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儿科营养支持,Nutritional Support in Pediatric Patients,1,小儿营养状态特征,体重小 生长代谢快 液体需要量大 身体结构比例与成人不同 体内热量储备少 器官发育不成熟,的耐受性差 对营养物质缺乏,2,任何疾病均可使机体消耗增加，人体的营养状况发生变化； 营养支持可与治疗原发病的疗法一起，终止消耗，改善营养状态,3,营养支持的目的,提供适当的营养物质 预防或治疗 急性蛋白质能量营养不良 提高原发病的治疗效果 改善预后 保证小儿正常的生长发育,4,营养状况测定和监测,机体状态的测定 机体动态指标的测定 机体适应能力的测定 人体测量,5,血 浆 蛋 白 特 性 种类 半衰期 分子量 合成部位 体内储量 影响因素 正常值 白蛋白 1020天 66,000 肝脏 大 炎症、肝肾疾患、 3548 g/L 脱水、创伤 转铁蛋白 89天 77,000 肝脏 小 炎症、铁代谢疾患 1.82.5 g/L 前白蛋白 2天 54,400 肝脏 小 炎症、肾疾患 15769 mg/L 视黄醇结 12小时 21,000 肝脏 小 炎症、维生素A缺乏、 2776 mg/L 合蛋白 锌缺乏、甲亢、肝疾患 纤维结合 424小时 440,000 网状内皮细胞 小 创伤、烧伤、休克、 36516g/ml 蛋白 纤维母细胞 败血症、DIC 肝细胞,6,代谢状况的测定,二氧化碳产生量 呼吸商（RQ） 氧耗量 生理范围：0.71.2,7,经肠营养 消化道激素 营养素 胃肠分泌 肠粘膜生长,8,胃肠外营养 消化道激素 营养素 胃肠分泌 肠粘膜萎缩,（）,（）,？,9,小儿营养支持的方法,胃肠道功能 良好 欠佳 差 胃肠内营养 胃肠外营养 完全 部分 完全 经口进食 短期内改善营养状况 且具有适当的 能 不能 外周静脉通路 能 不能 口服喂养 管饲喂养 (强化饮食) (要素饮食) 外周静脉途径 中心静脉途径,10,胃肠外营养 （Parenteral Nutrition),11,名 称 的 演 变,静脉高营养 （Intravenous hyperalimentation) 全静脉营养 (Total intravenous nutrition) 胃肠外营养 （静脉营养) (PN 或 intravenous nutrition),12,完全胃肠外营养（TPN） 适 应 症,患儿营养状况良好，但预计两周或更长时间内不能经肠道进食 患儿营养状况差，伴以下情况： 估计5天以上不能经胃肠道进食 估计至少一周内每日经口提供的营养素不足人体需要的60% 估计35天内经口提供的营养素不足人体需要的80% 患儿处于应激或高代谢状态,13,胃肠外营养的途径,外周静脉 中心静脉 PVC CVC,14,TPN通路外周静脉,经皮外周静脉穿刺 经皮外周静脉放置短导管 外周静脉切开 骨髓输液,15,TPN通路中心静脉,经外周静脉放置中心静脉导管（PICC） 中心静脉导管颈内静脉、 锁骨下静脉、 股静脉 脐静脉置管 植入式输液港（port）,16,17,静脉通路相关并发症急性,气胸 穿破血管导致大出血 穿破心脏导致 心包填塞 气体栓塞 导管位置异常,18,感染 静脉炎 导管相关性败血症 导管前端或血管内血栓形成 肺栓塞 上腔静脉综合征 导管移行引起液体外渗,静脉通路相关并发症长期,19,营养基质应具有的条件,水溶性溶液 价格适宜 营养基质相互间无配伍禁忌 代谢过程中未增加或很少增加机体的额外负担 代谢产物与同种内源性的代谢产物近似,20,营 养 基 质,水 蛋白质氨基酸 脂肪脂肪乳剂 碳水化合物葡萄糖 维生素脂溶性、水溶性 微量元素Ca,Mg,Zn,Cu,Fe,I,F,Se. 特殊营养素谷胺酰氨、生长激素、 胰岛素、鱼油等,21,水,营养物质存在的媒介和代谢底物 调节营养物质的输注浓度 调整液体的张力和渗透压 满足人体生理需要、不显形失水和特殊丢失,22,蛋白质（氮）,应用目的 机体创伤的修复 生长发育 提供热量,23,蛋白质（氮）简介,肽链的立体结构 长肽链 短肽链 氨基酸 必需氨基酸 非必需氨基酸 半必需氨基酸,24,必需氨基酸（EAA）,蛋氨酸、色氨酸、赖氨酸、缬氨酸 异亮氨酸、亮氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸 组氨酸、半胱氨酸、牛磺酸、 酪氨酸、精氨酸 谷胺酰氨 （嘌呤、嘧啶及核苷酸的前体， 预防肠粘膜萎缩，防止细菌易位）,25,静脉应用的蛋白质剂型,水解蛋白液 L-结晶氨基酸混合液 标准配方 特殊配方 （婴儿、疾病、老年） L-结晶氨基酸混合液特殊短肽,26,标准氨基酸注射液,L-氨基酸的种类 弱酸结晶体 总氨基酸氮的含量 渗透压 电解质含量 必需氨基酸总氮比值 非蛋白热卡的含量,27,儿科氨基酸制剂的特点,L-氨基酸种类增多（18、19、20种） E/T比值3 支链氨基酸（缬、亮、异亮）含量高 降低芳香氨基酸（例：苯丙氨酸）含量 降低硫化氨基酸（例：蛋氨酸）含量 增加酪氨酸、半胱氨酸含量 添加牛磺酸,28,特殊短肽,谷胺酰氨双肽 丙氨酸 甘氨酸 半胱氨酸双肽 丙氨酸 甘氨酸 酪氨酸 （水溶性增加）,29,影响氨基酸效果的因素,氨基酸的种类 氨基酸平衡性 充足的非蛋白热卡 （氮量 g ：非蛋白热卡 cal = 1:150200） 充足的辅基原料 （例：微量元素、维生素）,30,脂肪乳剂（lipid emulsion),在胃肠外营养中的作用 提供能源 作为独特组分参与机体重要代谢功能（例如：细胞膜合成、炎症反应）,31,脂肪乳剂的特点,小体积、高热卡 （10% 1.1 cal/ml;20% 2.0cal/ml) 接近等渗液体 (渗透压 300350 mmol/L) 不经肾脏排泄 (肾衰病人可以应用） 可外周静脉输注 做为脂溶性维生素的载体,32,外源性脂肪乳剂,甘油三酯 （核心） 磷脂 （外衬层） 外源性脂肪乳剂颗粒,添加剂（乳化剂、增渗剂等）,33,外源性脂肪乳剂的代谢,FA,TGFA,PLFA,CO2,KB,EM TGFA,残余 TGFA,FA,TG,LPL,NEFAs,FA,VLDL PLFA,PLFA,肝脏,肝外组织,34,脂 肪,脂肪甘油三酯 （1分子甘油和3分子脂肪酸组成） CH2OCOR1 CHOCOR2 CH2OCOR3,35,脂肪酸的分类,根据碳键分类 饱和脂肪酸 单不饱和脂肪酸 多不饱和脂肪酸（-3, -6） 必需脂肪酸 根据碳链长度分类 短链脂肪酸 S （24 C） 中链脂肪酸 M （612 C） 长链脂肪酸 L （14 C）,36,甘油三酯的分类,LCT,MCT,MCT/LCT,STGs,M,L M,M,M,M,M,M,L,L,M,L,L,L,L,L,L,M,37,必需脂肪酸的代谢过程,-6系列 18:2(9,12)亚油酸 18:3(6,9,12) 20:3(8,11,14) 20:4(5,8,11,14)花生四稀酸 22:4(7,10,13,16) 22:5(4,7,10,13,16),-3系列 18:3(9,12,15)亚麻酸 18:4(6,9,12,15） 20:4(8,11,14,17) 22:5(5,8,11,14,17)EPA 20:5(7,10,13,16,19) 22:6(4,7,10,13,16,19)DHA,38,3脂肪酸 亚油酸（18:2n6) -亚麻酸（18:3n3) -同型亚麻酸（20:3n3) 白三烯 花生四烯酸（20:4n6) 组织磷脂 脂加氧酶 磷脂酶 环氧酶 前列环素 ENDOPEROXIDES 血栓素 前列腺素（PG）,花生四烯酸代谢途径,39,脂肪乳剂制剂的发展历程,长链脂肪乳剂（红花油豆油） 中长链脂肪乳剂 富含橄榄油的脂肪乳剂 含有鱼油的脂肪乳剂 结构脂肪,40,长链脂肪乳剂（LCT）,红花油或大豆油为原料 多不饱和脂肪酸（-6 亚油酸）含量高达5254% 进入线粒体需肉毒碱参与 易于脂性炎性介质产生 多种浓度制剂（10%、20%和30%） 植物固醇含量较高,41,中链脂肪乳剂（MCT）,分子量小、溶解度高 易水解 、体内消除快 再脂化率低，对肝脏损害小 不干扰胆红素代谢 不依赖肉毒碱转运 酮体生成率高 不含必需脂肪酸,42,脂肪酸代谢示意图,LCFA LCT MCT MCFA LCFA-Carn LCFA Ac-CoA MCFA ATP KB,43,现推荐的脂肪乳剂剂型,1:1 w:w MCT/LCT (中长链脂肪乳剂）,44,添加鱼油的脂肪乳剂,改变细胞膜磷脂中 必需脂肪酸形式 提高膜的流动性、渗透性、 受体、酶和第二信使的功能 特别利于婴儿大脑、视网膜的发育成熟和功能建立,减轻炎症反应,即将推荐的剂型 FO:LCT:MCT 1 : 4 : 5,45,添加橄榄油的脂肪乳剂,橄榄油主要为油酸（-1多不饱和脂肪酸） 降低亚油酸（-6多不饱和脂肪酸）含量，减小炎症反应 推荐混合比例 橄榄油:亚油酸80：20,46,碳水化合物葡萄糖,价格低廉 多种浓度制剂 机体组织利用完全 利于氨基酸正氮平衡 易于监测 可用胰岛素调节葡萄糖血浓度 溶液不含张力，却具有渗透压,47,不同浓度葡萄糖溶液的渗透压,浓度 5% 10% 25% 50% 渗透压 253 505 1263 2525 （mmol/L),48,葡萄糖的代谢,血管耐受性 （外周血管 12.5% 中心静脉 2030%） 组织利用率 （血糖浓度 肾糖阈） 可接受输注速率 （510 mg/kg/min）,49,三大营养物质所占热量的比值,氨基酸 : 脂肪乳剂 : 葡萄糖 2 : 3 : 5,50,其它营养基质,电解质（Na, K, Cl, Ca, P.) 微量元素 维生素 脂溶性（A, D, E, K） 水溶性（B, C）,51,营养物质的应用原则,日需液量 110 kg 100ml/kg 1120 kg 1000 + 50（第二个10kg内的kg) 20kg 1500 + 20（第三个10kg内的kg),52,营养物质的应用原则,种类 起始用量 递加幅度 最大量 主要监测指标 AA 0.51 g/kg 0.5g/kg/d 2.53 氮平衡 FA 0.51 g/kg 0.5g/kg/d 33.5 血清澄清度 GS 46 mg/kg/min 0.51 710 血、尿糖 Na 24mmol/kg K 12mmol/kg 血电解质 Cl 被动 Vit(水) Vit(脂) 1ml/kg复合制剂,最多剂量为10ml。 Trace,53,营养物质的应用举例 5kg 婴儿TPN,第一天 第七天 1、全天预计总液量 120ml/kg 600ml 150ml/kg 750ml 2、乳剂相关液体 （1）10%F 1g/kg 50ml 3g/kg 150ml （2）脂溶Vit 1ml/kg 5ml 1ml/kg 5ml （3）水溶Vit 1ml/kg 5ml 1ml/kg 5ml 小结 540/60ml 590/160ml,54,营养物质的应用举例,第一天 第七天 3、5%AA 1g/kg 100ml 3g/kg 300ml 4、微量元素 1ml/kg 5ml 1ml/kg 5ml 5电解质 0.9%NaCl 20ml/100ml 120ml 20ml/100ml 150ml 15%KCl 1ml/100ml 6ml 1ml/100ml 7.5ml 再小结 310ml/290ml 128ml/622ml,55,营养物质的应用举例,第一天 第七天 6、葡萄糖 4mg/kg/m 30g 8mg/kg/m 52.5g 50%GS 105ml 25%GS 10%GS 300ml 7、DDW 10ml 25ml 终总结 600ml 750ml,56,胃肠外营养液的配制,全和一（AIO）方式 无菌配制（洁净台操作） 冰箱保存（4 24小时） 配制26小时的液体 输液泵控制速度,57,全和一（AIO）方式,氨基酸 脂肪乳剂 葡萄糖 水溶性 维生素 电解质 脂溶性 微量元素 钙剂,边混和边摇匀,不含空气，不加药物,58,胃肠外营养的监测,原则： 持续监测 准确监测 定时监测 非创伤性或微创伤性,59,胃肠外营养期间的护理,严格控制输注速度，定时（一般为2小时）记录实际输入量 严格记录出入量 加强静脉导管的护理（固定牢靠、无菌敷料、定时消毒局部