医保市级统筹政策调整管理方案

1 / 4 医保市级统筹政策调整管理方案 一、统账结合基本医疗保险 1.缴费基数。按照 “ 五险合一 ” 的要求，将全市医疗保险费基数统一调整为：以全省在岗职工平均工资作为缴费基线；资总额低于上年度全省在岗职工平均工资 60%的，以 60%作为费基数。过渡期内，灵活就业人群最低缴费基数由各地自行确定。 2.缴费比例。全市统一执行 11%的缴费比例，其中单位9%个人 2%；个人参保按 11%的比例全部由个人缴费。 3.缴费年限。全市统一执行 “ 男 30 年、女 25 年 ” 的最低缴年限规定。目前与此规定不一致 的辖市应调整政策，采取 “ 新新办法、老人老办法 ” 的方式过渡到位。 4.个人账户。全市统一划入标准：在职人员 45 周岁以下的本人上年度工资总额的 4%划入， 45 周岁以上按 5%入；退休人员按本人上年度退休金总额的 6%划入。过渡期内各地可根据基金收支平衡原则，自行确定个人账户划入的比例。 将个人账户分设为一级账户和二级账户，各地可参照市区政策拓展二级账户使用功能。过渡期内，各地二级账户划入的标可暂不同，但二级账户须可用于抵个人起付标准和个人先付用，并实行 “ 即时结算 ” 。 5.起付标准。国发 44 号关于建立城职工基本疗保险制度的决定明确 “ 起付标准原则上控制在当地职工年2 / 4 均工资的 10%左右 ” 。过渡期内，辖市可参照市区起付标准的例，将固定值起付标准换算成适当比例。 6.保障待遇。按照 “ 同城同待遇 ” 的要求，统一各项待遇策。参保人员发生医疗费用先从一级个人账户支付，用完后，入社会统筹基金起付标准。在起付标准以内，由个人支付；超起付标准以上的部分，由社会统筹基金和个人按比例共同支付。 门诊医疗费用根据引导 “ 小病在基层 ” 的要求，按等级医确定支付比例；过渡期内，各等级医院的支付比例由各 辖市根当地实际情况确定。 住院医疗费用根据公平保障的原则，全市统一为：超过起标准以上的部分，分 10000 元以内、 10000 元以至 50000元两段，由统筹基金和个人按比例共同付。过渡期内，统筹基金和个人分担的比例暂由各辖市自行确定。 7.个人自付封顶。各辖市应建立基本医疗保险个人自付封政策。过渡期内，个人自付封顶线可根据各地实际情况自行确定。 8.大病医疗统筹。筹资标准由各地按收支平衡原则自行定。凡大病统筹缴费满 5 年以上的 参保人员，年度内发生符合规定的医疗费用在超过统账保险封顶线以上部分，由大统筹资金支付 95%，个人支付 5%。实行大病待遇与缴费年限钩的办法：大病统筹缴费年限不足 5 年的，最高限额 5 万元，3 / 4 每差一年，最高限额即下降一万元。 9.自费医疗保障。全市统一建立自费医疗补充保险制度，参保人员住院时的制度外医疗费用进行补偿。 二、居民基本医疗保险 将居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度并轨行，全市实行统一的居民基本医疗保险制度，执行统一的居民保筹资和居民及财政的筹资比例。 建立门 诊统筹，门诊医疗费用补偿比例由各地自行确定。院医疗费用补偿为简化政策，待遇分段应与统账保险一致，即为 10000 元以内、 10000 元以上至 50000 元、 50000元以上至封顶线三段。补偿比例按基金收支情况暂不统一，但在县、乡两级政策范围内住院费用支付比例应达 70%，年度基金最高支付限额应不低于城居民年收入的 8 倍。 建立居民医保与统账结合基本医疗保险之间的级通道和接口。原参加当地居民基本医疗保险的居民可自愿按规定补缴差额后转换成统账结合基本医疗保险，按定转续前参保年限可以视同并连续计算为统账保龄。 在校学生除筹资外，补偿待遇政策与一般居民一致。 三、社会医疗救助 各辖市在对救助对象实行救助参保的基础上，将医疗救助医疗保险实行一体化运行。全面实现医疗救助制度与基本医疗险的衔接，利用信息系统实现 “ 即医即助 ” 。 4 / 4 四、离休人员医疗统筹 筹资标准和个人账户划入标准由各地自行确定，全市统一行：带 药品费用全部报销；抢救时目录外药品费用报销40%乙类诊疗项目的个人先付比例由 15%降为 10%。 五、 1-6 级残疾军人医疗保障 筹资标准和个人账户补足标准 由各地自行确定，全市统一行：在统账医保待遇的基础上，统账和大病的个人付费用、带 药品费用全部报销，用于抢救的目录外药品费用销 40%；床位费最高报销 50 元 /床日。 六