健康管理纳入我国基本医疗保险的必要性及可行性分析

1 / 5 健康管理纳入我国基本医疗保险的必要性及可行性分析 健康管理纳入我国基本医疗保险的必要性及可行性分析 当前，我国已初步实现了基本医疗保险全民覆盖。但“重治疗、轻预防”的制度设计将不利于从源头上控制参保人的疾病风险，从而加大对医保基金财务风险的管控难度。健康管理是一种行之有效的手段，它通过预测和分析不同群体的疾病风险因素，采取措施防治和延缓疾病的发生，进而控制医疗费用支出、改善 居居民健康状况。国外从 220 世纪初就开始探索 健健康管理与医疗保险的 结结合，促使医疗保险由 纯纯粹的疾病经济保障型 转转型为全面的健康管理 型型 ，并取得了显著成效 。 1因此，为了促 进进我国医疗保险制度的 长长期可持续发展，有必 要要引入健康管理机制。 1 必要性分析 我国 人人口老龄化水平和人口 健健康状况 人口老龄化 水水平。按照国际社会的 标标准，当国家 65 岁以 上上人数达到 7%以上则 意意味着进入老龄化社会 。根据卫生统计年鉴， 我我国 65 岁以上老年人 口口占比自 2000 年起 就就保持在7%以上，并 呈呈现出逐年上涨趋势。 而而诸如北京等发达城市 ，其老龄化程度已远超 此此标准。根据北京市老 龄龄委，北京市自XX 年 起起 65 岁以上的老年人 口口达到 %，同期高于全 国国比例约2 / 5 5%。但随着 老老龄化加快，医保基金 的的运行将会面临较大的 支支付难题。这是由于退 休休老人不再参与医疗保 险险缴费，但其期望寿命 增增加，慢本文由论文联 盟盟 http:/收集 整整理性病风险加大，使 得得其医疗费用支出将达 到到在职员工的三倍以上 ，进而加剧医保基金的 收收支不平衡。 人口健 康康状况。近年来，我国 居居民的健康水平不断提 升升，人均期望寿命从 20000 年的岁逐步提升 至至 2016 年的岁， 20016年新生儿死亡率 和和孕产妇死亡率分别降 至至 和 ，数据来源： 卫卫生统计年鉴。主要健 康康指标已经达到发达国 家家健康水平。但 从慢性 病病数据看，我国居民的 慢慢性病患病率却呈逐渐 上上涨趋势， 2016 年 的的慢性病患病率更是达 到到 20 年前的两倍余。 可可以预见未来慢性病持 续续时间长、费用高等特 征征必将加大医疗保险基 金金的支出负担，也会让 居居民对健康管理的潜在 需需求日益凸显。 1.我我国基本医疗保险运行 状状况评估 从医保基金 运运行状况看，我国城镇 医医疗保险基金收入保持 着着较大幅度的增长，下 表表中城镇医疗保险基金 收收入从XX 2016 年年增长了倍，基金支出 同同期增长了倍，且支出 增增速基本保持着略高于 收收入增速的趋势。这是 医医疗费用上涨、老龄化 加加剧以及慢性病频发等 多多方面因素共同作用的 结结果。未来随着这种不 平平衡状态势的加剧，必 将将影响我国医保基金的 健健康可持续发展。 3 / 5 从 医医疗保险的保障范围看 ，目前我国医保的支付 范范围主要集中于疾病诊 疗疗，缺乏对于亚健康群 体体的疾病前保障，不利 于于引导参保人在日常生 活活中积极关注慢性病的 前前期预防和康复保健。 此此外，这种“重治疗、 轻轻预防”的制度设计使 医医保基金支出长期集中 于于经济效益较低的治疗 领领域，直接影响我国医 疗疗保险基金的运营效率 。因此，将健康管理纳 入入基本医疗保险，不仅 将将从整体上改善居民的 健健康 水平，而且有利于 提提高医疗保险的公平性 和和效率性。 可行性分 析析 政策基础 近年来 ，我国政府一直在加快 医医疗保险改革，并越来 越越重视慢性病防治和医 疗疗费用上涨等问题。例 如如， XX 年建立健康管 理理师职业，丰富了我国 健健康管理行业的人才资 源源。 XX 年原卫生部发 布布相关文件，卫生部 关关于规范新农村合作医 疗疗健康体检工作的意见 。允许利用新农合基 金金对没有享受补偿的参 合合农民开展健康体检。 2 016 年国务院提出 将将 “ 引导基本医疗保险 参参保人员充分利用基层 医医疗服务、康复医疗服 务务 ” 。上述均体现出我 国国近年来对于发展健康 管管理的重视以及将健康 管管理理念引入医疗保险 的的政策方向。 2.现 有有健康管理模式的探索 对健康管理模式的探索 4 / 5 国内不少地区基于社 区区卫生机构构建健康管 理理模式，如上海市实施 的的“ 4CH8 社区健康 管管理模式 ” 2 、 北北京市 “ 家庭医生式服 务务 ” 3 等，将现 代代信息技术和医疗技术 相相结合，为居民建立健 康康档案、进行健康筛查 、提供慢性病干预和健 康康教育，对居民进行初 级级的健康管理。这些地 区区在探索中积累了较好 的的技术基础和慢性病管 理理经验，向居民普及了 健健康管理理念，但应当 注注意的 是健康档案的后 续续更新和有效利用才能 保保证该机制的持续运行 。 将健康管理纳入医 保保的探索 XX 年镇江 市市在社区卫生服务机构 中中引入慢性病管理机制 ，并在 XX 年对参保人 实实行规范的门诊慢性病 管管理，这是我国医疗保 险险开始关注健康管理的 最最早探索。 XX 年青岛 市市将社区糖尿病患者的 初初级体检、健康教育、 医医药费等纳入医保支付 范范畴，减轻了糖尿病患 者者的经济负担。 00 年 北北京市将“ 知己健康管 理理 ” 纳入报销范畴，在 定定点医院参加该服务的 参参保人每年还可以享受 一一定数量的报销额度。 2 016 年天津市鼓励 基基层医疗卫生 机构为居 家家老年人提供医疗服务 项项目，将符合规定的医 疗疗费用纳入医保支付范 围围。各地区的初步探索 显显示出各地政府对健康 管管理理念的关注，以及 在在构建健康管理模式中 对对医疗保险扮演角色的 日日益重视。 2.医疗 保保险的职责 从社会保 障障部门的职责角度看， 医医保运营的健康管理模 式5 / 5 式之所以具有可行性， 是是因为其通过筹集和运 营营社保基金，承担着社 会会再分配和稳定社会的 职职责。为了保证医疗保 险险的运行效率，应承担 起起管理参保人健康风险 的的职能。同时由于我国 基基本医疗保险覆盖范围 广广，运行机制较为完善 ，认可度和认知度较 高 ，依托医疗保险平台推 动动居民健康管理可以成 为为我国构建健康管理模 式式的重要突破口。 2. 医疗保险发展的经济 基基础 从基本医疗保险 基基金支付能力看，我国 医医疗保险基金一直秉持 “基金平衡，略有结余 ”的原则，在此基础上 保保持基金收入和支出的 稳稳定增长，尤其是累积 结结余率呈波动上升，因 此此我国尚有部分基金结 余余可用来支付小额的健 康康管理费。 2000 2016 年城镇职工 医医疗保险基金运行情况 图图 数据来源：全国社 会会保险基金决算。 此 外外，有调查表明每