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文档简介

,健康就是幸福,疤痕子宫再次妊娠 有关问题的讨论,讨论背景:,近年来剖宫产率居高 不下。90年代很多大医院 剖宫产率达到80%左右;现在 很多医院的剖宫产率也有30%50%虽然剖宫产是解决难产及解除母婴危险状态的有效方法,但随之而来的手术并发症问题也客观存在,特别是给子宫疤痕再次妊娠的孕妇带来了许多棘手问题。,子宫有大的瘢痕。,一、定 义,子宫疤痕,子宫手术如子宫剖宫产史、子宫肌瘤剔除术史、子宫畸形矫正手术等,都会给子宫增加疤痕。,子宫肌瘤剔除术,一般不损伤粘膜层,只损伤部分肌层及浆膜层,损伤程度较小。,目前剖宫产所致的疤痕子宫居多,并且是子宫前壁全层损伤。 我们今天主要讨论剖宫产所致的子宫疤痕妊娠。,1、巨大儿:胎儿体重在4000g以上。 2、头盆不称:绝对头盆不称,骨盆狭小所致,无法改变。相对头盆不称,胎儿大于骨盆各个经线或胎位异常所致。 3、胎位异常:臀位;横位; 持续性枕后位 枕直前位 顶先露 额先露 颏先露 前不均倾 后不均倾 4、胎儿高危:胎儿窘迫(宫内缺氧);NST无反应型; 脐带绕颈二周以上(特别是初产妇),二、形成因素:从胎儿、孕妇两方面分析。,头 位 难 产,(一) 胎 儿 方 面 的 原 因,(二) 孕 妇 方 面 的 原 因,1、骨产道异常:骨盆狭窄、畸形(倾斜骨盆)、尾骨 骨折的孕妇致尾骨上翘,使有效的产道狭窄。 2、软产道异常:严重的阴道发育畸形,子宫较厚的完 全性横隔;疤痕狭窄;阴道壁较大囊肿;妊娠 合并直肠或盆腔良恶性肿瘤;梗阻产道者 3、羊水过多:临床标准:羊水指数250mm; 最大羊水池深度80mm。 4、羊水过少:临床标准:羊水指数50mm; 最大羊水池深度20 mm。 5、胎盘功能不良:胎盘成熟,胎盘纤维化,胎儿心 电监护有缺氧表现。 6、前置胎盘:中央性及部分性。 7、胎盘早剥:面积较大者。 8、妊娠合并症:妊娠高血压疾病;妊娠合并心脏病; 妊娠合并糖尿病,形成子宫疤痕的因素,胎 儿 方 面 的 原 因,巨大儿,孕 妇 方 面 的 原 因,头盆不称,胎位异常,胎儿高危,骨产道异常,软产道异常,羊水过多,羊水过少,胎盘功能不良,前置胎盘,胎盘早剥,妊娠合并症,小结,三、子宫疤痕妊娠的临床表现,(一)正常妊娠型 1.含义:妊娠囊在子宫的正常位置,胚胎在宫内正常生长发育至足月。, http:/www.yl- www.cj- www.gy-,2.可能存在的风险: 随着胎儿长大,如果是合并有 羊水过多、双胎妊娠、巨大儿等,子宫疤痕处肌层变薄,有的甚至只剩1mm,即只剩浆膜层,这时就有子宫先兆破裂或子宫破裂的危险。如果疤痕子宫再合并有前置胎盘、胎盘早剥、糖尿病、妊娠高血压等疾病,再终止妊娠过程中是很危险的。,3.孕期注意事项: 在整个孕期要按时做产前检查,及时调整好孕妇的身体状况。孕晚期要及时彩超检查,重点查看疤痕处的厚度,以做到情况严重时及时终止妊娠。,(二)凶险妊娠型:即疤痕部位妊娠,1:疤痕部位妊娠的定义: 有剖宫产史的孕妇,胚胎着床于子宫下段剖宫产的切口疤痕处。这是一种特殊部位的异位妊娠,为剖宫产的远期并发症之一。 近年来由于国内剖宫产居高 不下,此病的发病率呈上升趋势。,2:疤痕部位妊娠的病因: 病因至今尚未阐明,可能是由于剖宫产后子宫切口愈合不良,疤痕宽大或者炎症导致疤痕部位有微小裂孔,当受精卵运行过快或发育迟缓,在通过宫腔时未具备种植能力, 当抵达疤痕处通过微小裂孔进入 子宫肌层而着床。,3:疤痕部位妊娠的临床表现: 既往有子宫下段剖宫产史,此次停经后伴有不规则阴道流血,临床上常被误诊为宫颈妊娠,难免流产或不全流产。由于子宫狭部肌层比较薄弱,加之剖宫产切口疤痕缺乏收缩能力。疤痕部位妊娠在流产或剖宫产时断裂的血管不能自然关闭,可发生致命的大量出血,早期诊断可避免子宫大出血及 子宫破裂等合并症的发生。,4:疤痕部位妊娠的诊断: 经阴道B超是诊断疤痕部位妊娠的主要手段。其图像为: (1)宫腔内无妊娠囊; (2)颈管内无妊娠囊; (3)妊娠囊位于子宫狭部前壁,超声下可见原始心管搏动或仅见混合性回声包块; (4)膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常肌层。彩超可显示妊娠囊内部及周围血流丰富。三维彩超及MRI检查可增加诊断的准确性。,三、子宫疤痕妊娠的处理 (一)正常妊娠型 1.早孕流产: 可以行药物流产或无痛人工流产。但必须由有经验的医师操作,避开子宫下段狭部前壁疤痕处。,2.中孕引产: 同正常妊娠流产,但引产前必须做彩超检查,确定胎儿胎盘距子宫疤痕的距离及子宫疤痕处厚度。如果再合并妊娠高血压、前置胎盘等则需行剖宫手术。引产前必须签引产协议书,交代清楚病情,例如子宫破裂、出血、胎盘胎膜残留及术后内膜炎等。,3.晚孕处理: 如果是无合并症,子宫疤痕肌层在4mm以上者,具备经阴分娩的适应症,可以经阴试产,最好是39w以上妊娠自然临产者,特别是有阴道分娩史者更好。,3.晚孕处理: 子宫疤痕足月妊娠分娩禁止用缩宫素加强宫缩及促宫颈成熟药物。特别是现在产科医疗纠纷比较多,我们首先要保护好自己。 如果是足月妊娠疤痕肌层厚度在4mm以内者最好行剖宫产终止妊娠。如果有合并症如羊水过多或过少、巨大儿、脐带绕颈二周以上者一定行剖宫产分娩,确保母婴安全,减少医疗纠纷。,三、子宫疤痕妊娠的处理 (二)凶险妊娠型 1.早孕流产: 一旦确诊必须立即住院。子宫疤痕部位妊娠处理起来非常棘手。此处血运丰富,直接人流不可取。如无腹痛、阴道出血不多、妊娠包块未破裂者可先选择MTX治疗。可局部用药或全身用药,或行子宫动脉栓塞术,待HCG明显下降及妊娠包块周围血供明显减少后在B超引导下行清宫术。,2.中期妊娠: 如无并发症可在密切观察下继续妊娠;如需终止妊娠可先行子宫动脉栓塞术后再行引产术,亦可行剖宫产取胎

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