（精选课件）新生儿消化道出血医学课件.ppt

新生儿消化道出血,1,消化道出血系指血液从食管、胃呕出(呕血)或经肛门排出（便血）。新生儿消化道出血有其特点，病因与较大儿童有所不同。当失血量较多时，更容易引起休克。如处理不及时，容易引起死亡。,2,分类,一、按出血部位分类：以Treitz韧带为界 上消化道出血 下消化道出血,3,二、根据出血原因分类： 1.假性呕血和（或）便血 常见于因插管或外伤所致鼻咽部或气管出血，被吞咽至消化道而引起；新生儿咽下综合征；阴道出血也可污染粪便。 2.全身性疾病： 出血性疾病： 感染性疾病： 3.胃肠道局部病变： 反流性食管炎、应激性溃疡、新生儿坏死性小肠结肠炎,4,部分常见消化道出血 的病因及临床特点,5,一、咽下综合征：,病史：（1）母亲有前置胎盘或胎盘早剥。 （2）母亲乳头皲裂、糜烂，吸入 母血。 表现： 生后1-2天呕吐咖啡色胃内容，一 般情况好,无贫血貌或失血性休克表 现。,6,与新生儿自身出血鉴别 Apt试验(碱变性试验) 方法：取呕吐物1份，加蒸馏水5份混匀后， 离心10分钟后取上清液4ml，加1%NaOH溶液1ml，混合后静置2分钟，观察上清液。 结果：新生儿自身出血不变色（粉红色） 咽下母血 棕黄色,7,二、应激性溃疡：,引起应激性溃疡的诱因： 中枢神经系统损害：HIE、颅内出血、化脑 窒息缺氧 其他：如低血糖、寒冷损伤综合症 重症感染,8,病理生理改变：,胃粘膜血流减少,胃酸、胃蛋白酶分泌异常增加,胃粘膜抗酸抗腐蚀能力下降,胃粘膜屏蔽被破坏,胃粘膜组织变性坏死,溃疡糜烂出血,应激状态下,9,三、新生儿出血症： 由于缺乏Vit K，影响Vit K依赖因子（、）的合成。,病因： 肝脏储存量低：出生时血中Vit K水平普遍较低。 摄入少：母乳中Vit K很少。 合成少：肠道菌群受抑制， Vit K合成不足。母亲产前用药，如抗惊厥药（苯巴比妥）等，也可抑制Vit K合成。 吸收少：肝胆疾病因胆汁分泌减少，可影响Vit K的吸收。,10,临床表现： 症状出现时间： 早发型生后24小时出现 经典型生后27天出现 晚发型生后1-3个月左右,11,常见出血部位： 胃肠道、脐残端、皮肤、鼻出血、尿 血、早产儿多见颅内出血。 3. 化验： 延长凝血酶原时间（PT ）、部分凝血活 酶激活时间（APTT）。 正常出血时间、血小板计数、纤维 蛋白原。,12,四、引起消化道出血的外科疾病,常见： 先天性肠旋转不良 消化道重复症 肛门、直肠、乙状结肠病变 少见： 肠息肉、美克尔憩室、肠系膜血管 栓塞、嵌顿疝、肠套叠。,13,辅助检查,一、血液学检查： 包括血常规、粪常规+潜血、粪培养、血小板计数和功能检查、出凝血时间、凝血酶原时间、部分凝血活酶激活时间检查。,14,二、纤维内窥镜检查： 1978年Lietman首次为新生儿做内窥 镜检查。 优点： 直接观察病变部位，取活组织检查， 在急性出血2448小时内止血。,15,检出率： 上消化道出血： 72 96% 下消化道出血：83 96% 适应症： 经一般止血治疗仍出血不止，无休克、 胃肠道穿孔等并发症，体重在1500克 以上 镜下表现： 主要为溃疡、糜烂、和炎症。,16,三、放射学检查：,腹部平片 钡剂或泛影葡胺造影 同位素扫描（少用）,17,诊断步骤,18,一、排除假性呕血和/或便血 二、排除全身性出凝血障碍疾病 三、对出血进行初步定位： 临床上根据呕血、便血的颜色进行初步定位：,上消化道出血,呕血为主,量少，呕咖啡色血,量多，呕鲜血或暗红色血,黑便,量少，柏油便,量多，停留时间短-鲜红暗红,19,下消化道出血,以血便为主,鲜红血丝乙状结肠下直肠肛门,色深出血部位越高回盲瓣以上,呕血：量大，肠腔内压力胃内压力,20,治疗,1.禁食 并保持安静及呼吸道通畅，监测生命体征。 2.对症治疗 快速止血是治疗消化道出血的目的。 新生儿出血症予VitK1治疗。 纠正休克（扩容、输血）、抗感染，并给予凝血酶、酚磺乙胺等。 可输新鲜同型血10-20ml/kg，必要时可重复1次。 输血前应迅正确判断出血量。 3.保证静脉通畅 保证能量及入量，纠正酸碱平衡。,21,输液及输血： 目的：恢复血容量，纠正休克。 恢复血液携氧容量。 补充凝血因子,止血。 （一）估计失血量： 丢多少补多少 根据Hb下降估计：Hb下降1g失血量6ml/kg 根据血液动力学估计：,22,当失血量占血容量的百分数： 10% 一般无明显临床表现 10-20% 面色苍白、精神萎靡、脉搏增 快、肢端凉、气急、血压正常 或下降,23,20-30% 明显苍白、嗜睡、皮肤发花、 四肢凉、脉搏细数、脉搏 160次/分、呼吸困难、血压 下降、尿量减少。 30% 意识不清、面色死灰、脉搏 扪不到、血压测不到,24,当失血量占血容量的百分数： 20% 尽早输血，严重病例开始可直 接推注5-10ml/kg,25,输血输液的疗效： 患儿安静、面色红润、皮肤毛细血管充盈良好，四肢暖，脉搏血压正常，尿量2ml/kg/h，一般情况稳定，提示出血已停止。输液速度放慢3ml/kg/h，输液改为生理维持液，粪便潜血转阴后可开奶。,26,4.置胃管 1）充分减压 可减少胃的含血量，利于凝血，防止溃疡加重，利于损害修复。 2）洗胃 1%碳酸氢钠或温盐水洗胃1 2次。 3）胃管内注入去甲肾上腺素： 去甲肾上腺素8 mg溶于冰NS 100 ml，10-20ml/次，保留30分钟，再吸出，可反复灌洗。 4）胃管内注入西咪替丁或者云南白药止血，注入黏膜保护剂蒙脱石、磷酸铝凝胶。,27,5.抑酸剂 新生儿应用尚有争议，必要时静滴西咪替丁15-20mg/(kg.d)加入生理盐水20ml，15-30分钟滴注，每天1-2次。 6.内镜下止血 7.外科手术止血： 积极内科治疗仍出血不止 血压难以维持稳定 每日输大量血 疑为肠坏死及穿孔时。,28,谢谢！,29,出血量的估计： 出现黑便 50-100ml