踝关节晚期骨关节炎的治疗选择PPT课件.pptx

踝关节晚期骨关节炎的治疗选择,1,概述,世界上成人中有15%遭受OA的疼痛及失能 大约1%为踝关节的OA 临床上对髋膝关节OA研究较多，对踝关节OA研究较少 治疗的选择缺乏规范、统一及RCT的研究,2,踝关节骨性关节炎是一种主要以软骨退变为主的一种慢性进行性疾病，其发病率是膝关节骨关节炎的1 /12 1 /10，临床上多见于创伤性踝关节骨性关节炎，发病原因多为慢性劳损、关节创伤、肥胖、踝关节继发损伤、下肢骨折畸形愈合或发育不良等，主要症状为疼痛和活动受限，其发生与骨折类型、软骨及关节面损伤程度相关,3,踝关节骨关节炎的病因学,Clin Orthop Relat Res. 2009 Jul;467(7):1800-6.,（踝关节骨折）,（踝关节韧带损伤）,（胫骨远端骨折）,（胫骨干骨折）,（距骨骨折）,（严重多发骨折）,（继发性关节炎）,（风湿性关节炎）,（血色素沉着症）,（血友病）,（马蹄足）,（距骨缺血性坏死）,（剥脱性骨软骨病）,（感染后关节炎）,（原发性骨关节炎）,（创伤后关节炎）,4,11%踝关节骨折病人可发生软骨的退变 33%的WeberB 和WeberC型骨折因关节软骨的退变而产生持续的疼痛 踝关节OA 80%与创伤有关 CT和MRI检查有助于诊断,踝关节退行性变,5,影像学分类,无改变 可疑关节炎软骨下骨硬化 轻度1：骨赘形成 中度2：间隙变窄 重度3：间隙消失,6,Takakura-Tanaka内翻型骨关节炎分类,1 级， 关节平行，无胫距倾斜，无关节炎征象; 2 级，关节平行，无胫距倾斜，软骨下骨硬化或骨赘形成; 3a 级，胫距倾斜，内外翻，无软骨下骨接触; 3b 级，胫距倾斜，内外翻，有软骨下骨接触; 4 级，全部关节松弛伴全部软骨下骨接触,7,COFAS末期踝关节炎分类系统,单纯踝关节炎,踝关节炎伴关节内翻或外翻畸形或跟腱挛缩,踝关节炎伴后足畸形、胫骨骨折畸形愈合、足内收畸形、足旋后、跖屈等,1-3型加上距下关节或距舟关节炎,8,1型：单纯性踝关节炎,9,2型：踝关节炎伴内、外翻畸形或跟腱挛缩,10,3型：踝关节炎伴后足畸形、胫骨骨折畸形愈合、足内收畸形、足旋后、跖屈等,11,4型：距下或距舟关节炎,12,治疗的目的,解除疼痛 恢复行走能力 纠正力线、稳定关节,13,踝关节OA的非手术治疗方法,改变活动方式，减少负重 气垫鞋、支具、手杖、支具及矫形器 非甾体药物 醋氨酚：硫酸氨基葡萄糖及软骨素,14,男性，36岁，Pilon骨折后6月,15,伤后6月,16,伤后2年,17,伤后2年,18,有症状的手术，没有症状的非手术等待 人类的塑形能力是很强的,19,常用踝关节OA的手术治疗方法,保留关节方法： 开放或镜下关节清理术 踝关节置换 保留关节的截骨重建 截骨纠正力线的手术 牵开踝关节成形术 异体骨软骨移植 稳定关节的手术 牺牲关节方法： 融合：踝关节、胫距跟 踝关节成形,20,矫正后足负重力线的方法,胫骨远端的截骨 跟骨截骨 伴有距下关节损伤可行距下关节融合术 踝关节稳定的软组织重建手术,21,截骨矫形重建术,适应征 骨折后畸形不严重者可以等1年后决定手术与否 较严重的短缩或成角畸形愈合 大部分关节软骨面尚属正常,22,按Takakura-Tanaka分类选择治疗,型：非手术方法或关节清理 型：低位胫骨截骨（LTOO）/+关节清理 a型：LTOO/+关节清理+韧带重建 b型：人工踝关节置换（TAR）、踝关节融合（AA）、LTOO/+关节清理/+韧带重建 型：TAR、AA,23,男性，38岁，车祸伤胫骨远侧骨折后畸形，踝关节痛，行走困难3年余 X-ray：胫骨远端内翻畸形，骨关节炎,24,25,26,女性，55岁，踝关节不稳定25年,27,手术方法： 跟骨截骨 外侧副韧带重建 关节骨赘切除、关节清理 第一跖跗关节背伸截骨,28,踝关节融合术,适应征 骨折时间较久、关节面软骨大面积损伤 畸形愈合症状严重，明显影响生活质量 慢性感染 严重神经病变 切开复位、截骨重建或踝关节成形手术失败 踝关节周围关节是正常的,目前是中青年晚期创伤性踝关节炎的标准治疗,29,踝关节镜辅助下踝关节融合术,30,31,钢板固定融合,32,逆向髓内钉固定,33,外固定架固定融合术,34,人工踝关节置换术,历经三代，逐步走向完善 STAR（人工全踝关节）假体临床应用逐渐开展 适应征 严重骨性关节炎 踝关节周围韧带完整 距骨无严重缺血性坏死、内外翻畸形 年龄最好60岁,35,男性，57岁，踝关节畸形、骨性关节炎,36,37,临床最纠结的问题 置换or融合？,38,我们相信，踝关节置换将成为在未来的十年成为治疗末期踝关节炎的标准。与踝关节融合相比，其优势在于更好的保留和提高关节活动度，优越的步态，并减少邻近关节足关节炎的发病率和疼痛，提高病人的满意度。,39,最终，所有的机械零件都会磨损,踝关节融合对于缓解疼痛，疗效可靠。在恰当的适应症和技术标准下，可以增加活动水平。距下和距舟关节稳定可以使患者有一个正常的步态。,40,权衡利弊 问题的关键不是踝关节融合与踝关节置换谁优于谁，而是哪种情况最适合。,41,42,1991至2010年，全美踝关节置换和踝关节融合的医保趋势,43,1991至2010年，全美踝关节置换和踝关节融合的平均住院天数趋势,44,调整基线特征和术者后，随访结果以AOS评分及SF-36评分，踝关节融合组和置换组对比差异最小。 踝关节置换后再手术率和并发症要高于融合。,45,内植物失败或无菌性松动导致翻修,愈合不良或不愈合,聚乙烯内衬断裂,深部感染需再次手术,截肢,46,Ankle arthrodesis versus total ankle replacement: how do I decide?,主,次,年龄；关节炎的根本原因,创伤后；神经肌肉疾病（痉挛）,原发性类风湿和胶原型疾病，血友病， 血色素沉着症,双侧,患侧邻近关节有关节炎或融合术后,活动范围,后足畸形和韧带不稳,软组织和血管,既往感染或骨髓炎,医从性,糖尿病,