《晚期癌症患者合并肠梗阻继续教育》.ppt

晚期肿瘤患者合并肠梗阻（MBO）的规范化治疗,北京大学临床肿瘤医院 北京肿瘤医院 消化内科 沈 琳,MBO最常发生于腹部和盆腔恶性肿瘤的患者： 如胃肠道肿瘤（50%）和卵巢癌（5%42%） MBO是一系列复杂的级链性病理生理事件 包括机械性张力增加，动力紊乱，胃肠液分泌积聚， 胃肠吸收减少和炎症反应 通常预后很差，中位生存期据报道在1-3月，临床处理困难,A guide to understanding malignant bowel obstruction. Int J Palliat Nurs. 2006 Apr;12(4):164-6, 168-71 Predictors of survival in patients with non-curative stage IV cancer and malignant bowel obstruction. J Surg Oncol. 2010 Apr 1;101(5):425-9.,Introduction: Malignant bowel obstruction (MBO),Current concepts in malignant bowel obstruction management. Curr Oncol Rep. 2009 Jul;11(4):298-303.,系列级链性病理生理改变,聚焦MBO,2007年中国专家达成MBO诊疗共识,MBO发生发展以及诊疗总则 MBO的病因学 MBO的病理改变：强调分泌-扩张-分泌的恶性循环 MBO治疗方法的选择与原则： 内科、外科医生协作制定个体化的治疗方案 综合治疗为主 手术不适于所有MBO患者，MBO的药物姑息治疗可有效改善症状,根据NCCN姑息治疗指南规范MBO诊疗,强调治疗前评估！,预计生存期以及原因评估! 指导治疗目标，干预目的： 减少恶心呕吐、恢复进食、止痛、患者能够回家,内科保守治疗而非手术治疗，目的同上,MBO治疗总则,主要目标： 改善MBO症状：疼痛、恶心/呕吐 提高生活质量：进食，生活自理或部分自理 基本总则：个体化姑息治疗 应该根据患者疾病的阶段、预后、进一步接受抗肿瘤治疗的可能性、全身状况以及患者意愿，决策治疗方案。 治疗方法 外科治疗 Intervention (endoscopic ) stent 药物治疗 其他姑息治疗方法：nasogastric tube,TPN,NCCN Practice Guidelines in Oncology v.1.2010 Current concepts in malignant bowel obstruction management. Curr Oncol Rep. 2009 Jul;11(4):298-303.,Limits of Surgery and intervention,手术或介入治疗适于一般状况良好，肿瘤生长缓慢、相对较长的预计生存期 (60 days).文献报道：术后症状的控制率为42-80% 对于肿瘤广泛转移导致的MBO，一般不推荐手术治疗 ： high 30-day mortality (21-40%) and high complication rate (20-40%) and high rate of re-obstruction within a short period of time. 广泛进展转移状态、体力状况差、合并腹水者以内科保守治疗为主,Management of malignant bowel obstruction. Eur J Cancer. 2008 May;44(8):1105-15. Epub 2008 Mar 21.,MBO药物治疗：不可或缺的部分,药物治疗的优势 不同于传统外科手段 多种药可供缓解症状 使患者最大程度享有正常生活 远离各种介入管道，从而不必被迫卧床 更自由地与家人和朋友交流,British Journal of Surgery 2000;87:1281-1283. Support Care Cancer 2001;9:223-33,药物是与手术同等重要的治疗选择,药物治疗的目标,目标：不使用减压装置或在胃肠减压装置应用的同时，而控制恶心、呕吐、腹痛和腹胀等症状 原则： 药物、剂量和给药途径需个体化，与患者交流 大多数的患者均不能口服给药；静脉注射给药对于有中心静脉置管的病人最理想；其他给药途径包括皮下注射、经直肠或舌下给药等 药物包括 抗分泌药 止吐药 止痛药（主要为阿片类镇痛药） 激素类药物,MBO药物治疗,MBO治疗药物分类介绍：从MBO的机制及疗效来理解 MBO药物治疗新理念 早期联合药物治疗 长期持续药物治疗 生长抑素类似物,MBO主要症状,肠内容物部分或完全通过障碍,肠腔内容物增加,肠道扩张,肠道收缩,绞痛,持续性腹痛,肠道上皮表面积,肠分泌物：H20,Na+,Cl-,恶心和呕吐,肠壁充血水肿,肠腔高压状态 引起上皮损伤,炎症反应产生炎症介质： 前列腺素（PG） 血管活性肠肽(VIP) 疼痛介质,Support Care Cancer 2001;9:223-33,肠梗阻后胃肠道病理生理变化,“分泌扩张分泌”恶性循环过程,抗分泌药物：抗胆碱药物,作用机制：外周胆碱能抑制剂，抑制胃肠道腺体分泌 临床效果： 与抑制平滑肌蠕动作用相比较，对胃肠道腺体分泌的抑制作用相对较弱 由于抗胆碱药具有抑制消化液分泌的作用，故即使在不伴有腹部绞痛时也可以使用,抗分泌药物：抗胆碱药物,注意事项： 不良反应：可造成口腔干燥、口渴等 禁用于：青光眼、前列腺肥大、严重心脏病、器质性幽门狭窄及麻痹性肠梗阻患者 药物包括： 丁溴东莨菪碱、氢溴酸东莨菪碱、甘吡咯溴等,抗分泌药物：生长抑素类似物（如奥曲肽）,作用机制： 抑制VIP, 减少胰腺、胃肠道分泌, 抑制多种胃肠道激素释放，调节胃肠道功能 降低肠道运动 减少胆道分泌 降低内脏血流 增加肠壁对水和电解质的吸收,在早期MBO患者中还可能通过抑制MBO病理生理机制上的分泌扩张运动活动的恶性循环，而逆转MBO,临床效果： 有效控制恶心、呕吐症状，优于抗胆碱药物 早期与促胃肠动力药物等联合使用，可能逆转MBO进程 与其他传统药物（如促胃肠动力药、中枢止吐药物等）联合使用安全、有效,抗分泌药物：生长抑素类似物（如奥曲肽),抗分泌药物：长效生长抑素类似物,作用机制： 药理作用同生长抑素类似物 为第二代剂型，长效单次肌肉注射、每月一次、形成稳定的血浆药物浓度 克服奥曲肽作用时间短，必需每日注射，注射间期药物浓度波动的缺点 临床效果：可有效控制症状，增强患者用药依从性 Ursula A. Matulonis等研究证实了在奥曲肽短期治疗有效的MBO患者中，换用长效奥曲肽，治疗的维持症状的长期缓解的有效性和安全性 推荐用于奥曲肽治疗有效，而预期生存期超过1个月的患者,止吐药,肠内容物部分或完全通过障碍,肠腔内容物增加,肠道扩张,肠道收缩,绞痛,持续性腹痛,肠道上皮表面积,肠分泌物：H20,Na+,Cl-,恶心和呕吐,肠壁充血水肿,肠腔高压状态 引起上皮损伤,炎症反应产生炎症介质： 前列腺素（PG） 血管活性肠肽(VIP) 疼痛介质,Support Care Cancer 2001;9:223-33,止吐药,视觉、咽部,边缘系统,前庭 受体：组胺、胆碱能,呕吐中枢（VC） 受体：组胺 胆碱能 5HT3,血液循环,胃肠道 胃肠道刺激,肝迷走刺激,最后区 化学感受区（CTZ） 受体：多巴胺 5HT3,常见呕吐途径和受体部位,Gastrointestinal Symptoms in terminal illness. Denise I. Marshall, MD, CCFP,呕吐中枢,止吐药：中枢性止吐药,作用机制：作用于催吐中枢，而达到中枢性镇吐作用 药物包括：神经安定类药物（如氟哌啶醇、甲氧异丙嗪和氯丙嗪等）和抗组胺药（如茶苯海明、塞克利嗪） 注意事项： 严重肝肾损害者慎用 过敏者禁用,止吐药：促动力药物,作用机制： 加强胃和上部肠道的运动，促进胃蠕动和排空，提高肠内容物的通过率 同时也具有中枢性镇吐作用 临床应用： 适用于梗阻早期、非机械性梗阻 注意事项： 由于可能会引发腹部绞痛，不推荐用于完全性机械性肠梗阻 孕妇不宜应用；嗜铬细胞瘤、癫痫、机械性肠梗阻及胃肠出血患者禁用 大剂量或长期应用可能引发锥体外系反应 药物包括：胃复安（甲氧氯普胺）,止吐药,-无亲和力；低亲和力；中度亲和力；高亲和力；*甲氧氯普胺100mg具备5-HT3拮抗作用,Palliative care - nausea/vomiting/malignant bowel obstruction。 digy.nhs.uk/palliative_care_nausea_vomiting_malignant_bowel_obstruction/extended_information/management_issues,抗分泌药/止吐药应用,Support Care Cancer 2001;9:223-33,抗分泌药,止吐药,抗胆碱药 丁溴东莨菪碱 40-120mg/d sc,iv 或氢溴酸东莨菪碱 0.8-2.0mg/d sc 或格隆溴胺 0.1-0.2mg tid sc 或iv,或,促动力药 甲氧氯普胺 60-240mg/d sc 用于不全梗阻和无绞痛的患者,神经安定药 氟哌啶醇5-15mg/d sc 或甲氧异丁嗪6.25-50mg/d sc 或丙氯拉嗪25mg,1次/8小时,PR 或氯丙嗪50-100mg,1次/8小时,PR或IM,抗组胺药 赛克利嗪 100-150mg/d sc或 50mg 1次/8小时 PR 茶苯海明 50-100mg sd prn,生长抑素类似物 奥曲肽 0.20.6 mg/d SC 长效奥曲肽 20mg/次，1次/28天， 初始2周内，联合奥曲肽0.1mg q8h， 皮下注射。适用于奥曲肽治疗有效，并且预计生存时间超过1个月的患者,肠内容物部分或完全通过障碍,肠腔内容物增加,肠道扩张,肠道收缩,绞痛,持续性腹痛,肠道上皮表面积,肠分泌物：H20,Na+,Cl-,恶心和呕吐,肠壁充血水肿,肠腔高压状态 引起上皮损伤,Support Care Cancer 2001;9:223-33,激素类药物,地塞米松经常用于止痛（吐）和辅助镇痛 某些中心将其与其他止吐药联合使用 但由于存在较大的不良反应风险，在MBO的使用，仍需要进一步的临床试验权衡其风险和受益,炎症反应产生炎症介质： 前列腺素（PG） 血管活性肠肽(VIP) 疼痛介质,止痛药,肠内容物部分或完全通过障碍,肠腔内容物增加,肠道扩张,肠道收缩,绞痛,持续性腹痛,肠道上皮表面积,肠分泌物：H20,Na+,Cl-,恶心和呕吐,肠壁充血水肿,肠腔高压状态 引起上皮损伤,炎症反应产生炎症介质： 前列腺素（PG） 血管活性肠肽(VIP) 疼痛介质,Support Care Cancer 2001;9:223-33,止痛药,镇痛药应用原则 按时给药 实行剂量滴定，至理想镇痛 使用阿片类药后绞痛仍不缓解，加用丁溴东莨菪碱或氢溴酸东莨菪碱 遵循WHO三阶梯原则,非阿片类药 NSAID等 辅助治疗药,弱阿片类药 可待因、曲马多 非阿片类药 辅助治疗药,强阿片类药 吗啡、芬太尼等 非阿片类药 辅助治疗药,1,2,3,Support Care Cancer 2001;9:223-33,注意事项：机械性肠梗阻的病人，使用阿片类药物可能影响病情观察和手术的确定,MBO治疗理念（1） 早期联合治疗至关重要,THE JOURNAL OF SUPPORTIVE ONCOLOGY 2006;4:83-84.,关于MBO，“现在我们可以作得更多。我们有很多药物用于不同情况，有很多非口服给药途径：皮下、静脉、经皮、直肠。” “联合应用不同机制的药物可以针对肠道转运和分泌、降低肠腔内压力产生协同作用，打破梗阻扩张分泌的恶性循环。” Sebastiano Mercadante, MD,奥曲肽早期积极联合治疗MBO研究结果快速缓解肠梗阻症状,Journal of Pain and Symptom Management 2004;28:412-6,奥曲肽联合其它药物早期积极治疗MBO研究结果,肠转运功能得以恢复，甚至可以进食 全部患者1-5天内恢复，67在2天内恢复 有效控制症状 48小时内呕吐消失 延长生存时间 患者获得较长的生存时间（75187天） 提高生活质量 持续用药，症状得到充分控制。在生存期内，患者的胃肠道症状均缓解，甚至可以进食 持续用药可防止MBO复发 3例患者中断治疗后，症状复发，再次接受治疗后迅速起效，呕吐缓解，肠转运功能恢复,Journal of Pain and Symptom Management 2004;28:412-6,早期积极联合治疗MBO结论,“在各种介质的作用下，早期不完全梗阻的MBO可以在数天内发展为完全性梗阻。其机制最初为功能性的、可逆的。针对MBO发生机制的不同方面进行早期强化联合治疗可以逆转病情，是有价值的。”,Journal of Pain and Symptom Management 2004;28:412-6,奥曲肽联合其他药物早期积极 治疗MBO临床研究,15例无法进行手术MBO患者 接受联合治疗（IV） 胃复安60 mg/天 奥曲肽0.3 mg/天 地塞米松12 mg/天 50mL amidotrizoat,Journal of Pain and Symptom Management 2004;28:412-6,早期联合用药在MBO中的应用1,面临梗阻危险的患者 尽早应用奥曲肽0.3mg/天（0.1mgx3或连续输注） 胃复安60-120mg，静脉或皮下给药 地塞米松4mg，3次/日，静脉或皮下给药,早期干预常能逆转胃肠道症状并恢复肠排空,Journal of Supportive Oncology 2004_2357-364,早期联合用药在MBO中的应用2,近期出现胃肠道症状-可能为可逆的肠梗阻 奥曲肽0.3mg/日（tidx0.1mg）静脉或皮下给药 地塞米松4mg tid，静脉或皮下给药 胃复安60-120mg，静脉或皮下给药 泛影酸钠30-50ml，口服,Journal of Supportive Oncology 2004_2357-364,早期联合用