脑血管疾病患者的护理评估PPT课件.ppt

,脑血管疾病患者的护理评估,脑血管疾病的概述 脑血管疾病： 各种血管源性脑部病变引起的脑功能障碍。 脑卒中： 是急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑 功能缺损的临床事件。 包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血。,脑血管疾病的分类,短暂性脑缺血发作 脑卒中 缺血性卒中：脑血栓形成、脑栓塞 出血性卒中：脑出血、蛛网膜下腔出血,脑 梗 死,概述： 因脑部血液循环障碍缺血、缺氧致局限性 脑组织的缺血性坏死或软化。又称缺血性 脑卒中。占全部脑卒中的60%90%。 发病率为110/10万。临床常见的有脑血栓 形成和脑栓塞。,脑血栓形成,脑血栓形成（CT）： 是指颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄，或在狭窄的基础上形成血栓，以致脑局部急性血流中断，脑组织缺血、缺氧、软化坏死，并出现相应的神经系统症状与体征（如偏瘫、失语）。,病 因,最常见的是脑动脉粥样硬化。 高血压、高脂血症、糖尿病、脑动脉炎。 少见有胶原系统疾病、先天性血管畸形、巨细胞动脉炎、肿瘤、真性红细胞增多症、血高凝状态等。 颈动脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞称为血栓-栓塞,脑血栓形成的护理,护理评估 常用护理诊断/问题 护理目标 护理措施及依据 护理评价 健康指导,护理评估,1. 病史评估 起病情况： 如起病的时间、方式、有无明显的前 驱症状和伴发症状。 病因和危险因素： 年龄、性别，有无脑动脉硬化、高血压、 高脂血症及TIA病史，是否遵医嘱正 确服用降压、降糖、降脂及抗凝药物。,护理评估（续）,生活方式与饮食习惯： 注意是否长期摄入高钠盐、高动物脂肪， 有无烟酒等特殊嗜好，有无家族史。 心理-社会状况：病人、家属和照顾者 2. 身体评估 意识与精神状态,护理评估（续）,头面颈部检查：瞳孔、视野、眼球运动、面部表情，鼻唇沟，听力，吞咽或咀嚼，言语，颈动脉搏动等。 四肢躯干检查：肢体活动与感觉、步态、不自主动作，四肢肌力、肌张力、肌营养，关节活动，皮肤情况及括约肌功能。 生命体征监测： T、P、R、BP。,护理评估,肌力的评估 0级： 肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。 1级： 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动节） 2级： 肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心引力抬起 3级： 肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。 4级： 肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。 5级： 正常肌力。,护理评估（续）,偏瘫步态(右侧偏瘫),护理评估（续）,3. 实验室及其他检查 血糖、血脂、血液流变学 头部CT、MRI检查 TCD检查,常用护理诊断/问题,躯体活动障碍 与偏瘫或平衡能力降低有关 吞咽障碍 与意识障碍或延髓麻痹有关 语言沟通障碍 与语言中枢功能受损有关,护理目标,病人适应卧床或生活自理能力降低的状态，能采取有效的沟通方式，生活和情感需要得到满足，情绪稳定，舒适感增强。 能配合进行语言和肢体功能的康复训练，掌握恰当的进食方法，维持正常的营养供给；语言表达能力和躯体活动能力逐步增强，吞咽功能逐步恢复正常。 能描述可能导致受伤和感染的原因并采取积极应对措施，不发生受伤、误吸、压疮及各种感染。,护理措施及依据,1.躯体活动障碍 （1）生活护理：卧位（强调急性期平卧头低位）皮肤护理、压疮预防、个人卫生处置等 （2）安全护理： 护栏、扶手、手杖、呼叫器等，床、地面、运动场所，衣服、鞋，运动方式、运动时间、运动量等,病房走道扶手,床栏,护理措施及依据(续),（3）康复护理 早期康复干预：重要性、开始时间、训练内容 卒中单元：指改善住院病人的医疗管理模式，专为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康康复，提高疗效的组织系统。将卒中的急救、治疗、护理及康复有机地融为一体，改善病人预后，提高生活质量。,护理措施及依据（续）,肢体功能康复 保持良好的肢体位置（软枕支持） 翻身（患侧卧位最重要） 重视患侧刺激 床上运动训练,护理措施及依据（续）,Bobath握手 桥式运动 关节被动运动 起坐训练 恢复期康复训练（转移动作、坐位、站立、步行、平衡及ADL训练） 综合康复治疗（针灸、理疗、按摩等）,Bobath握手,手指伸展与手部背屈运动,桥式运动(选择性伸髋),正确的坐姿,床上坐姿,椅上坐姿,轮椅坐姿,床向轮椅转移训练,上 下 梯 级 训 练,垫上运动,步行训练用多面扶梯,站立训练,手部运动训练,磨砂板,手撑板,木钉板,物理治疗,磁疗,慢性小脑电刺激,护理措施及依据(续),（4）用药护理： 溶栓抗凝药：严格药物剂量，监测凝血常规、观察有无皮肤及消化道出血倾向；观察有无并发颅内出血和栓子脱落引起的小栓塞。 扩血管药：尤其是尼莫地平等钙通道阻滞剂时，滴速应慢，同时应监测血压变化。 （5）心理支持,护理措施及依据(续),2.吞咽障碍 (1)评估吞咽障碍的程度 (2)饮食指导 鼓励进食，少量多餐； 选择软饭、半流质或糊状食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物； 不能进食时给予营养支持或鼻饲。,护理措施及依据（续）,（3）防止窒息： 保持进餐环境安静、减少进餐时的干扰因素 提供充足的进餐时间 掌握正确的进食方法（如吃饭或饮水时抬高床头，尽量端坐，头稍前倾） 床旁备吸引装置，必要时行气管插管，保持呼吸道通畅 吞咽困难的病人不能使用吸水管吸水,护理措施及依据（续）,（4）留置胃管的护理： 1）饮食原则与内容： 进食高蛋白质、高维生素、无刺激性的流汁，总热量1500卡左右。,护理措施及依据（续）,2）鼻饲方法与注意事项： 洗手，餐具的卫生与消毒 鼻饲前回抽胃液，证实胃管在胃内后灌食 每次200ml左右，每天56次，间隔23h， 适宜温度为38左右 抬高床头，防止返流 鼻饲的速度应缓慢,护理措施及依据（续）,妥善固定管 保持管道通畅和外端清洁 口腔护理 注意观察病人反应 定时评估病人营养状态 及时更换,护理措施及依据（续）,3.语言沟通障碍 沟通方法指导：提问简单的问题，借助卡片、笔、本、图片、表情或手势沟通，安静的语言交流环境，关心、体贴，缓慢、耐心等。 语言康复训练：肌群运动、发音、复述、命名训练等，由少到多、由易到难、由简单到复杂原则，循序渐进。,语言训练（借助于图片）,鼓腮,吹吸训练,舔舌,语言训练(肌群运动）,护理评价,1. 病人能适应运动障碍的状态和接受医务人员的照顾， 能采取改变后的沟通方式有效沟通，生活需要得到满 足，情绪稳定，舒适感增强。 2配合和坚持语言或肢体康复训练，掌握正确的进食或 鼻饲方法，吞咽功能逐步恢复，营养充足，语言和日 常生活活动能力逐步增强。 3. 病人和照顾者能叙述引起外伤、压疮、窒息、误吸、 肢体废用和营养低下的主要原因，掌握相关的自我护 理措施，未出现各种并发症。,其他护理诊断/问题,1.焦虑/抑郁 与偏瘫、失语或担心医疗费用有关 2.有失用综合征的危险 与意识障碍、偏瘫所致 长期卧床有关,健康指导,疾病知识和康复指导 合理饮食 日常生活指导 定期体检 照顾者指导,脑 出 血,脑出血指原发性非外伤性脑实质内的出血。 占急性脑血管病的20%30% 年发病率为6080/10万 高病死率（30%40%）、高致残率,病因,高血压和动脉粥样硬化 颅内动脉瘤（主要为先天性动脉瘤） 脑动静脉畸形 其他病因：脑动脉炎、血液病等,脑出血的护理,护理评估 常用护理诊断/问题 护理目标 护理措施及依据 护理评价 健康指导,护理评估,1病史评估 起病情况：起病方式、速度及诱因。 病后主要症状 治疗与用药情况 既往史和个人史 心理-精神-社会状况（病人、家属及照顾者） 2身体评估 意识、瞳孔、语言功能、肌力、肌张力， BP、P、R、T、脑膜刺激征等。,护理评估（续）,护理评估（续）,护理评估（续）,瞳孔的观察: 瞳孔的大小 瞳孔的形状 瞳孔光反应 两侧瞳孔是否相等,瞳孔检查,护理评估（续）,脑疝的观察: 脑疝是指颅内占位病变引起颅内压增高时,使脑组织由高压区向阻力最小的区域移位,其中某一部分被挤入颅内生理空间或裂隙,压迫脑干,产生相应的症状和体征。 脑疝是持续颅内压增高的必然和最严重后果。,护理评估（续）,1）小脑幕切迹疝 又称颞叶沟回疝。 2）枕骨大孔疝 又称小脑扁桃体疝。,护理评估（续）,小脑幕切迹疝的临床特征： 剧烈头痛、反复呕吐、躁动不安 血压逐渐增高、脉搏缓慢宏大、呼吸深慢等生命体征改变的颅内高压代偿征象(Cushing征) 进行性意识障碍 同侧瞳孔散大 对侧肢体瘫痪 去大脑强直,去大脑强直发作,护理评估（续）,枕骨大孔疝的临床特征： 进行性颅内压增高的临床表现,头痛剧烈,频繁呕吐及颈项强直或强迫头位。 出现典型的Cushing征,即血压骤升,脉搏迟缓而有力,且呼吸深慢。 病人意识障碍表现较晚,个别病人甚至在呼吸骤停前数分钟仍呼之能应。,护理评估（续）,3实验室及其他检查 血常规有无白细胞增高，血糖、尿糖检测是否增高。 腰穿脑脊液压力是否正常、脑脊液颜色是否为血性。 头部CT检查是否存在高密度灶。,常用护理诊断/问题,1急性意识障碍 与脑出血、脑水肿有关。 2潜在并发症 脑疝。 3潜在并发症 上消化道出血。,护理目标,1病人意识障碍程度减轻，或意识恢复正常。 2不发生脑疝、上消化道出血，或能及时识别脑疝的先兆表现和上消化道出血的表现，并采取积极措施抢救脑疝和上消化道出血。 3病人与家属能理解绝对卧床的重要性，病人清洁舒适，基本生活需要得到满足。不发生长期卧床所致的各种并发症。,护理措施及依据,1急性意识障碍 (1) 休息与安全： 急性期绝对卧床休息，可抬高床头1530，以减轻脑水肿；谵妄、躁动病人加床栏，适当约束；保持情绪稳定和环境安全、安静，严格限制探视，避免各种刺激。,护理措施及依据（续）,躁动的护理 遵医嘱给予镇静剂 适当约束 注射时需防断针 防抓伤 防皮肤擦伤,约束带的使用,护理措施及依据（续）,(2) 生活护理： 营养支持 高蛋白、高维生素的清淡饮食；发病3天后意识仍不清楚、不能自口进食者，应予鼻饲流汁。 协助翻身 协助口腔护理、皮肤护理、大小便护理、眼部护理等 保持大便通畅和肢体功能位置,昏迷病人口腔护理,护理措施及依据（续）,(3)保持呼吸道通畅：侧卧位或仰卧头侧位，取下活动性假牙，及时清除口鼻腔分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染。 (4)病情监测：意识、瞳孔、T、P、R、BP、尿量、电解质、大便颜色、呕吐物性状、皮肤及营养状况等。,吸痰护理（用物准备）,吸痰护理（操作）,护理措施及依据（续）,2潜在并发症 脑疝 评估有无脑疝的先兆表现： 如剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、BP升高、P减慢、R不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等。 配合抢救： 输液、输氧，快速脱水，监护，保持呼吸道通畅，准备脑室穿刺、气管切开、辅助呼吸等。,护理措施及依据（续）,3潜在并发症 上消化道出血 观察有无上消化道出血的表现：呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、柏油样大便、尿量减少、血压下降等。 心理支持: 解释、安慰，保持安静，保证休息 饮食护理: 防止损伤胃粘膜，禁食等 用药护理,护理评价,1病人意识障碍无加重或意识清楚。 2未发生脑疝、上消化道出血，或脑疝抢救成 功、消化道出血得到控制。 3病人和家属能适应长期卧床的状态，生活需 要得到满足，未发生压疮、感染、肢体废