有的放矢实施初始化抗感染 PPT课件.ppt

有的放矢实施初始化抗感染,1,2,1,感染性疾病治疗的重点是靶向治疗，甄别出具体的病原微生物，在很大程度上可对疾病的发生、发展及转归等作出预判。,病毒感染大多无特效治疗，寄生虫感染现相对少见，这里主要对细菌和真菌感染作相应的阐述。,概 述,2,01,血流感染,3,一、血流感染的分类,脓毒症（sepsis）,严重脓毒症（seyere sepsis）,毒血症（toxaemia）,细菌由局部病灶入血，全身无中毒症状，但血液中可查见细菌。临床分为细菌血症（bacteremia）和真菌血症（fungaemia）。,指感染+感染的系统性炎症表现。即感染引起了SIRS（系统性炎症反应综合症）。,菌血症（bacteremia）,脓毒症休克（severe shock）,指脓毒症+脓毒症导致的器官衰竭或组织低灌注。,指充分容量复苏的情况下，脓毒症导致持续低血压状况。,病原菌在侵入的局部组织中生长繁殖后，只有其产生的外毒素进入血循环，病原菌不入血。,4,社区获得性,血浆凝固酶阴性葡萄球菌,大肠埃希菌,草绿色链球菌,沙门菌属,其他假单胞菌,血流感染的主要病原谱,金黄色葡萄球菌,肠球菌属,铜绿假单胞菌,肺炎克雷伯菌,无假丝酵母菌、肠杆菌、不动杆菌属,5,医院获得性,大肠埃希菌,血浆凝固酶阴性葡萄球菌,假丝酵母菌,铜绿假单胞菌,血流感染的主要病原谱,草绿色链球菌,其他假单胞菌,肠球菌属,金黄色葡萄球菌,不动杆菌属,肠杆菌属,肺炎克雷伯菌,无沙门菌属,6,大肠埃希菌和其他肠杆菌科细菌,1,铜绿假单胞菌,化脓链球菌、无乳链球菌,单核细胞增生李斯特菌,脑膜炎奈琴菌,血培养阳性结果分析,流感嗜血杆菌,淋病奈琴菌,金黄色葡萄球菌,脆弱杆菌群,3,4,5,6,7,8,2,9,血培养阳性结果如下即可认为存在血流感染：,7,A,B,C,D,污染问题（多来自皮肤）,血培养结果假阳性问题：,血浆凝固酶阴性葡萄球菌（主要是表皮葡萄球菌）、金黄色葡萄球菌、消化链球菌、真菌（如马拉色菌）等,血浆凝固酶阴性葡萄球菌和表皮葡萄球菌：,有部分是污染。目前没有良好的单一技术手段直接区分该类分离株是污染还是感染。一般认为TTP（阳性报警时间，指血液离体到仪器阳性报警的时间间隔）20h污染可能性大。,路邓葡萄球菌：,毒力强，可引起血流感染和感染性心内膜炎,血培养中显示曲霉菌生长时，有研究显示2/3是污染,因此，当血液中分离出曲霉菌时，即使是高风险（如造血干细胞移植），也不能直接认定是感染，需要临床医师具体甄别。,8,初始化靶向治疗： 感染灶不明，考虑原发、腹腔、皮肤来源：需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌等。 胆源：肠球菌需氧革兰阴性杆菌。 社区获得性肺炎：肺炎链球菌、MASA、军团菌、革兰阴性杆菌。 疑为腹腔来源：混合性需氧、厌氧革兰阴性杆菌。 有皮肤瘀点：脑膜炎奈球菌。 泌尿系来源：革兰阴性杆菌肠球菌。,9,1,脓毒症休克免疫正常人群。发热低血压，包括菌血症休克，内毒素休克,需氧革兰阴性杆菌或革兰阳性球菌。,2,脓毒症休克脾切除后：,肺炎链球菌，脑膜炎奈琴菌，流感嗜血杆菌，二氧化碳嗜纤维菌。,3,毒素休克综合征（toxic shock syndromes,TSS)污泥梭菌：,病死率69%。见于产后，流产后，服用米非司酮后，宫内避孕环。,休克综合征相关病原,10,4,毒素休克综合征（toxic shock syndromes,TSS)金黄色葡萄球菌毒素 （毒素休克综合征毒素介导）：,定植部位包括阴道，手术/创伤伤口，子宫内膜，烧伤。,5,毒素休克综合征（toxic shock syndromes,TSS)链球菌：,A、B、C、G群链球菌。伴有侵袭性疾病，如丹毒，坏死性筋膜炎，水痘继发链球菌感染，继发TSS。 定义：分离出A群链球菌，有低血压，并符合以下2项：肾损害，凝血障碍，肝脏受累，ARDS，全身皮疹，软组织坏死。筋膜炎病死率30%-50%，肌炎即使早期治疗病死率仍达80%。其他常见致病菌包括金黄色葡萄球菌、污泥梭菌。,休克综合征相关病原,11,02,新生儿感染,12,概念：新生儿感染（neonatal infection)指出生后最初4周的感染。分为早期（3天）和晚期（3天）。发生于48h内的感染现多认为为母婴传播所致。,13,新生儿肺炎：,早期包括经胎盘病原（风疹病毒、CMV、李斯特菌）、围生期病原（羊水吸入）和产道病原。晚期肺炎主要是医院感染病原，出生时的微生物如沙眼衣原体也可导致。,新生儿脓毒症：,溶血链球菌，尤其是B群链球菌；肠杆菌科细菌；金黄色葡萄球菌；血浆凝固酶阴性葡萄球菌；单核细胞增生李斯特菌；肠球菌；假单胞菌；酵母菌；解脲脲原体；病毒如埃可病毒、HSV。,眼部感染,淋病奈琴菌（生后2-5天出现症状）、沙眼衣原体（生后5-14天出现症状）。沙眼衣原体感染后半数会出现肺炎（4-11周出现症状）。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌也可能是病原。,新生儿化脓性细菌性泪囊炎（purulent bacterial dacryocystitis),大多是多微生物感染，一般至少有一种革兰阴性菌如流感嗜血杆菌、布兰汉菌。革兰阳性菌包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等。,14,03,免疫力低下 人群感染,15,免疫缺陷或免疫抑制患者的诊断标准：,中性粒细胞减少（neutropenia）：中性粒细胞绝对值 0.5109/L； 白血病（leukemia）； 淋巴瘤（lymphoma）； HIV感染者CD4细胞计数0.2109/L； 脾切除（splenectomy）； 移植后早期患者； 细胞毒药物化疗（cytotoxic chemotherapy）； 大剂量类固醇激素（high-dose steroids）：如泼尼松每天40mg，超过2周； 或其等效药物氢化可的松每天160mg、甲泼尼龙每天32mg、地塞米松每天6mg、 可的松（cortisone）每天200mg，超过2周。,16,概念：粒缺发热（unexplained fever in neutropenic patients）：指外周血中中性粒细胞绝对值0.5109/L，发热指单次体温38.3或38.0 持续1h以上。,1.粒缺/中性粒细胞减少,17,病原：革兰阴性菌（考虑胃肠道细菌移位）：主要是铜绿假单胞菌，其他包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等；革兰阳性菌：金黄色葡萄球菌，血浆凝固酶阴性葡萄球菌，草绿色链球菌群（缓症链球菌、口腔链球菌）、肠球菌；长时间粒缺、应用广谱抗生素后，真菌感染可能性增加，主要是假丝酵母菌、曲霉菌属。,1.粒缺/中性粒细胞减少,18,诊断思路： 重点查皮肤、咽喉、肺部、肛周、静脉导管部位；避免支持给药或测肛温； 血培养2次，尿培养，痰革兰染色和培养，艰难梭菌毒素（用抗生素者），胸片； 局部有症状时进行相应检查，如大便培养、脑脊液、影像学。,1.粒缺/中性粒细胞减少,19,细胞免疫受损,体液免疫受损,病原包括疱疹病毒，CMV，呼吸道病毒，单核细胞增生李斯特菌，奴卡菌属，结核分枝杆菌，卡氏肺囊虫，曲霉菌属，隐球菌属，荚膜组织胞浆菌等。即细胞免疫缺陷容易罹患机会感染。,病原包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。,2.细胞免疫和体液免疫受损,20,脾切除术后或功能性无脾（SLE、风湿性关节炎、移植物抗宿主病、淀粉样变性、溃疡性结肠炎、乳糜泻、慢性酒精中毒）。外周血见到Howell-jolly小体提示无脾状态。,无脾定义,有荚膜细菌包括肺炎链球菌（脾功能受损脓毒症时唯一最重要病原）、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌、沙门氏菌、疟原虫。,易感病原：,3.脾脏功能受损/无脾,21,移植后植活前（preengraftment）（1-4周）的风险期：HSV、革兰阳性菌（最常见的是血浆凝固酶阴性葡萄球菌、草绿色链球菌、肠球菌）、革兰阴性菌、假丝酵母菌，曲霉菌属和其他真菌。 植活后早期（early postengraftment）（4-26周）和晚期（26-52周）风险期：CMV、VZV、曲霉菌属和其他真菌；BK病毒，腺病毒等。,造血干细胞移植：,移植后1个月内：90%为典型院内感染。 移植后1-6个月：机会感染高峰期。病毒：CMV、EBV、带状疱疹、腺病毒、流感病毒。细菌：结核杆菌、奴卡菌、李斯特菌。真菌：假丝酵母菌、曲霉菌、肺孢菌、隐球菌。寄生虫：类圆线虫、利什曼原虫、弓浆虫。 移植6个月后：感染风险取决于病程和健康状态。恢复顺利者80%同一般社区获得性感染。严重排异者感染同移植后1-6个月。,实体器官移植：,4.移植,22,导致和/或激活潜在病毒和细菌感染，包括HSV、CMV、HBV、HCV等。,免疫抑制药物：,病原包括胞内病原体（分枝杆菌、李斯特菌、沙门菌、嗜肺军团菌、病毒），机会感染（假丝酵母菌、曲霉菌、隐球菌、奴卡菌、弓浆虫、肺孢菌），还有激活HCV、HBV。,糖皮质激素：,5.药物,23,04,血管内插管相关性感染,24,血管内插管相关感染（catheter-related infection，CRI）包括局部感染和插管相关性血行感染（ catheter-related bloodstream infection CRBSI)。一般都是院内获得性感染。中心静脉插管、或动脉插管所致血流感染是重度感染。,概述：,25,I,金黄色葡萄球菌,F,沙雷菌属,E,肠球菌属,D,草绿色链球菌,A,B,H,G,C,假丝酵母菌,肠杆菌属,克雷伯菌属,假单胞菌属及变形杆菌属,血浆凝固酶阴性葡萄球菌,相关性感染病原：,26,05,感染性心内膜炎,27,概念：感染性心内膜炎（infective endocarditis， IE）是涉及一个或几个瓣膜的心内膜的感染。偶尔会累及心壁内膜。 分类：自体瓣膜心内膜炎（native valve endocarditis，NVE），人工瓣膜心内膜炎（prothetic valve endocarditis，PVE），静脉药瘾者心内膜炎（intravenous drug abusers infective endocarditis，IVDA IE），保健相关感染性心内膜炎（healthcare-associated infective endocarditis，HCIE）。 PVE分早期、晚期两种，分界值为12个月。开始2个月内的感染通常是外科手术期间形成。之后直到12 个月前，感染既有医院获得性，也有社区获得性。12个月后基本都是社区获得性。,概述：,28,天然瓣膜IE时靶向治疗的病原：草绿色链球菌、牛链球菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌等。,03,IE，发热，瓣膜病，超声见赘生物和（或）栓塞，培养阴性：伯氏考克斯体、巴尔通体、人型支原体、嗜肺军团菌。,02,IE，天然瓣膜，非静脉吸毒，有瓣膜病或先天性心脏病而无其他致病因素：草绿色链球菌、肠球菌、葡萄球菌（包括血浆凝固酶阴性葡萄球菌）,01,病原体：,29,IE，人工瓣膜，手术后2个月：表皮葡萄球菌、草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌。 其他靶向治疗病原：肠球菌。 金黄色葡萄球菌是目前IE/人工瓣膜最常见的病原。,05,IE，人工瓣膜，手术后2个月：表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌； 罕见的包括肠杆菌科及真菌。,04,病原体：,30,06,感染性心包炎,31,良性,通常由细菌导致，如果不治疗会致死。,病毒可以导致，也见于心脏术后综合症、高敏及其他感染后。,化脓性,肉芽肿性,一般由结核分枝杆菌或真菌导致。,分类：,32,病原,病毒：,最常见，尤其是埃可病毒、柯萨奇病毒、 流行性腮腺炎病毒及腺病毒,01,细菌：,链球菌属、嗜血杆菌属、葡萄球菌、军团菌,02,真菌：,组织胞浆菌多见于免疫正常患者；曲霉菌、假丝酵母菌多见于免疫抑制患者,03,其他：,梅毒、寄生虫（少见）,04,病原：,33,07,咽喉部感染,34,咽喉部疼痛病原体： （1）病毒性：典型是鼻病毒，也包括冠状病毒、呼吸道合胞病毒（RSV）、EBV等。 （2）细菌性：链球菌，A组溶血链球菌最常见，其他有流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，肺炎支原体。 咽部疱疹、溃疡：柯萨奇病毒、埃可病毒、EV71、HSV1和HSV2。 会厌炎：化脓性链球菌，肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌。流感嗜血杆菌罕见。 喉炎/支气管炎：90%为病毒。,咽喉部感染：,35,08,鼻窦炎,36,亚急性,症状持续4周,4-12周,急性,慢性,12周,分类：,37,病原,急性鼻窦炎：,肺炎链球菌，非荚膜型流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌（儿童比成人常见）厌氧菌（儿童少见）。真菌少见。,01,慢性鼻窦炎：,甲型溶血链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌，血浆凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌。,02,03,臭鼻症（ozaenia）：,病原是klebsiella ozaenae。该病是慢性萎缩性鼻炎，有脓性臭鱼味分泌物。,病原：,38,09,耳炎和乳突炎,39,耳炎（otitis）分为外耳炎和中耳炎2种。 外耳炎（otitis externa）分4种：急性局限性、急性弥散性、慢性及恶性。,分类：,40,慢性中耳炎：大肠埃希菌样细菌和真菌。,03,急性弥散性外耳炎：铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌最常见。多微生物感染时常常有厌氧菌。厌氧菌一般源自咽喉部。,02,急性局限性外耳炎：通常是金黄色葡萄球菌，还有A群链球菌。,01,病原体：,41,慢性化脓性中耳炎：最常见病原是假单胞菌、MRSA。,06,急性中耳炎：儿童首次感染一般是病毒。反复感染时为细菌性。,05,恶性外耳炎：总是铜绿假单胞菌。,04,病原体：,42,慢性乳突炎病原：通常是多微生物感染，包括厌氧菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌科及铜绿假单胞菌。,09,急性乳突炎病原：常见病原包括肺炎链球菌、化脓链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。铜绿假单胞菌、奴卡菌、结核分枝杆菌、厌氧菌少见。,08,真菌性感染：曲霉菌属酵母菌等。,07,病原体：,43,10,口腔感染,44,病原谱,化脓性腮腺炎：,主要是葡萄球菌、肠杆菌科、其他革兰阴性杆菌、草绿色链球菌和厌氧菌也可导致。,01,慢性细菌性腮腺炎：,02,病毒性腮腺炎：,流行性腮腺炎病毒、麻疹病毒、流感病毒、肠道病毒。,03,唾液腺急性细菌性感染：,主要是金黄色葡萄球菌和厌氧菌。厌氧菌包括革兰阴性杆菌（如产色素的普雷沃菌属、卟啉单胞菌属）、梭杆菌属、消化链球菌属等。,04,口腔感染病原谱：,葡萄球菌、需氧厌氧菌混合感染。,45,病原谱,口腔粘膜炎病原：,草绿色链球菌群，颗粒链球菌属，二氧化碳嗜纤维菌属，梭菌属，假丝酵母菌属。,05,牙源性感染：,06,口咽部假丝酵母菌病：,是最常见的口腔感染病。病原主要是白假丝酵母菌。,07,走马疳，即坏阻性口炎：,属坏死性多微生物感染，见于严重衰弱、严重营养不良者。通常先有溃疡性齿龈炎，溃疡性齿龈炎的特征性表现是显微镜下可见梭钩端螺旋体性复合体。,08,口腔感染病原谱：,链球菌属、放线菌属口腔螺旋体、中间普雷沃菌、梭杆菌属等。,46,病原谱,09,牙龈脓肿：,口腔定植微生物导致脓肿，外伤或术后也会发生。,口腔感染病原谱：,47,11,肺炎,48,1,典型肺炎和非典型肺炎：,又称细菌性肺炎。病原一般是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌。非典型肺炎（atypical pneumonia），病原体一般是病毒、支原体、衣原体、军团菌。,2,社区获得性肺炎（CAP）和医院获得性肺炎（HAP）,二者的界限为入院48h,之前发生的肺炎为CAP，之后是HAP。HAP分为早期和晚期，界限是4天。早期HAP通常预后良好，更可能是敏感菌所致。晚期HAP则更可能是多重耐药菌MDR所致。,3,呼吸机相关性肺炎（VAP）或通气相关性肺炎（VAP）,气管内通气48-72h后发生的肺炎。VAP要与呼吸机相关气管支气管炎相区别，插管后的发热伴肺部阴影不等于HAP，即插管后的发热伴肺部阴影通常不是肺炎。,分类：,49,4个月-5岁：ASV、人偏肺病毒及其他呼吸道病毒，肺炎链球菌和流感嗜血杆菌、支原体、金黄色葡萄球菌（罕见）、结核分枝杆菌。,03,1-3个月：沙眼衣原体、RSV、副流感病毒3、人偏肺病毒、百日咳博德特菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌（罕见，经验治疗无须覆盖）。,02,新生儿，1个月：病毒：巨细胞病毒、风疹病毒HSV；细菌：B群链球菌、李斯特菌、大肠埃希样菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌；其他包括沙眼衣原体、梅毒螺旋体。所有患者都需要考虑结核。,01,CAP病原：,50,HAP病原谱：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及厌氧菌。,06,2-18岁住院，免疫健全：肺炎链球菌、支原体。如果有脓肿或坏死，考虑金黄色葡萄球菌（尤其是流感季节）。,05,5-15岁非住院，免疫健全：支原体、肺炎衣原体、肺炎链球菌及结核分枝杆菌。如果患者身体健康且未伴发流感，肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌不常见。如果起病急伴大量浓痰，应考虑肺炎链球菌。,04,CAP病原：,51,呼吸机相关气管支气管炎（ventilation associated traceobronchitis,VAT）：多是多重耐药，如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和其他非发酵菌。,09,吸入性肺炎：常有厌氧菌，这些厌氧菌是口咽部定植菌，包括梭杆菌属、产黑色素普雷沃菌,08,HAP或CAP，粒缺（中性粒细胞0.5109/L）：任何HAP或CAP病原+真菌（曲霉菌）。,07,CAP病原：,52,12,肺脓肿,53,一些微生物会导致多点脓肿，坏死性肺炎也会出现多个小脓肿。金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌感染会出现这些特征。 内源性感染病原：上呼吸道微生物群，常有厌氧菌。 医院内感染病原：金黄色葡萄球菌、克雷伯菌属。类鼻疽博克霍尔德菌会导致肺脓肿和坏死性肺炎，奴卡菌感染见于急性坏死性肺炎，通常有空腔，也会有缓慢变大的肺部结节。,肺脓肿：,54,13,肺囊性纤维化,55,肺囊性纤维化（cystic pulmonary fibrosis，CPF；cystic fibrosis，CF）急性加重期：早期是金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆；晚期是铜绿假单胞菌。,肺囊性纤维化：,56,14,胸膜炎和胸腔积液,57,胸膜炎（pleurisy）和胸腔积液（pleural effusion）：肺炎、慢性心衰或脓毒症时出现。也可由感染直接扩散导致，如原发性结核性感染直接侵入胸膜腔。,概念：,58,结核性胸膜腔积液,胸水中分枝杆菌很少，涂片显微镜检查通常是阴性。,脓胸,常继发于肺炎。病原：肺炎链球菌、A群链球菌、金黄色葡萄球菌（包括MRSA）及流感嗜血杆菌,新生儿,金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。,金黄色葡 萄球菌。,厌氧链球菌、米氏链球菌、拟杆菌属、肠杆菌科及结核分枝杆菌。怀疑结核应进行胸膜活检，进行培养和组织学检查除外肿瘤。,婴儿/儿童，1-5岁,儿童（5岁）-成人，急性,儿童（5岁）-成人，亚急性/慢性,病原：,59,15,尿路感染和无症状性菌尿,60,尿路感染（urinary tract infection，UTI）可以是社区获得，也可以是医院获得。后者通常是插管相关性。留置导管7-10天，50%会出现菌尿。病原体进入膀胱24h内，大部分会出现有症状UTI或菌血症。 无症状菌尿（asymptomatic bacteriuria）指出现菌尿，但患者没有临床表现。多数不需治疗。 复杂性UTI（complicated UTI）：指有解剖或跟功能上的缺陷导致菌尿容易形成和（或）菌尿难以清除。 再发分复发和再感染，一般认为6个月内出现超过1次（2次），或1年内出现超过2次（ 3次）为重复性UTI。 散发感染指6个月内2次，或1年内3次的感染。不包括慢性感染。,概念：,61,1,急性非复杂性UTI：,主要是大肠埃希菌。其他有奇异变形杆菌（少年或成年男性）、腐生葡萄球菌、其他血浆凝固酶阴性葡萄球菌（通常认为污染，尿路解剖或功能异常、有基础性疾病时会致病）、链球菌属（很少为病原，B群链球菌可感染女性）和肠球菌属。,2,复杂性UTI：,大肠埃希菌最常见。其他包括克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属、肠球菌属（通常见于器械操作或插管者）、铜绿假单胞菌（和解剖结构异常、长期插管有关）。假丝酵母菌属多和插管有关，也可能是生殖道污染。另外还见于结核分枝杆菌、沙眼衣原体、人型支原体、解脲脲原体。,3,神经源性膀胱（neurogenic bladder）：,大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌，肠球菌。脊髓损伤后菌尿，无症状不予治疗，可以间断导尿。,病原：,62,4,肾脓肿（renal abscess）：,典型由革兰阴性杆菌导致，继发于上行的尿路感染、肾盂肾炎或脓毒血症。,5,肾周脓肿：,伴有葡萄球菌菌血症时病原是金黄色葡萄球菌。肾盂肾炎时病原是肠杆菌科。,6,肾移植术后梗阻性肾病：,病原要考虑解脲棒杆菌。,病原：,脊髓损伤后UTI：,7,大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌，肠球菌。,63,大肠埃希菌：经典病原。,不同病原的临床意义,肺炎克雷伯菌、肠球菌属：经常再感染。,肠杆菌属：经常再感染，常常是医院感染。,变形杆菌属：可能有肿瘤或结石。,摩根菌：经常再感染，常常是医院感染。,粘质沙雷菌、鲍曼 不动杆菌、博克霍尔德菌属、铜绿假单胞菌、 嗜麦芽窄食单胞菌：常常是医院感染。,金黄色葡萄球菌：可能在生殖泌尿道外有感染灶。,假丝酵母菌属： 一般认为无症状的插管相关性假丝酵母菌菌尿， 如果患者没有结构异常，可不治疗。,铜绿假单胞菌：一般认为有插管或有解剖结构异常时该菌分离株是病原。 需要注意的是留取标本的方式。直接从长期插管中留取，无法排除定植。 只有拔管后重新插管时留取的标本才有诊断价值。,64,16,感染性腹泻,65,感染性腹泻（infections diarrheas，ID：病原复杂。荚膜性肠炎多由感染导致；感染性腹泻和食物中毒也有一定关系； 抗生素相关腹泻： 广谱抗生素使用后的腹泻不应该进行粪便普通培养，应用抗生素后，30%患者会出现菌群失调导致腹泻。如果培养，可能有铜绿假单胞菌、假丝酵母菌属等优势生长，意义不明。 腹泻培养检查都是靶向培养，没有非靶向培养。平时说的“粪便细菌培养”国际上仅指沙门菌、志贺菌、弯曲菌培养。 “3天规则”：指住院病人或最近接受过抗生素治疗的病人发生腹泻，微生物学评估应着重于产毒素艰难梭菌，它是住院病人腹泻的公认最常见致病菌。对成人和儿童都适用。,概述：,66,发热、粪便有白细胞、粪便乳糖蛋白阳性：,提示侵袭性病原，包括空肠弯曲菌、沙门菌、志贺菌。,01,血便（不伴白细胞和发热）：,02,最近使用抗生素或抗肿瘤药物：,产毒素的艰难梭菌， 产酸克雷伯菌,03,进食海鲜后：,弧菌、诺如病毒、诺沃克病毒。,04,临床表现及相关检查结果与粪便病原学关系：,提示EHEC，包括O157： H7和非O157：H7。,67,儿童秋季腹泻：,轮状病毒、诺如病毒、腺病毒。,05,无法解释的腹痛和持续发热，类似阑尾炎症状：,06,爆发：,金黄色葡萄球菌、脆弱拟杆菌、沙门菌、志贺菌、弯曲菌、弧菌、EIEC/ETEC、产气荚膜梭菌。,07,早产儿坏死性肠炎：,和肠道菌群相关。30-50%有菌血症-腹膜炎；若分离出表皮葡萄球菌则加用万古霉素。,08,临床表现及相关检查结果与粪便病原学关系：,小肠结肠耶尔森菌。,68,白细胞阳性：,1,白细胞阴性：,红细胞阳性：,白细胞形态异常：,2,3,4,EPEC、EIEC、志贺菌、耶尔森菌、弯曲菌、沙门菌、副溶血弧菌、溃疡性结肠炎。,病毒性肠炎、ETEC、金黄色葡萄球菌、产气荚膜梭菌、霍乱弧菌、蜡样芽孢杆菌（食物中毒）。,志贺菌、沙门菌、弯曲菌、EPEC、ETEC、EIEC、EHEC、艰难梭菌、耶尔森菌溃疡性结肠炎。,艰难梭菌、EHEC、CMV、HSV1。,粪便细胞学提示：,69,EHEC、ETEC、肉毒梭菌、艰难梭菌、蜡样芽孢杆菌、金黄色葡萄球菌、产酸克雷伯菌、产肠毒素的脆弱拟杆菌。,1.毒素相关性腹泻病原：,70,03,02,01,2.细菌性胃肠炎致病机制和病原的关系,04,05,神经毒素：表现为水样腹泻和呕吐，如蜡样芽孢杆菌。,粘膜粘附：表现为水样腹泻，如EPEC。,肠毒素：腹泻表现多样，伴或不伴呕吐，如霍乱弧菌。,细胞毒素：表现为血便，如EHEC。,粘膜侵袭：表现为痢疾，如志贺菌。,71,常有严重的原发病或大手术史并近期使用广谱抗生素史，突发腹泻、腹痛、便血，纤维结肠镜及其粘膜活检发现典型病变。 鉴别诊断：缺血性结肠炎、溃疡性结肠炎、细菌性痢疾。,3.假膜性肠炎,72,细菌性食物中毒（bacterial food poisoning）分为三类： 细菌在食物中繁殖，产生毒素导致中毒，没有发生感染。产生毒素的微生物包括金黄色葡萄球菌 、蜡样芽孢杆菌、肉毒梭菌（神经毒素）。 细菌经食物进入体内，在体内繁殖产生毒素导致中毒，同时有感染。病原如蜡样芽孢杆菌、副溶血弧菌、产气荚膜梭菌、ETEC、EHEC、霍乱弧菌、气单胞菌、邻单胞菌。 细菌经食物进入体内，在体内繁殖形成感染，出现感染性疾病。此时一般没有明显的中毒。如沙门菌、弯曲菌、志贺菌、李斯特菌、创伤弧菌、EIEC、耶尔森菌。,4.细菌性食物中毒,73,17,腹腔内感染,74,腹腔内感染（intra-abdominal infection，IAI）包括胃十二指肠穿孔、肝脓肿、胆囊炎、胆管炎、阑尾炎伴或不伴穿孔、憩室炎伴或不伴穿孔、胰腺炎、胰腺脓肿、膈下脓肿等。,概念：,75,A,B,原发性细菌性腹膜炎（primary bacterial peritoitis）：,没有腹腔器官穿孔的情况下自发出现，腹腔有感染。常见于新生儿或儿童有肾病综合症。病原通常是血行播散而来，一般是单一微生物。,继发性细菌性腹膜炎（secondary bacterial peritoitis）：,常继发于腹腔内胃肠道内容物漏出，腹部外伤时也会出现。,分类：,76,革兰阴性杆菌：大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属、粘质沙雷菌、铜绿假单胞菌。 革兰阳性球菌：链球菌属、肠球菌属。 厌氧菌：脆弱拟杆菌属、梭菌属、梭杆菌属、消化链球菌属、乳杆菌属。 腹部放线菌病：以色列放线菌为主，其他罕见。表现为腹部手术（如阑尾穿孔手术）后包块和（或）窦道形成。 胰腺脓肿抗生素长期治疗后会有血浆凝固酶阴性葡萄球菌和假丝酵母菌属。 胆汁常见病原包括：肠杆菌科、肠球菌、假单胞菌、拟杆菌属、梭菌属、厌氧消化链球菌属、金黄色葡萄球菌、沙门菌、幽门螺杆菌、霍乱弧菌、放线菌属。 气肿性胆囊炎：产气微生物导致的急性感染性胆囊炎，通常病原是产气荚膜梭菌。会有坏疽和穿孔。,病原：,77,18,细菌性/真菌性脑膜炎、脑脓肿,78,脑膜炎（meningitis）分急性和慢性脑膜炎两种。急性分急性细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎。后者又称无菌性脑膜炎（aseptic meningitis）。 脑脊液分流（cerebrospinal fluid shunt）包括脑室心房分流术（ventriculoatrial shunt，VAS）和脑室腹膜分流术（ventriculoperitoneal shunt，VPS）2种方式。 脑脊液分流相关感染：脑脊液、分流管尖、或分流管周围伤口有病原生长，和（或）临床症状：可有发热（38）、头痛、恶心、劲项强直、局灶性神经功能缺损。,概念：,79,新生儿-2月龄,B群溶血链球菌、大肠埃希菌、单核细胞增生李斯特菌、HSV和脑膜炎奈琴菌。早产儿如果长期住在婴儿室，病原可能是金黄色葡萄球菌、肠球菌、耐药大肠埃希菌。,01,02,脑膜炎奈琴菌、肺炎链球菌、病毒（尤其是肠道病毒）、流感嗜血杆菌。,03,单核细胞增生李斯特菌、新型隐球菌和冈地弓浆虫。,04,金黄色葡萄球菌、血浆凝固酶阴性葡萄球菌。痤疮丙酸杆菌感染罕见，分离出该菌通常是皮肤定植所致污染。,2个月以上 -少年,免疫抑制患儿,VAS后细菌性脑膜炎,病原：,80,VPS后细菌性脑膜炎,大肠埃希菌、肺炎链球菌、肠杆菌属、粘质沙雷菌、多重耐药铜绿假单胞菌、多重耐药鲍曼不动杆菌。,05,06,通常是需氧菌和厌氧菌的混合感染。病原包括厌氧链球菌、厌氧革兰阴性杆菌、咽峡炎链球菌群、肠杆菌科、肺炎链球菌、 溶血链球菌、金黄色葡萄球菌。,07,最常见病原是金黄色葡萄球菌。其他包括链球菌、肠杆菌科、假单胞菌、厌氧菌。,脑脓肿,硬脊膜外脓肿,病原：,81,19,眼部感染,82,眼部常见感染包括结膜炎（conjunctivitis）和眼睑炎（blepharitis），少见却严重的感染包括角膜炎（keratitis）和眼内炎（endophthalmitis）。 眼周感染：包括泪腺炎、泪囊炎、泪管炎、眶周蜂窝织炎。,概念：,83,眼睑炎：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、棒杆菌属、痤疮丙酸杆菌。 结膜炎：生后2-4天：淋病奈琴菌；生后3-10天：沙眼衣原体；生后2-16天：HSV1、2；其他包括金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓链球菌、铜绿假单胞菌（与隐形眼镜液有关）肺炎克雷伯菌和其他肠杆菌科（与隐形眼镜液有关）等。 角膜炎：包括金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓链球菌、铜绿假单胞菌（与隐形眼镜液有关）肺炎克雷伯菌和其他肠杆菌科、假丝酵母菌、曲霉菌及病毒等。 眼内炎：任何病原都可导致，常见的有血浆凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、棒杆菌属、铜绿假单胞菌、真菌。 眼周蜂窝织炎：常见病原包括金黄色葡萄球菌、链球菌、厌氧菌、铜绿假单胞菌。,病原：,84,20,化脓性关节炎,85,概念：化脓性关节炎（suppurative arthritis）：关节的化脓性感染，大多呈急性，分枝杆菌和非假丝酵母菌类真菌感染呈慢性病程。 病原：3个月：金黄色葡萄球菌、肠杆菌科、B群链球菌、淋病奈琴菌。 3个月-14岁：金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、革兰阴性杆菌。其他如淋病奈琴菌、脑膜炎奈琴菌。,化脓性关节炎：,86,21,骨髓炎,87,骨髓炎（osteomylitis）主要是社区获得性感染，病原学诊断较难。病原来自血行播散，或直接侵入。,概述：,88,病原包括金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌如大肠埃希菌、B群链球菌。,4个月：,金黄色葡萄球菌，A群链球菌，革兰阴性杆菌罕见。,4个月：,病原：,足底钉刺穿运动鞋导致：,铜绿假单胞菌,长骨骨折内固定后：,金黄色葡萄球菌，血浆凝固酶阴性葡萄球菌，铜绿 假单胞菌。,89,金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌。,胸骨术后：,患者免疫抑制，会出现沙门菌骨髓炎。,镰状细胞贫血,病原：,90,22,皮肤软组织感染,91,皮肤软组织感染（skin and softtissue infection，SSTI）主要是社区获得性感染，病原包括病毒、细菌、真菌等，病原学诊断较难。坏死性筋膜炎需要紧急处置。 很多伤口感染是多微生物感染，分离株和伤口感染没有必然联系。,概述：,92,（1） 蜂窝织炎：（cellutis）累及皮肤和皮下组织深层的疏松结缔组织的弥散性感染。反复性感染可能由于局部血管或淋巴管受损。最常见病原是溶血链球菌、金黄色葡萄球菌。 （2）溃疡（ulcers）：原因主要是静脉或动脉血管功能障碍、压力、神经病变及其组合。也见于胶原血管病。 （3）痈（carbuncles）：是皮下的深部广泛脓肿，累及多个毛囊和皮脂腺。病原通常是金黄色葡萄球菌。 （4）疖（furuncles）：开始于毛囊，特征是固定、柔软、红色结节、疼 痛、波动感。病原通常是金黄色葡萄球菌。 （5）皮肤脓肿（cutaneous abscesses）通常是疼痛、柔软、波动性的红色结节，表面有突起的小脓疱。一些患者会有广泛蜂窝织炎、淋巴管炎、淋巴结炎和发热。肿胀部位不同，病原不同，病原和局部定植的微生物有关。金黄色葡萄球菌常见于腋窝、肢端和躯干部位，外阴部和臀部脓肿病原则包括肠球菌、泌尿生殖道微生物群。,概念：,93,（6）坏死性筋膜炎（necrotising fasciit