹层,肺栓塞,65,其 他 部 位 的 急 性 疼 痛,突然发作一侧胸痛，伴有呼吸困难。患侧胸部饱 满，呼吸运动减弱，气管移向健侧，叩诊鼓音，听诊 患侧呼吸音低。,诱因：饱餐饮酒，可伴有发热、呕吐。突然发作中 上腹部或左上腹部或胸骨后疼痛，多为持续性疼痛，阵 发加重并向后腰背部放射。病情严重者可有休克、胸 膜炎、麻痹性肠梗阻等。有腹肌紧张及反跳痛。皮肤巩 膜可有黄染。,常在进食脂肪过多或饱餐后发病，突发性上腹或右 腹痛，疼痛呈持续性，刀割样钝痛，阵发性加剧，可 向右肩或右肩胛下放射。伴有发热、恶心呕吐、右 上腹压痛或腹肌紧张、墨非氏征阳性。,腹部B超,胸片检查,化验血、 尿淀粉 酶，血 糖及胰 腺CT 检查,自发性气胸,急性胰腺炎,急性胆囊炎,66,患者 家庭医生 急诊调度中心 急救车救护 医院,胸痛“快速通道” 5个关键部分,67,胸痛“快速通道” 5个关键部分,患者： 开通AMI患者的梗死相关动脉具有时间依赖性，开始灌注越早，再灌注获益越大。 症状的严重性、年龄、性别、社会以及教育状况对胸痛患者延迟寻求治疗存在影响。 50的心肌梗死与冠心病死亡出现于既往存在心血管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周动脉疾病以及脑卒中病史的患者是出现冠心病死亡的高危人群，这些患者是宣教的重点。 对公众进行健康教育十分重要。内容包括：出现预示可能为冠状动脉事件症状时的正确处理方式。,胸痛“快速通道” 5个关键部分（一）,68,胸痛“快速通道” 5