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冠脉解剖与冠脉造影解读 Coronary Angiography,1,冠状动脉造影发展史,1929年德国医生Werner fossmann开始尝试在人体上进行心导管检查的可能性，并在自己身上进行了首例心导管检查术，还拍了第一张心导管检查的X光片。,2,冠状动脉造影发展史,1958.10.30一个偶然的机会，儿科心脏病医生Mason Sones在给一例瓣膜病患者进行主动脉造影时，无意间将30ml造影剂注入患者右冠状动脉，从而完成了第一例选择性冠状动脉造影。,3,冠脉造影发展史,Andreas Gruentzig (1939-1985) 在前者的基础上于1974年进行了世界上第一例外周血管成形术。,Melvin Judkins (1922-1985) 血管成形术,4,冠状动脉造影适应症,想要做：心绞痛？ 非侵入性检查疑似：ECG CTA 需要做：可疑+职业 冠心病治疗 急性心梗 CABG术前准备,5,冠状动脉造影禁忌症,全身情况禁忌：肝肾功能不全 恶液质 有创检查禁忌：发热 感染 凝血障碍 肾脏功能禁忌：肾功能不全 造影剂排出障碍,6,7,8,冠状动脉,冠状动脉是指分布在心外膜下和心肌壁内、外并将血液转运到毛细血管床部分的血管 1. 心外膜下和心肌壁外粗大 2.心肌壁内的部分细小 冠脉造影只能显示直径大于0.5mm血管,9,冠状动脉主要分支,左冠状动脉（LCA, Left Coronary Artery） 左主干（LM, Left Main Coronary Artery ） 左前降支（LAD, Left Anterior Decending Branch） 左回旋支（LCX, Left Circumflex Branch ） 右冠状动脉（RCA, Right Coronary Artery ）,10,左主干,左冠状动脉开口于左冠窦内（98%）或窦外（2%）。 左冠状动脉供应左室、左房、右室前壁和室间隔前2/33/4的心肌 LM长度04cm，多数0.61.0cm LM分支: LAD, LCX, 中间支（Ramus medianus ） 理想体位：LAO caudal and cranial AP caudal and cranial,11,心脏示意图,12,心脏示意图,13,左前降支,行程：左主干延续，沿前室间沟走行，绕过心尖（78%），止于心脏的膈面 供应：部分（4555%）左室，室间隔前2/3, 心尖，右室前壁 分支：对角支（Diagonal Branches,D），前间隔支（Anterior Septal Artery,S）， 左圆锥支（Left Conus Artery ） 中间支（37%），行程类似第一对角支,14,左回旋支,行程：沿左房室沟走行，止于心脏膈面 供应：左心房壁、左心室（1525%）如为左优势型，则供应40%左心室 分支：钝缘支（Obtuse Marginal Branch，OM），左房支，左室前支，左室后支，窦房结支（38%）,15,右冠状动脉,开口：94%于右冠窦内，6%窦外 走行：右房室沟内，通过心脏右缘止于膈面 供应：右房，右室前壁，2535%左室 分支：右圆锥支（ Conus ） 锐缘支（Marginal Branch） 后降支（Posterior Descending Branch ） 左室后支（ Posterior Branch of Left Ventricular） 右室支，窦房结支，房室结支,16,常用投照体位,体位缩写： 左前斜位 （LAO, Left Anterior Oblique) 右前斜位（RAO, Right Anterior Oblique) 后前位即正位 （AP, Anterior Posterior） 头位 cranial 足位 caudal 侧位 Lateral,17,投照基本概念,18,冠脉造影体位示意图,19,投射角度,20,冠状动脉造影投照,21,头位与足位,22,冠状动脉常用体位,左冠状动脉： LAO cranial and caudal RAO cranial and caudal AP cranial Lateral 右冠状动脉： RAO, LAO, AP cranial and cranial,23,左冠状动脉 LAO45 Caudal30,LM,LCX,LAD,OM,24,左冠状动脉 AP Cranial 30,间隔支,对角支,25,左冠状动脉 LAO45 Cranial 30,LAD,LCX,26,左冠状动脉 RAO Cranial,支架置入处 3.0*24mm,27,左冠状动脉 RAO Caudal,LCX,OM1,28,右冠状动脉 LAO 45,圆锥支,PLV,PDA,右室支,锐缘支,房室结支,80%狭窄部位,29,右冠状动脉 LAO 45,圆锥支,右室支,PDA,PLV,支架置入处 4.0*19mm,30,右冠状动脉 RAO 30,PDA,PLV1,2,3,右室支,31,右冠状动脉 AP Cranial 30,32,RAO30+CRA20 （右肩位）,33,LAO45+CAU20（脾位、蜘蛛位）,34,RAO30+CAU20（肝位）,35,左侧位,36,优势冠脉Dominance,表示由哪一侧冠状动脉供应室间隔的膈面和左室的膈面部分 定义1. 该冠脉到达后十字交叉并发出后降支PDA 定义2. 该冠脉发出PDA并同时有大的左室后侧支PLV 85%右优势, 8%左优势, 7%均衡型,37,左优势冠脉,38,左优势冠脉 AP Caudal,39,左优势冠脉 LAO Caudal,40,旁路移植血管 Bypass Graft,1. 动脉桥血管： 内乳动脉 IMA （Internal Mammal Artery） 桡动脉（radial artery） 2. 静脉桥血管 大隐静脉 SVG（Saphenous Vein Grafts）,41,SVGOM LAO Caudal,42,SVGOM AP Caudal,43,2019/10/27,44,SVGOM,45,SVG RCA LAO,SVG,46,LIMA LAD AP Cranial,47,LIMA LAD AP Cranial,48,RIMA RCA,49,RIMA RCA,50,冠脉斑块的形态学分类,局限性病变：病变长度20mm 偏心性病变：病变斑块偏向管腔一侧 同心性病变：斑块以管腔中心均匀分布 成角性病变：病变处血管成角45度 狭窄性病变：病变血管管腔狭窄但未闭塞 闭塞性病变：病变血管无造影剂显影 不规则性病变：轻度的管腔不光滑病变25%,51,软斑块病变 钙化病变 溃疡病变 瘤样病变 夹层病变 血栓病变 冠脉痉挛 冠脉肌桥,冠脉斑块的组织学分类,52,AHA/ACC 狭窄病变分型,A型: 局限性 Discrete 向心性 Concentric 导管易进入病变 Readily Accessible 血管段弯曲45度 病变外形光滑 Smooth Contour 无或轻度钙化 Little or no calcification 非开口 Non-ostial 未累及大分支 No major side branch involved 无血栓 Absence of thrombus,53,AHA/ACC 狭窄病变分型,B型：管状病变 Tubular 偏心性 Eccentric 外形不规则 Irregular Contour 中度弯曲病变Moderately tortuousity 中度成角病变Moderate angulated（4590） 中重度钙化 Moderate-heavy calcification 新近完全闭塞（3月）Total Occlusion 开口病变Ostial 累及大分支但可以保护Bifurcation 血栓 Thrombus present,54,AHA/ACC 狭窄病变分型,C型： 弥漫性病变 Diffuse 病变血管近端极度弯曲 Excessive tortuosity 病变成角严重 Extremely angulated 慢性完全闭塞 Total Occlusion（3m） 累及大分支且无法保护 Inability protect major side branch 变性伴纤维化的桥血管病变 Degenerated SVG,55,冠状动脉造影结果判定 判断方法,目测直径法 常用 有经验术者 准确性高 密度测定法 耗时 计算机 准确性更高 面积测定法 不常用 冠脉内超声 准确性最高 技术条件要求高 耗费资金大,56,冠状动脉造影结果判定 Proudilit狭窄程度分级,一级：正常直径 无冠状动脉狭窄 二级：轻度狭窄 狭窄小于30% 三级：中度狭窄 狭窄介于30%50%间 四级：重度狭窄 狭窄介于50%90%间 五级：次全闭塞 狭窄程度大于90% 六级：完全闭塞 管腔完全闭塞，无血流通过,57,冠状动脉造影结果判定 狭窄形态特征,向心性狭窄 狭窄围绕管径均匀分布 偏心性狭窄 狭窄以管径上局部增厚为主 局限性狭窄 狭窄长度小于10毫米 管状性狭窄 狭窄长度介于1020毫米间 弥漫性狭窄 狭窄长度大于20毫米 管腔不规则 狭窄程度小于25%弥漫性病变 管腔全闭塞 狭窄充满整个管腔无血流通过,58,冠脉血流分级,TIMI分级（Thrombolysis in Myocardial Infarction Trail, TIMI） TIMI 0级：闭塞远端血管无血流 TIMI 1级：病变远端血管有前向血流, 但不能充盈 远端血管床 TIMI 2级：造影剂能缓慢充盈远端血管床（3个 心动周期） TIMI 3级：造影剂迅速充盈和清除 （ 3个心动 周期）,59,左主干局限性病变,治疗前,治疗后,病变长度1mm,60,开口病变,61,成角病变,病变处夹角45,62,溃疡及偏心病变,病变斑快偏向血管一侧,63,迂曲病变,64,严重钙化病变,钙化病变,65,血栓病变,66,夹层病变,67,SVG病变,68,分叉病变,69,分叉病变分型,70,分叉病变 铲雪效应,71,对吻球囊 Kissing Balloon,72,冠脉侧支循环,1. 冠脉间侧支循环：侧支来自同侧或对侧血管，行逆行性供血 2. 桥状侧支循环：侧支来自病变血管段（严重狭窄或闭塞）的近端，行前向性供血 良好的侧支循环的供血相当于病变血管狭窄90%,73,侧支循环分级,Rentrop 分级 0级：无 1级：勉强见侧支循环,心外膜血管不能显影 2级：部分侧支循环,造影剂进入,不能使靶心外膜血管完全的显影 3级：完全灌注,心外膜血管完全显影,74,RCA 闭塞后的侧支循环,75,LAD 闭塞后的侧支循环,76,LCX 闭塞后的侧支循环,77,冠脉造影的局限性,1. 对冠脉病变狭窄评估的局限性 2. 对冠脉病变性质和形态学特征评估的局限性 3. 指导介入治疗的局限性 4. 识别小血管病变时的局限性 5. 影响冠脉造影精确性的因素,78,冠