病案质量管理与考核.ppt

病 案 质 量 管 理,怀远县第二人民医院 质控办曹杰 2019-08-06,病历书写基本要求,真实、客观、准确、及时、完整、规范,一、病历质量管理的意义 二、病案质控中常见问题 三、2018年安徽省病历质量评定标准（试行）,主要内容,病历是在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和 记录了患者在住院期间的诊断、治疗、护理、康复、心理等全过程 作为医疗活动的图文记载，病历具有可回溯、可验证等法律文书的特点,病历的特点,病案的价值,病案的医学价值 是患者的医疗档案 是医务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证 为医疗、教学、科研提供宝贵的临床资料 病案的管理价值 集中反映了医院的医疗护理质量、学术水平和工作效率 已成为医院等级评审、绩效考核的主要评价依据 为各级行政管理部门制定政策提供了重要的决策依据 医疗保险付费和商业保险理赔的凭据 病案的法律价值 病案具有客观性、真实性、完整性和不可更改性 刑事或民事伤害案件中的重要证据 医疗纠纷鉴定的重要依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据,病历书写及病案管理依据,中华人民共和国执业医师法（1999.5.1） 中华人民共和国侵权责任法（2010.7.1） 医疗机构管理条例（1994.9.1） 医疗事故处理条例（2002.9.1） 病历书写基本规范（2010.3.1） 医疗机构病历管理规定（2014.1.1） 安徽省新版病历书写规范2015版 电子病历应用管理规范（试行）(2017.2.15） 安徽省病历质量评定标准（试行）（2018.10.19）,病历质量是医院医疗质量、服务质量和管理水平的反映，已成为各级医院医疗质量管理的重点,病历质量控制的功能定位，除对病历文书的质量进行核查外，还应源于医疗活动，医疗服务的目的，促进医疗质量不断完善和发展。 将病历质量控制功能定位的着眼点，拓展到整个医疗过程中所涉及的环节，以病历质量控制的形式来涵盖医疗环节的质量检查和督导。,核心制度体现重要方式-病历质量,1、首诊负责制度 2、 三级医师查房制度 3、疑难病例讨论制度 4、会诊制度 5、危重患者抢救制度 6、手术分级制度 7、术前讨论制度 8、死亡病例讨论制度 9、查对制度,10、分级护理制度 11、病案书写与管理制度 12、值班与交接班制度 13、新技术和新项目管理制度 14、危急值报告制度 15、抗菌药物分级管理制度 16、手术安全核查制度 17、临床用血审核制度等 18、信息安全管理制度,当前医院医疗管理的基本措施，也是医疗质量控制的关键环节,落实情况医疗核心制度,临床、医技、护理（检查诊断治疗护理） 按程序 什么时间做的？ 做了什么？怎么做的？ 为什么这样做？ 什么人做的？,随着医疗服务理念的推进及大质量观的确立，全程质控的理念已经成为病历全面质量管理的重要组成部分 加强病历全程、全员、全面质控的管理理念,全程,全员,全面,全程：是指在病历形成的整个流程中强调环节质控与终末质量控制措施,全员：是指在全体员工中，特别是在临床一线医务人员中，树立起我是质量“第一关，第一环”的观念，促使全员养成质量建设从我做起的自觉意识,全面：是指将组织体系管理，基本医疗制度的落实，流程优化等与病历质量密切相关的内容容纳入病历质量控制，全面加强病历质量控制的管理力度,病历“三全”质控理念,反馈和交流 病历质量控制的重要手段,病历质量控制是缺陷管理,检查是质控工作的形式 反馈与交流则是检查的延续和目的 反馈与交流是确保质量控制有效性的重要环节， 病历质量管理中对病历质量缺陷应重视反馈和交流，而非单纯依赖处罚措施来纠正错误和缺陷,在病历质量控制中：,2、病历质量综合评价指标体系,对病历缺陷信息进行分类、量化，生成病历质量综合评分,甲级病案率 归档及时率 丙级病历 运行病历,全 程 环节 质 控,病历全程质控,抓好临床队伍，质控专家队伍，质控管理队伍的建设 建立结构合理，激励约束机制得当的运行机制 岗前培训，岗位培训，规范化培训相结合 病历质量控制完全融入医院医疗质量建设这个永恒主题中,一、病历质量管理的意义 二、病案质控中常见问题 三、2018年安徽省病历质量评定标准（试行）,主要内容,常见的病历问题,时效性重视不够 病历书写与管理制度中有多处对于病历书写时效性的具体要求，但很多医务人员对时效性要求的意识不够，容易出现文书书写不能及时完成的现象，使病历的法律地位受到挑战。,时效性的具体要求： 1.患者入院后24小时内完成“入院记录” 入院记录完成后，为保证病历采集的真实性，防止日后医患出现争议，需由患者本人或其家属签字予以确认。 2.患者入院后8小时内完成“首次病程记录” 3.患者入院后48小时内完成主治医师“入院诊断” 4.新病人入院后连续记录3天“病程记录” 5.患者入院后48小时内完成“上级医师查房记录” 6.患者入院72小时内完成“正（副）主任医师查房记录” 7.“抢救记录”在抢救结束即时完成，或在抢救结束后6小时据实补记，时间应记录到分钟,8.交班记录在交班前完成，接班记录在接班后24小时内完成 9.转科录在转科前完成，入科录在患者入科后24小时内完成 10.住院的非急诊抢救手术在术前完成“术前讨论记录” 11.患者出院后24小时内或离院前完成“出院记录”。 14.患者死亡后24小时内完成“死亡记录”，“死亡病例讨论记录” 在患者死亡后一周内完成 15.“手术记录”必须在手术后24小时内完成，“术后首次病程记录”在手术后即时完成 16.手术病人术后必须连续记录3天“病程记录”,时效性的具体要求：,常见的病历问题,对病情评估的节点和内容熟知度差 病情评估是反映治疗专业组对病人病情的掌握，及诊疗措施可能产生效果的预判，是临床医疗水平的重要体现。,病情评估记录要点,主任（副主任）查房 记录要点： 1.患者入院情况（主诉，病情经过） 2.查体的主要体征及专科检查情况 3.患者的当前诊断，是否存在其他合并症及其影响 4.诊断依据，鉴别诊断（入院后第一次；如病程中诊断有修正，应记录） 5.对患者的病情分析，诊疗要点，预后，治疗中可能出现的情况或不良后果 6.重要医嘱更换的原因 7.与患者家属的沟通情况,病情评估记录要点,术前小结 记录要点： 1.患者当前一般情况，查体的主要体征 2.术前诊断及手术指征 3.拟行手术名称和方式以及麻醉方式 4.术前准备情况：各项检查指标正常与否；异常指标处理情况及术前复查结果；主要合并症处理情况 5.家属沟通情况（注意事项、术后可能并发症及处理方法） 6.手术者术前查看患者相关情况,病情评估记录要点,出院病程记录（须为本治疗组主治及以上医师查房记录） 记录要点： 1.患者当前有无特殊不适主诉情况 2.患者当前的生命体征情况 3.患者查体情况，手术患者需包括切口愈合情况 4.患者本次入院治疗的经过总结，上级医师对患者当前情况的总结评估 5.出院医嘱，包括出院后注意事项 6.对患者的复诊，随访安排,常见的病历问题,医患沟通和知情同意制度执行不规范 住院患者入院3-5天内治疗组形成统一意见后，必须与患者或家属进行正式沟通，沟通内容及时记入病历内容： （1）诊断 （2）需要做的项目及检查目的 （3）采取的治疗措施 （4）手术患者采取的手术方式及目的 （5）病程情况及预后判断 （6）治疗所需时间及费用情况 手术患者还应了解患者及其家属对疾病的认识程度和心理状况，介绍手术的相关准备情况并签字,知情同意书履行的主体,对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。 患者本人不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签名的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录,民法通则规定：十八周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。16周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人，视为完全民事行为能力人 民法通则规定：无民事行为能力人包括两种：不满10周岁的未成年人；不能辨认自己行为的精神患者（包括痴呆症人） 民法通则规定：限制民事行为能力人包括两种：年满10周岁且精神正常的未成年人，但16周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人除外。不能完全辨认自己行为的后果且已成年的精神患者（包括痴呆症人）,常见的病历问题,对病历书写制度中法律地位认识度差 特别是目前计算机系统电子病历出现后，容易出现许多低级错误，往往会引起严重的法律后果 病历质量管理是一门新的课程，对现代化医院而言，质量管理非常重要，但在管理的过程中仍有诸多的问题需要更加明确和规范，对医院的管理者来说，这项任务任重而道远,左右？部位？不一致，如：门诊诊断：左足骨折，而病历中则是右足多发性骨折。 女性病历出现男性病人体征：患者是女性，而查体中出现阴囊触及两侧睾丸。 现病史：病史时间与主诉和年龄均不一致，如年龄5个月，而现病史中描述患者6年前出现 病程记录：诊断与手术名称不一致 死亡患者：死亡记录写成出院记录！ 描述不一致，如过敏史中描述未发现药物过敏，后面紧接着又描述对“头孢”过敏，前后自相矛盾。 ,常见的病历问题,常见的病历问题,没有书写病历 无法证明医疗服务过程及医疗行为无过错 熟人看病医疗行为不规范，引发纠纷举证不能 病历资料不完整 辅助检查报告未及时归档 缺页：出院记录、知情同意书、死亡讨论记录,所写即所为，没有记录即不作为,质量是检查出来的 被动,质量是管理出来的 被动+主动,质量是习惯出来的 主动,哪一年检查我们可以不准备了,一、病历质量管理的意义 二、病案质控中常见问题 三、2018年安徽省病历质量评定标准（试行）,主要内容,2018年安徽省病历质量评定标准 （试 行）,安徽省病历质量评定标准 皖卫医201840号文件,一、门（急）诊病历质量评定标准 二、住院病案质量评定标准 三、护理文书质量评价标准,一、病历质量评级及评分规则,（一）门（急）诊病历质量评定标准： 总分10分，质控结果8分为合格病历。 （二）住院病历质量评定标准及细则： 1、本标准适用于医疗机构内部运行病历和归档病历进行质量评价。 2、归档病历质量评分总分100分， 质量检查结果 90分为甲级病历；大于75分且小于90分为乙级病历；75分为丙级病历。 一份病历中存在一项乙级病历条款者，则判定为乙级病历。 一份病历中存在三项及以上乙级病历条款者，或者存在一项丙级条款者，则评定为丙级病历。 甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。病案质量综合评定甲级率90%。,一、病历质量评级及评分规则,3、病历质量检查时，发现丙级病历和乙级病历必须将问题单列，同时以1份丙级病历扣25分、1份乙级病历扣10分的计分方式进行整体病历质量评价。 4、运行病历满分90分（减除首页及基本要求各5分），评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同归档病案。 5、住院护理文书质量评分：总分100分，折算10分，纳入整体住院病历质量评定。 （三）病历质量评级条款：丙级病历条款18项， 乙级病历条款16项。,（一）门（急）诊病历质量评定标准,住院病历质量评定标准（细则） 关于印发安徽省病历质量评定标准（试行）的通知 -正文20181019.pdf,（二）住院病历质量评定标准,二、评级条款,丙级病历条款,（一）丙级病历18条(一份病历中存在三项及以上乙级病历条款者，或存在一项丙级条款者，则评定为丙级病历。) 1、首页和病历中诊断、手术及操作名称部位错误； 2、缺入院记录或未在患者入院后24小时内完成或非执业医师书写； 3、缺首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成或非执业医师书写； 4、输血（包括备血）病历中缺输血前检查报告单（应包括乙肝五项、丙肝、梅毒、HIV检查项目）；,丙级病历条款,5、除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术缺术前讨论记录，或术者（主刀）未参加讨论（请外院专家手术者，应将院外专家会诊意见记录在内）； 6、缺手术记录或未在术后24小时内完成； 7、缺植入性医疗器械使用知情同意书（含条形码）； 8、缺麻醉术前访视记录、缺麻醉记录、缺麻醉术后访视记录（术者实施的局麻手术除外）；,丙级病历条款,9、缺手术风险评估记录、缺手术安全核查记录； 10、体腔内手术缺手术物品器械清点记录； 11、缺医嘱单（包括长期医嘱和临时医嘱）、病危患者缺病危护理记录单等以及必备医疗文书的整页缺失； 12、手术、麻醉、输血（包括备血）、放疗、化疗、特殊检查（治疗）等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，缺 医疗知情同意书或知情同意书缺任何一方签名；,丙级病历条款,13、具有完全民事行为能力的患者，非患者本人签署知情同意书，病历中缺授权委托书； 14、缺出院记录或未在病人离院前完成； 15、缺死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成； 16、缺死亡病例讨论记录或未在患者死亡后一周内完成； 17、产科病历缺新生儿脚印和母亲右手拇指印、新生儿性别错误； 18、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误。,（一份病历中存在一项乙级病历条款者，则判定为乙级病历) 1、缺抢救记录或未在抢救结束后6小时内据实补记（患者放弃抢救除外） 2、缺转科记录（包括出科记录、入科记录）； 3、缺阶段小结； 4、缺有创诊疗操作记录； 5、没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等病历中缺疑难病例讨论记录；,乙级病历条款,6、病危（重）患者缺病危（重）通知书； 7、有会诊医嘱缺会诊单（包括会诊单缺会诊内容）； 8、患者入院后48小时内缺主治或主治以上医师的首次查房记录； 9、患者入院后72小时内缺科主任或科副主任或副高及以上医师首次查房记录； 10、特殊、重大、新手术缺由科室申请并报医务处（科）审批报告单 11、请院外专家会诊或手术缺由科室申请并报医务处（科）审批报告单 12、缺术后首次病程记录； 13、知情同意书非患者本人签名，与授权委托书被授权人签名不一致；,乙级病历条款,乙级病历条款,14、医嘱缺签名： （1）纸质手写病历，如数条医嘱时间节点相同、开具医师相同，可以采取上下封口签名及中间数条医嘱用“”标识。如缺上下封口签名及中间数条医嘱签名处缺“”标识均为乙级病历。 （2）因条件限制，尚未使用电子签名进行身份认证的电子病历系统，开具或执行医嘱，必须手写签名，也可采取每页医嘱下方设治疗组长、责任护士总审核手写签名。如缺手写签名为乙级病历。,乙级病历条款,15、死亡病历中缺居民死亡医学证明书存根联；或医院档案管理部门调取不到该死亡病人的居民死亡医学证明书存根联。 16、死亡病历中患者死亡时间记录不一致（临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、危重病人护理记录单、居民死亡医学证明书、死亡病例讨论记录等处的死亡时间记录不一致）。 辅助检查报告单与医嘱不相符，或缺对诊疗有重要价值的报告单。,三、本标准与2015年标准的不同之处,本标准与2015年标准的不同之处,（一）门（急）诊病历质量评定标准 总分10分，项目分值稍做调整。 【辅助检查】从【体检】中单列出来，分值0.5分， 【处理】2.5分改为2分。,本标准与2015年标准的不同之处,（二）2018年住院病历质量评定标准 1、将2015年“归档病案质量评分表”改为“住院病历质量评分表”， 此表附在每份病历的最后一页，作为医院内部科室和院级质量评分之用。,本标准与2015年标准的不同之处,2、住院病历质量评分表 部分分值调整： 入院记录20分调整为15分 首次病程记录6分调整5分 一般病程记录12分调整10分 围术期管理12分调整为10分 增加护理文书项目10分,本标准与2015年标准的不同之处,3、【病案首页】： 首页及病历中“诊断部位左右错误导致严重后果”（丙级），修改为诊断或手术及操作部位错误（丙级）。 诊断或手术及操作部位错误是非常严重问题，原来条款中的“导致严重后果”不好界定，很难操作，所以，为防范医疗安全隐患，避免发生医疗纠纷和差错，所以把原来的“导致严重后果”删除了，首页及病历中凡是诊断或手术操作部位错误均为丙级病历。,本标准与2015年标准的不同之处,4、【上级医师查房】：为体现三级医师查房制度，增加了患者入院后72小时应有科主任或科副主任或副高及以上医师查房记录。,本标准与2015年标准的不同之处,5、【术前讨论记录】：除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。,本标准与2015年标准的不同之处,6、2015版中没有明确局麻患者是否需要麻醉术前术后访视记录和麻醉记录。而新标准中对这三项表格文书做了明确： 凡是手术者实施局麻、不需要麻醉师参与的手术，无须填写麻醉术前术后访视记录和麻醉记录。,本标准与2015年标准的不同之处,7、【医嘱单】考虑到目前纸质病历与电子病历并存的情况下，医嘱签名没有按标准中该项具体要求执行的，定为乙级病历。,本标准与2015年标准的不同之处,8、2015版中，死亡病历中缺死亡医学证明为乙级病历。 新标准修改为：死亡病历中应有居民死亡医学证明书 存根联或医院档案管理部门能调取该死亡病人的居民死亡医学证明书 存根联，否则为乙级病历。,本标准与2015年标准的不同之处,9、病历书写用笔颜色的要求： 以往规范中有几处必须用红色书写：首页住院号套红印刷、首页上的过敏药物+，过敏药物名称、死亡病历的封面、上级医师签改及签名、取消医嘱字样和签名、时间等。,2018年新标准： （1）没有实施电子病历的医院，传统纸质病历取消医嘱、首页中过敏药物名称、药物皮试（+）及病程中上级医师审阅修改内容用红笔（也包括电子病历打印后纸质上修改，同时电子必须同步修改）。 每页修改不超过3处。 （2）电子病历直接打印，保证字迹清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。,本标准与2015年标准的不同之处,本标准与2015年标准的不同之处,10、【病例讨论】（疑难病例讨论、术前病例讨论、死亡病例讨论）： 根据国家卫健委员会的医疗质量核心制度要点有关规定，修改了原来的具体讨论意见记录在病历中的条款，讨论内容应专册记录，主持人审签，讨论总结性意见记入病历,本标准与2015年标准的不同之处,本标准与2015年标准的不同之处,科室必须建立病例讨论专用登记本（3个登记本：疑难病例讨论、术前病例讨论、死亡病例讨论），将具体意见记录在登记本上，主持人审签。,本标准与2015年标准的不同之处,国务院颁发新的医疗纠纷