整体护理与护理程序.ppt

第八章 整体护理与护理程序 主讲人 陈丽,学习目标：,掌握整体护理的概念和实践特征 掌握护理程序的定义和特征 掌握护理程序的五大基本步骤 了解护理程序的发展史 能运用收集资料的方法，收集到病人的 主观及客观资料,第一节 整体护理,一、整体护理的概念,整体护理（holistic nursing care)：是一种以护理对象为中心，视护理对象为有机整体，根据护理对象的需求和特点提供全面的帮助和照顾，解决护理对象的健康问题达到恢复健康、增进健康的目标的护理观和护理实践活动。,是以人为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为框架，把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理。,二、整体护理的发展背景,医学模式的演进及对护理的要求 古代医学模式 近代医学模式 现代医学模式 系统论的渗透 现代护理学的发展,三、整体护理的思想内涵,人,发展变化的整体,与环境构成层次性的整体,各部分相互作用的整体,部分组成的整体,主体能动性的整体,发展变化的整体,无限多样性的独特整体,四、整体护理的实践特征,以现代护理观为指导 以护理程序为核心 主动的计划性护理 护士是主动的思想者、决策者 护患合作的过程,第二节 护理程序概述,一、护理程序的概念,护理程序：（nursing process)是护士在为护理服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种系统地解决问题的方法。,(一) 护理程序的发展史,1955年由Lydia Hall 首先提出 1960年Johnson 、Orlando等专家提出“护理程序 是由一系列步骤组成的” 评估、计划、评价 1967年尤拉和渥斯发展为 评估、计划、实施、评价 1973年北美护理诊断协会提出 评估、诊断、计划、实施、评价 80年代 李式鸾责任制护理 1994年 袁剑云整体护理 1996年 中国整体护理协作网组建,（二）护理程序的步骤,收集资料 确定护理诊断 排列护理程序 执行护理计划 衡量目标实现 诊断顺序 分析资料 确定护理目标 书写护理计划 重新审修护理 计划 制订护理措施 构成护理计划,评估,诊断,计划,实施,评价,以服务对象为中心。 有特定的目标性。 循环、动态的过程。 组织性、计划性。 互动性、协调性。 普遍适应性。 具有创造性。 以科学理论为依据。 涉及多学科的特性。,（三）护理程序的特性,二、护理程序的理论基础,运用护理程序中涉及的理论 一般系统论 基本需要层次论 沟通理论 压力与适用理论 一般系统论是护理程序的结构框架,三、护理程序的功能特征,系统性 动态性 人际互动性 目标指向性 普遍适用性,nursing assessment,评估是指有组织地、系统地收集资料。 评估是护理程序的基础，是一个连续不断的、动态的过程，它贯穿于护理工作的始终。 评估的步骤包括： 收集资料 整理资料 分析资料,step1 assessment,Nursing process,收集资料,收集资料的目的 为分析、判断、和正确做出护理诊断或提出护理问题提供依据。 为评价护理效果提供依据 为护理科研积累资料,资料的内容,一般情况 现在健康状况 既往健康情况 家族史 护理体检 病人心理状态 社会情况,资料种类,主观资料：病人的主诉，多为病人的主观感觉。 如疼痛、麻木、胀痛、软弱无力等 客观资料：需要他人观察，或借助医疗仪器检出的症状、体征。 如呼吸困难、面色苍白等,资料的来源,直接来源:病人 间接来源: 与病人有关的人员:亲属、朋友、同事 其他医务人员:医师、营养师、心理医生等 病案记录和实验室报告 医疗和护理的有关文献,收集资料的方法,观察 交谈 正式交谈 非正式交谈 三阶段：开始阶段、进行阶段、结束阶段 体格检查（护士的工作重点在于区别正常与异常，在异常中以生活能否自理，肢体活动度，感知等为重点） 阅读,分析整理资料,进行分类 检查有无遗漏 收集到的资料必须进行复查及核实 对资料进行筛选 与正常值比较找出异常 找出相关因素及危险因素,资料的核实 核实主观资料 澄清含糊资料,比较主、客观资料，用客观资料验证主观资料。 收集到的资料必须进行复查及核实，确认患者含糊不清的陈述如“腹痛” 肯定所收集的资料为患者的症状和体征，而非护士的推论、演绎或设想如“皮肤弹性差，眼眶凹陷” 确定影响准确测量的即时因素如让哭闹的婴儿静下来测量其呼吸。 阅读有关文献，以便理解不明确的现象。,资料的分类,按马斯洛的需要层次论分类 生理需要 安全需要 爱与归属的需要 尊敬与被尊敬的需要 自我实现的需要 按人类反应形态分：9种 交换、沟通、关系、赋予价值、选择、移动、感知、认识、感觉/情感。,资料的分类,按Majory Gordond 11个功能性健康形态分： 健康感知-健康管理形态 营养-代谢形态 活动运动形态 排泄形态 睡眠-休息形态 认知-感知形态 自我认识自我概念形态 角色关系形态 性生殖形态 应对应激耐受形态 价值信念形态,按Orem自理需要分为3种 一般性自理需要 成长发展过程中的自理需要 健康偏移时的自理需要 Roy适应模式分为4种 自我概念 角色功能 相互依赖 生理功能,资料的分类,护理概念理论 非护理概念理论 NANDA 9种 Gordon功能健康形态 11种 Orem 3种 身体系统框架 Roy 4个方面 Maslow人的基本需要层次论,资料的分类,资料的记录,客观地记录病人的所说及临床所见，不能带有自己的主观判断和结论； 记录的主观资料应尽量用病人的原话； 记录的客观资料要应用医学术语； 书写清楚、语言简练、避免用模糊不清或需要解释的词；,护理程序 概念 发展史 步骤,护理评估,资料的分类,收集资料的来源,收集资料的方法,收集资料的步骤,核 实,整 理,内 容,分 析,记 录,思考题： 1、护理程序包括哪些阶段？各阶段的 任务是什么？ 2、收集资料的目的是什么？如何收集资料？,3、根据以下资料,请同学们分辨出哪些是主观 资料?哪些是客观资料？ 感觉心前区憋闷 恐惧 腹肌紧张 脚趾疼痛、麻木 脚趾发绀、冰凉 局部反应迟钝 血压90/60mmHg,nursing diagnosis,教学目标,复述护理诊断的定义。 通过所提供的病人资料列出病人的护 理诊断。 叙述护理诊断与医护合作处理的问题。 能正确书写护理诊断。,护理诊断的定义和分类,护理诊断（nursing diagnosis): 是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断。,护理诊断的历史,最早由20世纪50年代, Mc Manus提出。 从1953年开始，V.Fry就认为在护理计划中应包括护理诊断 。 1973年美国全国护理诊断分类小组举行第一次会议 。 目前修订为167个护理诊断（2005) 目前我国使用的是NANDA护理诊断,统一护理诊断的意义,有利于临床护理实践 有利于护理教育 有利于护理科研 有利于护理专业性的体现,护理诊断的分类方法（了解）,字母顺序排列法 人类反应形态分类法 功能性健康形态分类法,NANDA 人类反应形态分：9种 交换：相互给予和接受。 沟通：思想、情感、信息的传递过程。 关系：建立相互联系，包括人际、家庭、 社会。 价值：相关的价值赋予。 选择：可行方法的选择。 移动：改变身体姿势或位置。 感知：接受信息。 认识：对知识的理解。 感觉/情感：对信息的主观认识。,护理诊断的分类,按Majory Gordond 11个功能性健康形态分类： 健康感知-健康管理形态 营养-代谢形态 活动运动形态 排泄形态 睡眠-休息形态 认知-感知形态 自我认识自我概念形态 角色关系形态 性生殖形态 应对应激耐受形态 价值信念形态,护理诊断的分类,排泄形态下所属的主要护理诊断有: 便秘 结肠性便秘 感知性便秘 腹泻 排便失禁 排尿异常 压迫性尿失禁 反射性尿失禁 尿潴留,举例,护理诊断的组成,（一）名称 是对护理对象就其健康状态或疾病产生反应的概括性描述 （二）定义 是对护理诊断的一种清晰、精确的描述，并以此与其他的 护理诊断相区别。 （三）诊断依据 是作出该诊断的临床判断标准。 （四）相关因素 是指促成护理诊断成立和维持的原因或情境。,现存的:指护理对象目前存在的健康问题 疼痛 便秘 潜在的:（有-危险）指有危险因素存在,若不采取措 施, 就会在将来发生问题。 潜在的皮肤完整性受损 有感染的危险 健康的: 指个人、家庭或社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展 的护理需要。 母乳喂养有效 潜在社区应对增强,名称（label),从名称判断上主要有以上3种，“现存”的和“有 -危险”的 护理诊断最常用。 可能的:指有可疑因素存在,但无足够依据确认, 需进一 步收集资料以确认或否定的问题。 有腹泻的可能 综合征：由特定的事物或情景引起的一组现存的或有危险的护 理诊断。 废用综合征,名称（label),是对护理诊断的一种清晰、正确的描述和解释,并以此与其他诊断相鉴别 如:“便秘”指个体正常排便习惯发生改变，特征为排便次数减少和排出干、硬便。 “结肠性便秘”指个体处于因食物残渣通过停滞，致其排泄型态以干、硬便为特征的状态。 “感知性便秘”指个体自我诊断为便秘，并通过滥用缓泻剂、灌肠和栓剂以保证每天排便一次。,定义(definition),诊断依据 （defining characteristics) 必要依据：作出某一护理诊断时必须具备的 依据。 主要依据：特定诊断所必须存在的症状、体 征(80-100%)。 次要依据：可能出现的症状、体征(50-79%)。,相关因素(related factors) 是指影响个体健康状况,导致健康问题的直接因素、促发因素和危险因素。常见有生理、治疗、情境、年龄等方面（护理诊断的相关因素可涉及多个方面）。,名称:腹泻 定义:个体排便次数增多,大便不成型或排出松散、 水样便的状态。 诊断依据 主要依据 排便次数增多(3次/日);松散、水样便。 次要依据 腹痛、肠鸣音亢进;大便增多及颜色变化;有 里急后重感。 相关因素 病理生理 胃肠道疾病、内分泌代谢性疾病、营养性疾病。 治疗因素 药物不良反应、管饲饮食等。 情景因素 饮食改变;环境改变;焦虑及应急状态。 年龄因素 婴幼儿生理性腹泻、辅食添加不当。,护理诊断举例,护理诊断的陈述方式,三部分陈述 （PES） P护理诊断的名称 E相关因素 S临床表现，主要是症状和体征 排便异常（P）：便秘（S）；与生活方式改变有关 营养失调（P）：肥胖（S）；与于饮食过多有关 排便异常（P）：腹泻（S）；与消化不良有关,二部分阐述（PE公式） 护理诊断名称（P） 相关因素（E） 焦虑：与医疗诊断不明有关 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关,护理诊断的陈述方式,一部分陈述 （P） 只有P，用于健康的护理诊断 母乳喂养有效 潜在的婴儿行为调节增强,护理诊断的陈述方式,合作性问题潜在并发症 潜在并发症；出血 潜在并发症；胎儿窘迫,护理诊断的陈述方式,三部分陈述： P+E+S 如:焦虑: 烦躁不安、失眠 :与身体健康受到威胁有关 P S E 二部分陈述： P+E 如:有皮肤完整性受损的危险: 与长期卧床有关 P E S+E 如:便秘:与饮食中缺乏粗纤维有关 S E 注意：二部分陈述法多用于“有危险”的护理诊断 一部分陈述：P 如:寻求健康行为； P 潜在的精神健康增强 P,. 医疗诊断与护理诊断的区别,医疗诊断 医生使用的名词，用于确定一个具体疾病或病理状态。是对病人的健康状态及疾病的本质作出判断。 数目较少且在疾病发展过程中相对稳定。 在医生职责范围内处理，医生开预防治疗的处方，护士执行医嘱和监测疾病的发展情况。 采取医疗措施和护理措施。 例如：风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 房颤,护理诊断 是护士使用的名词，是对个人或群体已存在或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断。 数目较多，并随病人反应的变化而发生变化。 在护理职责范围内处理，护士独立开护嘱，进行预防和治疗工作。 通过护理措施能独立解决。 生活自理能力缺陷：由心脏病心衰引起 焦虑：与担心疾病的预后不良有关,合作性问题与护理诊断的区别,健康状况、问题,护理能否独立制定措施以达到目的,否,是,护理诊断,是否需要医疗和护理配合可能达到目的,制定和执行一定的预防,是,否,合作性问题,不需要护理干预,治疗和进行健康的措施,监测和执行医嘱,如：产后出血 “潜在并发症”：“出血”或 PC：出血,形成诊断的过程,组织和整理资料,分析资料,分析问题,形成诊断的描述,按需要将资料进行分类整理,与标准比较,综合归类初步诊断,对有疑问的资料进行核实,根据诊断依据确定问题,确定相关因素,.书写护理诊断的注意事项 P尽量用NANDA认可的护理诊断名称 E应使用“与-有关” 知识缺乏：缺乏-方面的知识 知识缺乏：缺乏冠心病的知识 知识缺乏：缺乏胰岛素自我注射的知识 避免把临床表现误作为是相关因素 疼痛：胸痛：与心绞痛有关（错） 疼痛：胸痛：与心肌缺氧有关（对） 睡眠型态紊乱：与醒后不易入睡有关（错） 一个诊断只针对一个健康问题 应以收集到的资料作为诊断依据 应为护理措施提供方向 应包括生理、心理、社会三个方面,小结,护理诊断的定义及分类。 护理诊断的组成：名称、定义、诊断依据、 相关因素。 护理诊断的陈述方法：PES、PE、P。 护理诊断与医疗诊断的区别。 书写护理诊断的注意事项。,思考题： 1. 比较护理诊断和医疗诊断有何不同 ？ 2.举例说明PES公式。 3.护士发现某病人缺乏预防哮喘复发的知识，正 确的护理诊断是 （ ） A.知识缺乏 B.知识缺乏：与哮喘发作有关 C.知识缺乏（特定的） D.知识缺乏：缺乏有关预防哮喘复发的知识 4.执行治疗方案有效属于下列哪种护理诊断（ ） A.现存的 B.可能的 C.健康的 D.综合征,5.下列有关潜在并发症描述正确的是（ ） A.潜在并发症是护理诊断中的一种类型。 B.通过护理措施可以预防潜在并发症的发生。 C.所有可能发生的生理并发症都可用潜在并发症来描述 。 D.潜在并发症的预防和护理需要医护双方共同配合医生 。 E.对于潜在并发症护士的主要任务是检测并发症的发生并及时配合抢救 。,多项选择,案例分析,王某, 女，三天前淋雨,出现发热、咳嗽，痰液为白色粘痰，咳出费力。近两天，咳嗽后出现胸痛，并有呼吸困难。查体体温39.8度，脉搏90次/分，呼吸24次/分。面容潮红,呼吸费力，鼻翼扇动,口唇轻度紫绀。咳嗽时表情痛苦,皮肤触之很烫,病人自述长时间未咳出痰液，胸痛难忍。听诊肺部有湿罗音，血气分析结果，SaO288%，PaO235mmhg，胸片显示有大片炎症阴影。 请为病人提出现存的和潜在的护理诊断，诊断依据，相关因素，按照PSE、PE叙述。,教学目标,能根据所给出的案例提出护理诊断。 掌握评判性思维的概念、特点。 掌握评判性思维与护理程序的关系。 掌握解决问题的方法。 熟悉评判性思维的认知技巧。 学会运用评判性思维解决问题，作出决策。,案例分析,李某，男，55岁。因肺心病收住 院治疗。患者自述憋气，无力咳痰。查 体: 36.7，: 109次/分，: 24次 /分; 意识清楚，呼吸困难明显，口唇周 围紫绀; 食纳差,口腔粘膜溃疡,消瘦;两肺 布满罗音及痰鸣音。查血气分析aO 5.6Kpa PaCO210.0Kpa。 请列出该病人现存的和潜在的护理诊断?,患者陈，男，67岁，急性肺炎，入院后高热。查体T 40.2，P 118次分，R 26次分，BP 120/80mmHg，面颊潮红，呼吸深快，痰液粘稠，不易咳出，胸痛剧烈。 请列出该病人二个主要护理诊断及诊断依据？,nursing planning,教学目的与要求,掌握护理目标的制定原则、陈述方式。 掌握排列护理诊断的优先顺序。 掌握评价的步骤。 熟悉护理计划、护理措施的类型。 熟悉实施过程及注意事项。 能够根据病例制定预期目标。,护理计划是以护理诊断为依据，设计如何满足病人的需要、增加病人的舒适、维持和促进病人的功能和促进病人康复的动态决策过程。 制定护理目标的意义： 可以明确护理工作的方向,Nursing Process step3 Planning,目的: 确定护理重点 明确预期目标 提供评价标准 设计实施方案,计划的种类 入院时护理计划 住院时护理计划 出院时护理计划,（一）排列护理诊断的优先次序 1按照对生命活动的影响程度分类 （1）首优 （2）中优 （3）次优,制定护理计划的过程,1、首优问题：涉及的问题直接威胁生命并需要立即采取行动解决。 如急性心机梗塞病人“心输出量减少”“疼痛” 肺心病病人咳嗽无力“清理呼吸道无效” 2、中优问题：涉及的问题不直接威胁生命，但可导致身心不健康。 如“活动无耐力”、“有皮肤完整性受损的危险” 3、次优问题：应对发展和生活中的变化所产生的问题或仅需要极少护理支持的问题。 如心机梗塞伴肥胖病人“营养失调：高于机体需要量”,举例,2、排序时应遵循的原则和注意事项 按Maslow的人类基本需要层次学说。 列出护理诊断，归入五个需要层次中，由低到高列出护理诊断的先后。其中生理的需要最重要。 考虑病人的主观感觉。 较高层次的需要，在不冲突的情况下尽可能满足 一般现存的护理问题应优先解决，但有危险的和潜在并发症并非不重要。 如颅脑损伤术后病人出现“低效型呼吸形态”、“气体交换不足”属首优问题， “潜在并发症：出血” 化疗病人白细胞减少出现“有感染的危险”； 护理诊断顺序的可变性，并非固定不变 如急性心肌梗塞病人出现“活动无耐力”在急性期是中优问题，渡过急性期后由中优变为首优 排序并非意味着护士必须将首优问题全部解决后才能解决其它。 护士可同时解决几个问题，但重点是首优问题,（二）设定护理目标 目标的定义 目标是期望护理对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为及情感的改变。如： 1、功能改变 活动无耐力：与长期卧床有关。目标：病人行走200m而不出现心慌气短、头晕等表现 2、认知改变 知识缺乏：缺乏预防胰腺炎复发的知识。目标：病人能复 述引起胰腺炎再发的2个因素 3、行为改变 体液过多：与心功能不全致体循环淤血有关。目标：病人 能自觉摄入低盐饮食 4、情感（或感觉）改变 焦虑：与心绞痛反复多次发作有关。目标：病人主诉不 安、担心的感觉减轻。,注意：每一个护理诊断可同时存在 功能、认知、行为或情感方面的多个目标 如便秘：与痔疮致排便疼痛有关 目标： 1、说出导致便秘的相关因素； 2、学会减轻排便时疼痛的方法； 3、自述排便时疼痛减轻； 4、保证每12天排便一次。,短期目标 7天 如24小时能排出大便、2天后病人能顺利咳出痰液。 长期目标 7天 如化疗白血病病人存在“有感染危险”目标是“接受化疗 期间病人不发生感染”。 有的长期目标包括一系列渐进性的短期目标 如长期目标是7天后能够自我护理人工肛门，短期目标如下： 1天内病人能够说出学会自己护理假肛的重要性。 1天后在护士为病人护理假肛时，病人不回避伤口。 3天后在护士为病人护理假肛时，病人能给予配合协助。 5天后病人在护士协助下完成假肛的护理。 7天后病人能够自我护理假肛。,目标的种类,时间状语+主语+谓语+（条件状语）+行为标准 主语、谓语、行为标准、条件状语、评价时间 住院期间 病人皮肤 保持 完整无褥疮 时间状语 主语 谓语 行为标准 4天后 病人 借助双拐能 行走 100m 评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准,目标的陈述方式,（1）主语是护理对象或护理对象的一部分。 如“每4小时用止痛药一次，使病人疼痛缓解”（错） “4小时后病人主诉疼痛缓解”（正确） （2）目标要切实可行。 如消化道大出血后病人“活动无耐力”的问题，目标要求“2周后爬4层楼不感到心慌气短”是不现实的。 （3）是可测量、可评价的，标准应尽量具体。 如“3天内病人每日排便1次且不费力” （4）目标应是护理范畴内的，是通过护理措施可达到的。 如“有感染的危险与化疗导致白细胞下降（WBC3000/mm3）有关，目标是1周后WBC回升至8000/mm3（错） ”体温过高：与肺部感染有关”，目标是“发热期间病人主诉舒适感增加”（正确）,制定目标的原则,（5）一个目标中只能出现一个行为动词。 如2周后病人能有效咳嗽并每日喝水1500ml （6）应让护理对象参与目标的制定。 （7）潜在并发症 监测其发生和发展 “能及时发现并发症的发生并积极配合处理” 如“潜在并发症：出血”的目标是 “住院期间病人不发生出血”（错） “护士能及时发现出血的发生并配合抢救”（正确）,护理措施的类型：依赖性护理措施 如记录24小时出入量，遵医嘱给药 协作性护理措施 如“营养失调：高于机体需要量” 独立性护理措施,帮助病人完成日常生活和协助自理 治疗性护理措施 监测和观察 健康教育和咨询 制定护理计划,（三）制定护理措施,保证病人安全。如护士为病人换药时遵守无菌技术操作。 措施应有针对性。如哮踹病人“2天内能复述引起哮揣发作的五类过敏原” 切实可行 适合病人及病人乐于接受和配合，有充足的资源保证。如测量血糖 与其它医务人员的措施相一致。 应基于科学的基础上。 应具体、有指导性。如对于体液过多需摄入低盐饮食的病人，正确的护理措施是: 解释饮食中限制钠盐摄入的重要性。 告诉病人和家属每日摄盐5g，相当于可乐瓶盖的1/2。 病人进餐时，应观察和监督其饮食是否符合低盐要求。,制定护理措施的要求,护理计划的撰写,是指护理诊断、目标、护理措施以一定格式写出来 表格式 标准护理计划,实施是执行护理计划的过程 实施前的准备 实施 实施后记录 PIO,Nursing Process step4 Implementation ,1. 实施应以科学知识、护理科研和护理标准为 基础。如协助产妇进行口腔护理 2. 应以病人为中心，尽可能满足病人的需要。 3. 明确实施的意义。 4. 措施必须安全，预防并发症的发生 。 5. 鼓励病人积极主动的参与，注意与病人交流。 6. 实施不是机械地完成任务，要把观察病情、收集资料贯穿其中，灵活实施。,实施中应注意的事项,收集资料 比较资料与目标并做出判断 目标完全实现 目标部分实现 目标未实现 重审护理计划： 停止、修订、删除、增加,Nursing Process step5 Evaluation,根据目标实现程度修订护理计划 根据新出现的护理诊断增加护理计划的内容,护士自我评价。 护理查房 护士长或护理教师评价。 医院质量控制委员会的评价。,评价方式,护理评价步骤（一、二）,所收集的基础资料是否欠缺。 护理诊断是否正确。 护理目标是否恰当。 护理措施是否适当、是否有效执行。 病人是否积极配合。 病人是否改变或出现新问题。,护理评价步骤（三、四）,护理目标是否实现,是,护理诊断是否解决,护理诊断是否合适,是,去除,否,否,增加其他目标,更改目标,收集资料,修改资料,更改措施,目标是否合适,是,继续,更改,否,是,护理措施 是否合适,否,是,相关因素是否合适,否,是,更改目标,更改措施,收集资料,修改相关因素,修改护理措施,实施,评价,小结,护理计划,排列护理诊断的优先顺序,制定病人护理目