危重病人消化道出血的防治

危重病人应激性溃疡出血的诊治,首都医科大学附属北京朝阳医院 外科加强医疗病房 陈惠德,外科危重病人预后的挑战： Sepsis、MODS,创伤、手术后无并发症： 存活率大于90%。 发生严重并发症将导致MODS出现： 严重创伤，多发伤 10% 急诊大手术后 8-22% 腹腔脓肿伴Sepsis 30-50% 死亡率为30-100%.,ICU患者,54%并发MODS,Baue A E. Multiple Organ Failure, 2000 , Springer-Verlag New York. P54,概 念,美国1992年统计：SICU 每名MODS患者平均花费：15万美元 死亡人数占整个ICU死亡人数的50%。 是当今外科ICU危重病人第一位的死因。,MODS,免疫、凝血、微循环等紊乱,诱 因,肠功能衰竭,Intestinal Failure,肠功能多且复杂， 难以评分。,(JS Marshall),Deifch器官功能障碍/衰竭诊断标准,肠道功能的重新认识,1980s以前 机体应激时，肠道处于“休眠状态” 1980s以后 机体应激时，肠是一中心器官 肠道是一免疫器官，含有全身60的淋巴细胞,当肠道有功能且能 安全使用时，使用它。,Sepsis 挑战 Sepsis处理指南（华盛顿2001）,美国胸科医师协会(ACCP) 美国胸科学会(ATS) 澳大利亚新泽西ICU学会(ANZICS) 欧洲ICU学会(ESICM) 欧洲呼吸学会(ERS),美国感染疾病学会(IDSA) 欧洲化疗学会(ESC) 微生物学及感染性疾病 外科感染学会(SIS) 危重症医学会(SCCM),重症感染的 治疗指南,最新的Sepsis处理策略,及时鑑别和诊断病人 快速确定感染部位、病原菌、及时、适当地采用抗 菌治疗 改善通气技术（低压力通气） 适当的（目标指导性的）血液动力学支持,针对性的药物治疗（ 活性的 drotrecogin alfa） 免疫治疗 控制血糖（加强的胰岛素治疗） 适当的营养；有效地支持治疗（预防应激性溃疡，抗凝和肾脏替代治疗） 训练有素的专业ICU临床医师和护士负责患者诊疗过程,防治应急性溃疡,早期使用抑酸剂: 质子泵抑制剂、 H2受体阻断剂、,应激性溃疡（SU） -定义,严重应激因素引起的 消化道粘膜病变:包括糜烂、溃疡、导致出血、穿孔等。 出血(占ICU患者的2%）,应激源,化学,物理,社会文化,心理,生物,毒物 药物,烟酒,饮食,咖啡,工作压力 生活压力 政治经济 文化道德,温度变化 剧烈振动 不良照明 活动限制,疲劳疼痛 严重疾病 细菌病毒 寄生虫等,重大打击 环境改变 人际不和 情绪变化,临床常见应激因素,脑外伤、烧伤、心脑血管意外、心肺复苏。 严重创伤、大手术 感染、休克 多脏器功能不全 严重精神创伤、心理应激。,高 危 人 群,高龄（65岁） 严重创伤 休克 败血症 严重黄疸 多脏器功能衰竭,合并凝血机制障碍 脏器移植术后 长期使用免疫抑制剂 长期胃肠道外营养 原有溃疡病史 长时间机械通气,应激性溃疡消化道出血的发生率,内窥镜证实80%以上的外科危重病人 均有应激性胃粘膜病变存在,呕血呕吐鲜红色的血液 呕吐咖啡渣样物质呕吐黑色血液 黑粪排出柏油样大便 便血经直肠排出红色血液 再出血伴发休克（P100次min，收缩压100mmHg，中心静脉压下降5mmHg或24h Hb下降20g/L）的新鲜呕血及或黑便（再出血应经内镜证实）,Palmar KR Guideline Gut. 2002,临 床 表 现,胃粘膜防御机制削弱 胃粘膜损伤因素作用增强,应急性溃疡的发病机制,应激性溃疡的发病机制 胃粘膜保护机制削弱,黏膜下微循环障碍 粘液屏障功能异常 （碳酸氢盐） 上皮屏障功能异常 粘膜上皮更新异常,胃粘液-粘膜屏障,胃液,胃粘液层,粘液颗粒,被覆上皮细胞,胃酸分泌增加 胃蛋白酶分泌增多 胆汁反流增加 炎性介质的作用,应激性溃疡的发病机制 胃粘膜损伤因素作用增强,PH,pH与人胃蛋白酶活性,pH 1 4之间有两 个 Ph值可溶解纤维蛋 白血栓 pH 4时活性明显降低 pH 6以上时活性完全丧失,胃内 pH 对止血过程的影响,止血过程对pH反应高度敏感。 酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,出血,沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998,不同pH对血小板聚集率的影响,沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998,不同pH对胃粘膜出血时间(GMBT)的影响,不同胃内pH出血发生率,Martin LF et al. Surgery 1980;88(1):59,颅脑手术前后胃内pH的变化,（ 为手术中，与术前比P0.05， P0.01，n=10）,长海医院，李兆申等，1999,SU临床特点,原发病情愈重、发病率越高 一旦发病、死亡率很高 发病时间集中在3-5-7天内 无明显前驱症状， 主要临床表现：间断性，反复性出血、 严重的可以发生休克 发生穿孔时可出现急腹症的临床表现。,SU的内镜特点,病变部位：胃体部最多 也可见于十二指肠、食管、空肠 病变形态：糜烂：多发性出血点、 出血斑溃疡：表浅、深溃疡均可 溃疡大小：2-20mm不等。,各种不同形态的SU,疡溃性激应肠指二十,预 后,原发疾病的性质及严重程度 有无合并重要脏器功能衰竭 有无合并大出血或穿孔 有无合并休克和败血症,应激性溃疡的死亡率,严重的出血导致死亡率60%。 大量输血可以加重出血。 外科手术的死亡率（除全胃切除外）与非手术治疗相同,SU的防治措施,处理原发疾病 胃肠道的监护:胃管内胃液 pH检测 胃管内胃液、粪便隐血 询问溃疡病史 高危人群预防,预防： 术前抑酸药物（术前一周) 奥美啦唑（ 洛赛克） 40mg，1/day 法莫替丁 20mg, 2/day 雷尼替丁 150mg, 2/day 甲氰咪呱 400mg, 2/day 抗酸药： 氢氧化铝、铝碳酸镁、5%碳酸氢 钠等胃管内。 粘膜保护剂：硫糖铝、前列腺素E等。,SU的防治措施,洛赛克预防颅脑手术后患者 SUB发生情况,李兆申等，解放军医学，1999,上消化道出血患者诊疗的要求,负责医师胃肠道内、外科医师 内外科低年资医师实行24h临床观察 有经验的护士护理 应住院治疗 重症患者ICU 收容医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，有24h输血服务，血库应备有O型血及Rh阴性血液,Palmar KR. Guideline Gut 2002,处 理 原 则,依出血严重程度、原因及伴发疾病而定 轻度出血、年轻者普通病房治疗，短期住院 伴有多种疾病、重度出血者应在ICU治疗,Palmar KR. Guideline Gut 2002,呕血、黑粪,小量出血,大量出血,普通病房中观察 择期性内镜检查 早期出院,在ICU监护条件下治疗,内镜检查,最近出血主要指标,静脉曲张,无最近出血指标,内镜下治疗,见其他指导原则,在普通病房内观察,失败,手术治疗,止血成功,稳定,考虑常规 H.pylori根除治疗,再出血,重复内镜治疗,成功,常规血液检查配血,Palmar KR. Guideline Gut 2002,出血严重程度的评估,Rocket危险因素评估 年龄增加死亡率与年龄密切相关 40岁罕见死亡 90岁死亡危险增加30% 伴发病死亡率与伴随全身疾病密切相关 休克P100次min，收缩压100mmHg 内镜所见内镜检查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡,Palmar KR. Guideline Gut 2002,非手术治疗,抑酸药物：H2受体拮抗剂、 质子泵抑制剂； 胃粘膜保护剂；硫糖铝、米索前列醇、吉胃乐、其它 冰盐水胃内降温治疗或加局部血管收缩剂； 局部止血药物：凝血酶； 中药治疗:云南白药等； 生长抑素、生长激素； 微循环改善剂：硝酸甘油、PGI2、莨菪碱类 介入性治疗：血管造影动脉栓塞术 内窥镜治疗；,抑酸剂使胃内pH6 在治疗上消化道出血时的作用,部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效,抑酸剂在治疗SU中的应用,抑酸剂 质子泵抑制剂 H2 受体阻滞剂 应用原则 早期、维持 保持胃内 pH 6.0,G,H2,M,PP,H+,K+,丙谷胺,雷尼替丁,哌仑西平,PPI,抑制胃酸分泌药物的作用机理,壁细胞,制酸剂应达到的效果,快速升高pH6.0，并能持续维持 推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH6.0 多项多中心研究证实：静脉注射PPI可收到较好的临床效果 降低再出血率 降低输血量 降低住院天数 降低死亡率,Palmar KR. Guideline Gut 2002,应激大鼠经不同治疗后胃酸分泌量及溃疡指数,剂量 6h胃酸分泌量(mol) 溃疡指数 奥美拉唑 30 mg/kg 0.020.01* 10.01* 兰索拉唑 30 mg/kg 0.020.01* 10.01* 雷尼替丁 30 mg/kg 0.080.05* 46.57.8* 奥曲肽 125 mg/kg 0.090.04* 20.35.17* 米索前列醇 100 aeg/kg 0.230.07 59.56.1 氢氧化铝 800 mg/kg 0.180.07 78.67.1 硫糖铝 800 mg/kg 0.220.07 26.54.1* 安慰剂 0.220.09 80.55.1 * 与安慰剂组相比p0.05,Acta-Gastroenterol Latinoam 1995;25:145-152,洛赛克静注对健康人胃内pH影响,*与用药前比P0.05，*与用药前比P0.01,李兆申等， 1999,洛赛克对颅脑手术病人胃内pH影响,李兆申等，解放军医学 1999;24(6),H2RA对颅脑手术患者胃内pH的影响,N=10,李兆申等，中华消化杂志，1999;19(4):278,洛赛克和H2RA 对颅脑术后胃内pH的影响,平均pH pH4时间百分率(%) 对照组 1.90.5 96.637.6 H2RA 组 2.81.1* 68.523.8* 洛赛克组 3.61.7* 65.521.6* *P0.05,*P0.01,和对照组比较,李兆申等，解放军医学，1999,ICU患者预防效果比较,例数 剂量 SUB 肺炎 平均pH pH4 (%) (%) (%) 奥美拉唑 35 40mg/d 6 2 5.81.2 11.6 雷尼替丁 32 150mg/d 31 14 5.21.0 28 洛赛克防治SUB较雷尼替丁：更加安全、有效,Levy MJ et al.Dig Dis Sci 1997;42:1255,洛赛克预防呼吸衰竭 并发上消化道出血,例数 疗效(% ) 作者 疾病 治疗组 对照组 上腹痛 反酸 因出血死亡 治疗 对照 治疗 对照 治疗 对照 丁爱秀 肺心呼衰 38 22 0 40.9 0 59.1 0 18.2 裘雨林 肺心应激性溃疡 22 20* 60 90.9 * 西咪替丁对照组,洛赛克治疗上消化道出血有效率,疾病 治疗组 对照组* 脑出血 77.7% 40% 肺心呼衰 70% 28% 注：治疗组64例 * 西咪替丁对照组42例,推荐用药剂量及方法,OME 80mg v plus 8mg/h iv 维持72h,Palmar KR. Guideline Gut 2002,静脉输注与注射Losec后的胃内pH变化,80mg + 8mg/h,80mg + 40mg + 40mg,50mg q 6 h,梁景春，男性，78岁，因确诊为胆管癌，行胆管下段加胰头部分切除术。 术后第2日胃管内引流出鲜红色血性胃液1400毫升/24小时，同时出现暗红色血便1200毫升，心率上升，血压降至80/45mmHg,尿量减少，意识淡漠，考虑应激性溃疡、失血性休克，血色素最低6.3克。 输血、扩容、抗休克，同时予洛赛克80毫克静点(2小时走完)而后予洛赛克8毫克/小时持续静脉泵入.患者出血症状迅速改善,第二日血色素上升达9克以上,出血量明显减少,至第四日出血完全停止.血压血色素均恢复正常.,SU预防失败的措施,改静脉用 增加剂量 增加药物 更换药物 内窥镜治疗,生 长 抑 素,大剂量静注生长抑素 抑制胃酸分泌，减少内脏血流 （理论上有效的止血药）,Palmar KR. Guideline Gut 2002,生长激素应用,病例摘要,秦镇清,男,69岁,因门脉高压症,脾功能亢进,全血细胞减少,肝功能衰竭,肝性脑病，上消化道出血.于2002年5月29日行脾切除,贲门周围血管离断术,术后转入SICU监护治疗. 转入后面罩吸氧FiO2=30%，PCO2：26.1mmHg；PaO2：67.8mmHg。术后二天上午9点30分突然主诉胸闷,胸痛,心率由100次/分上升至120次/分,Sao2；94%下降至87%,急查血气:PaO2：45.8mmHg,MRI:137.心电图:S、Q、T、改变，D2聚体:3.1mg/dl,.考虑急性肺梗塞,即给予CPAP面罩给氧,并给予低分子肝素钙0.4ml/Q12h注射.,至术后第5日氧合改善，但由于严重应激, 当晚出现应激性溃疡，上消化道出血。出血量达1300ml/日以上，给予局部和静脉止血药,局部给予正肾冰盐水,