儿童疾病综合管理课件

儿童疾病综合管理 儿童疾病综合管理 由 WHO和 UNICEF联合其它许多机构共同制定，针对 5岁以下儿童常见病、多发病的适宜技术，目的是降低儿童的发病率和死亡率，改善营养状况，提高健康水平。 Integrated Management of Childhood Illness IMCI 目前在全球 110多个国家实施。 1.适合基层 ：提出了基于症候学的儿童疾病新的分类方法，这一分类区别于传统解剖学分类，更符合基层儿科实践的特点和规律。 2.整体看待儿童 ：突破了传统的单病种管理，并针对儿童健康和发育问题进行综合管理，既有利于避免临床漏诊、误诊和不规范的治疗，又能从儿童健康的整体进行预防和干预； 3.改善医患关系 ：人际交流技巧和咨询技巧的培训，促进医生与服务对象的沟通。 儿童疾病综合管理 4.参与式教学模式 ：打破了传统学院式的授课方式，采用了参与式和临床医学注重实习的生动的培训模式（小组讨论、角色扮演等），使学员在短时期内很快掌握所学习的知识和技能。 5.简单有效的适宜技术 ：计数呼吸次数。 6.提倡合理用药，减少过度用药 ： 一般的感冒咳嗽推荐口服能减轻咽痛或缓解咳嗽的安全方法。 儿童疾病综合管理 7.体现了临床与保健相结合 ： IMCI 对儿童疾病进行分级分类管理，而且在疾病诊疗过程中注重对家长的指导和健康教育。 8.修订的中国版的 IMCI培训教材更实用 ：根据中国的疾病谱管理规程对 WHO提供的培训教材和规程进行了重要的修订，使之更符合中国国情和基层儿科医生的临床使用。中国版的 IMCI在 WHO会议上多次作了介绍，得到了 WHO的认可，并在西太平洋地区进行了推广 。 儿童疾病综合管理 儿童：降低死亡率 根据 2010年数字，每年有 760万五岁以下儿童死亡。 超过三分之二的早期儿童死亡是由一些通过负担得起的简单干预措施可以预防或治疗的病症所导致。 五岁以下儿童死亡的主要原因是肺炎、腹泻、疟疾 以及生命第一个月中的健康问题。 所有儿童死亡中三分之一以上与营养不良有关。 WHO 实况报道 第 178号 2012年 2月 发展中国家 5岁以下儿童死亡原因 2011年世界卫生统计报告 ，世卫组织 联合国千年发展目标 降低儿童死亡率到 2015年， 5岁以下儿童死亡率以1990年为基数下降 2/3。 WHO策略 儿童疾病综合管理 扩大免疫规划 婴幼儿喂养 IMCI的特点 将患儿看做一个整体 疾病治疗和预防并举 临床和保健有机结合 有效地减少儿童死亡 极大地节约医疗资源 单一疾病教材 单一疾病的培训 医务人员对多种知识的综合 单病种管理 用药 适宜的就诊行为 疟疾 营养 HIV/AIDS 卫生体制 儿童权利 母亲健康 新生儿管理 环境安全 家庭护理 复诊 传播 病例管理 贫血 住院患儿管理 学校教育 安全注射 早期发展 灾害中的儿童 多病种综合管理 用药 HIV/AIDS 卫生体制 新生儿管理 环境 安全 复诊 传播 贫血 住院患儿管理 学校教育 灾害中的儿童 病例管理 适宜的就诊 行为 安全注射 多病种综合管理 中国实施 IMCI的情况 自 1998年开始推行： - 由卫生部支持 11个省 46个县； - 有关国际组织支持的实施； 卫生部已将 IMCI作为我国儿童卫生保健服务的适宜技术之一，纳入 “全国儿童保健技术规范 ”； 卫生部已将 IMCI纳入 面向农村和城市社区推广适宜技术十年百项计划 ； 卫生部已决定自 2010年开始在全国范围内继续推广应用 IMCI ： （卫生部办公厅关于开展儿童疾病综合管理培训工作的通知， 卫办妇社发 200993号） 降低了 5岁以下儿童患病率和死亡率 提高了基层医务人员的业务技能 推动了医疗卫生体制改革 促进了合理用药 缓和了医患关系 改善了基层医疗机构的条件 中国推行 IMCI的成效 -1 项目地区死亡率资料分析表明，在实施 IMCI后，各项目县的新生儿死亡率、婴儿死亡率和 5岁以下儿童死亡率都有不同程度的下降。 项目地区总的 5岁以下儿童死亡率从 2003年的17.12 下降到 2007年的 11.46 ；婴儿死亡率从 2003年的 14.42 下降到 2007年的9.27 ；新生儿死亡率从 2003年的 11.89 下降到 2007年的 6.85 。 中国推行 IMCI的成效 -2 2003-2006年项目地区实施 IMCI死亡率比较 （ 46个项目县合计资料） 0246810121416182003年 2004年 2005年 2006年新生儿死亡率婴儿死亡率5 以下儿童死亡率 疾病治疗总的正确率为 82.2%； 需给抗生素的病例中，有 84.2%正确给予；腹泻病例中，正确给予 ORS的占 83.3%； 在需给予药物治疗的患儿中，能使用推荐药物的占88.8%； 此外，滥用抗生素、输液和激素的情况大大减少，分别仅为 6.2%、 2.7%和 0.0%。 提高了卫生工作者的技术水平 中国推行 IMCI的成效 -3 促进卫生体制改革 IMCI规程将儿童常见病根据严重程度进行分类，使乡、村医生明确自己的职能，有助于及时转诊。 患病儿的流向，不严重的疾病在乡、村级，从而减少了去大医院就诊，缓解了大医院的压力并减少了医疗费用。 中国推行 IMCI的成效 -4 促进合理用药 IMCI规程近 90%的病例能使用推荐药物治疗，使滥用抗生素、输液和激素的情况大大减少。 IMCI规程可以有效地促进合理用药，降低看病的费用。 中国推行 IMCI的成效 -5 促进良好的医患关系 医患关系紧张原因有很多，其中医生不能与家长进行有效的交流与沟通是很重要的一个原因。 IMCI规程非常强调与家长的有效交流，对倾听、表扬、指导、检查等有关交流技巧都进行了培训。 实施后家长对医生的态度、检查方法和给予的指导等方面比较满意，建立了良好的医患关系。 中国推行 IMCI的成效 -6 卫生机构情况有所改善 卫生机构总体状况较好，诊室空间足够，有必要的基本设备； 重症病例能创造条件及时转诊； 基层卫生机构管理得到改善如病例管理、登记病人，称体重、量体温、使用记录表、开处方等； 推荐的药物也比较齐全。 中国推行 IMCI的成效 -7 根据症状进行评估 根据评估结果进行分类 针对每一分类确定相应的治疗原则 根据治疗原则给予相应的药物 确定复诊时间及家庭护理原则 IMCI诊疗特点 快速识别危重症，及时转诊 减少儿童死亡 减少漏诊和误诊 不依赖于复杂的仪器设备 操作简便，基层医生易于掌握 有效地指导治疗 IMCI评估和分类方法的好处 转诊根据本院情况而定 合理使用抗生素和输液，减少医疗风险 药物选择根据本地区情况而定 以避免医疗纠纷为原则 合理使用中药 如何灵活应用 IMCI治疗方法 评估 分类 治疗 IMCI诊疗过程 记录一般情况 询问主诉 一般危险症状的评估和分类 咳嗽、腹泻、发热等症状的评估和分类 营养状况评价 计划免疫情况询问 疾病治疗 喂养咨询指导 IMCI诊疗步骤 1.一般危险症状的定义： 患儿出现某些症状时，表明患有严重疾病，可能危及生命，本规程将这些症状定义为 “ 一般危险症状 ” 。 检查一般危险症状 2.检查一般危险症状 问 ： 患儿能喝水或吃奶吗 ？ 患儿有严重呕吐吗 ？ 患儿有惊厥吗 ？ 望： 患儿有无嗜睡或昏迷 ？ 患儿是否正在惊厥 ？ 有一般危险症状的患儿需要紧急转诊，立即完成评估并给予转诊前的紧急治疗，以免延误转诊 若患儿正在惊厥，立即给予抗惊厥药物治疗。惊厥停止后立即完成评估并给予转诊前紧急治疗 。 对所有患儿都要首先评估一般危险症状。 IMCI的主要疾病的评估、分类和治疗 咳嗽或呼吸困难 腹泻 发热 麻疹 其他传染性疾病 耳部疾病 营养不良和贫血 预防接种和维生素 A、 D补充情况 咳嗽或呼吸困难的评估和分类 急性呼吸道感染： 上呼吸道 下呼吸道感染（主要是肺炎） 病因： 发展中国家由 肺炎链球菌 和 嗜血流感杆菌 引起的肺炎最常见。 细菌性肺炎的小儿可能因低氧血症或脓毒症而死亡。 症状和体征： 常出现 发热、咳嗽 等症状 严重时出现 呼吸增快、胸凹陷 或 喉喘鸣 等体征 病情严重或伴发其它严重感染时可出现 一般危险症状 。 咳嗽或呼吸困难的患儿需评估以下情况： 一、咳嗽或呼吸困难的评估 问： 患儿有咳嗽或呼吸困难吗？ 若有，问：多长时间了 ? 望、听和触诊 : 应在患儿 安静 时进行 数一分钟呼吸次数 观察有无胸凹陷 望和听有无喉喘鸣 望和听有无喘息 对所有就诊患儿都应 询问 咳嗽或呼吸困难。 如小儿没有咳嗽或呼吸困难，则询问下一个主要病症 -腹泻 。 录像 : 评估喘息 咳嗽或呼吸困难的评估 年龄 呼吸增快 2月 -12月 50 次 /分或以上 12月 -5岁 40次 /分或以上 整 12个月的小儿的呼吸次数为 40次 /分时表示有呼吸增快 咳嗽或呼吸困难的分类 如何使用评估和分类表 三色分类：红色、黄色和绿色表示疾病的严重程度，采取相应的治疗措施。 红色栏：极重症，需紧急转诊或住院治疗 黄色栏：需要给予抗生素等治疗 绿色栏：不需抗生素之类的药物治疗， 教会母亲家庭护理 症 候 分 类 具有下列一项或以上 一般危险症状 胸凹陷 喉喘鸣 重度肺炎或 极重症 呼吸增快 肺炎 无 肺炎 且无其它极重症的体征 咳嗽或感冒 咳嗽或呼吸困难的分类 对小儿疾病进行分类的步骤 根据疾病的症状和体征分别归类于红色、黄色或绿色行中： 首先查看红色行 若患儿无严重疾病症状，看黄色行 无黄色行分类，则分为绿色行 注意：每个小儿在每一种分类表中 只有一种分类。 症 候 分 类 具有下列一项或以上 一般危险症状 胸凹陷 喉喘鸣 重度肺炎或 极重症 呼吸增快 肺炎 无 肺炎 且无其它极重症的体征 咳嗽或感冒 具有下列任何一项或以上： 一般危险症状 胸凹陷 喉喘鸣 重度肺炎 或极重症 给予首剂适宜的抗生素 立刻紧急转诊 呼吸增快 肺炎 给予 3天适宜的口服抗生素 如有喘息 （ 即使给予速效支气管舒张剂后消失 ） ， 给予 5天吸入性支气管舒张剂 * 给予适宜的制剂减轻咽痛和缓解咳嗽 若咳嗽超过 2周或有喘息反复发作 ， 转诊评估肺结核或哮喘 告知母亲需立刻复诊的情况 3天后复诊 无肺炎且无其它极重症的体征 咳嗽或感冒 如有喘息 （ 即使给予速效支气管舒张剂后消失 ） ， 给予 5天吸入性支气管舒张剂 *。 给予适宜的制剂减轻咽痛和缓解咳嗽 若咳嗽超过 2周或有喘息反复发作 ， 转诊评估肺结核或哮喘 告知母亲需立刻复诊的情况 若病情未好转 ， 3天后复诊 治疗方案 腹泻 ： 大便中含水量比正常多， 24小时稀便或水样便 3次。 腹泻患儿的评估如下 问： 患儿有腹泻吗？若有， 问：多长时间了 ? 有无脓血便 ? 望和触诊 : 观察患儿一般状况，患儿有无： 嗜睡或昏迷 ? 烦躁或易激惹 ? 检查有无眼窝凹陷 给患儿喝水，患儿有无： 不能喝水或喝水差 ? 喝水很急 ,烦渴？ 检查皮肤弹性 ,皮肤恢复原状 : 非常缓慢（长于 2秒） ? 缓慢（少于 2秒）？ 腹泻的评估和分类 腹泻的评估 *检查患儿腹部皮肤弹性 方法： - 非常缓慢（长于 2秒） - 缓慢（少于 2秒） 重度营养不良患儿 肥胖或水肿的患儿 注意！ 举例： 4个月的李阳因腹泻 5天被带来诊所。 她无一般危险症状，不咳嗽。 医生评估了患儿的腹泻，记录了以下的症候： 三、腹泻的分类 患儿有腹泻吗 ? 多长时间了 ? 5 天 有无脓血便 ? 有 无 观察患儿的一般状况，有无 : 嗜睡或昏迷 ? 有无眼窝凹陷 给患儿喝水，患儿有无 : 不能喝水或喝水差 ? 捏起腹部皮肤 ,松手后皮肤恢复原状 : 非常缓慢 (长于 2秒 )? 缓慢 (少于 2秒 )？ 烦躁或易激惹 ? 喝水很急， 烦渴 ? 具有下列任何二项或以上： 嗜睡或昏迷 眼窝凹陷 不能喝水或喝水差 皮肤恢复原状非常缓慢 重度脱水 具有下列任何二项或以上： 烦躁或易激惹 眼窝凹陷 喝水很急 ,烦渴 皮肤恢复原状缓慢 轻度脱水 无脱水或重度脱水的足够症候 无脱水 三、腹泻的分类 腹泻的分类 腹泻有三种分类 脱水程度 迁延性腹泻 痢疾 症 候 分 类 具有以下二项或以上： 嗜睡或昏迷 眼窝凹陷 不能喝水或喝水差 皮肤恢复原状非常缓慢 重度脱水 具有以下二项或以上： 烦躁或易激惹 眼窝凹陷 喝水很急 ,烦渴 皮肤恢复原状缓慢 轻度脱水 无轻度脱水或重度脱水的足够体征 无脱水 腹泻的分类 2.迁延性腹泻分类 患儿腹泻持续 14天以上为迁延性腹泻，分为二类： 重度迁延性腹泻 迁延性腹泻 症 候 分 类 脱水 重度 迁延性腹泻 无脱水 迁延性腹泻 3.痢疾分类 痢疾：腹泻伴有脓血便的患儿， 分类为痢疾 症 候 分 类 脓血便 痢疾 具有下列任何二项或以上： 嗜睡或昏迷 眼窝凹陷 不能喝水或喝水差 皮肤恢复原状非常缓慢 重度脱水 若患儿无其它严重分类 - 按重度脱水补液（方案 C），或 若患儿有其它严重分类 - 立刻紧急转诊 , 并嘱母亲在途中 经给予 ORS和继续母乳喂养 。 具有下列任何二项或以上： 烦躁或易激惹 眼窝凹陷 喝水很急 ， 烦渴 皮肤恢复原状缓慢 轻度脱水 在家中补液、补锌、进食治疗轻度脱水（方案 B） 若患儿有其他严重分类 : - 立刻紧急转诊 ,并嘱母亲在途中经常给予 ORS和继续母乳喂养 告知母亲需立刻复诊的情况 若无好转， 5天后复诊 无轻度脱水或重度 脱水的足够症候 无脱水 在家中补液、补锌、进食治疗腹泻（方案 A） 告知母亲需立刻复诊的情况 若无好转， 5天后复诊 脱水 重度 迁延性腹泻 除非患儿有其他严重分类 ,，转诊前需治疗患儿的脱水 转诊治疗 无脱水 迁延性腹泻 指导母亲喂养迁延性腹泻的患儿 给予多种维生素和微量元素 14天 告知母亲需立刻复诊的情况 5天后复诊 脓血便 痢疾 给予 5天适宜的口服抗生素 告知母亲需立刻复诊的情况 2天后复诊 治疗方案 年龄 * 小于 4 个月 4 -12 月 12 月 - 2 岁 2 - 5 岁 体重 6 kg 6 - 10 kg 10 - 12 kg 12 - 19 kg 液体（ ml） 200 - 400 450 - 800 800 - 960 960 - 1600 腹泻的治疗方案 A、 B、 C 腹泻的治疗方案 A、 B、 C 迁延性腹泻患儿的治疗 迁延性腹泻患儿的喂养推荐 若仍然母乳喂养，则不分白天夜里增加喂奶的次数并延长每次喂奶的时间。 若吃其他奶： 用增加母乳来替代 ， 或 用发酵的乳品 （ 如酸奶 ） 替代 ， 或 用富含营养的半固体食物替代一半的牛奶 。 其他食物可按照同孩子年龄相应的喂养推荐 。 新版儿童腹泻病诊断治疗指南 2005年 WHO和联合国儿童基金会 ( UN ICEF )联合发表了新修订的 腹泻病治疗指南 , 新指南中仍强调口服补液的重要性 , 推荐使用低渗 ORS配方取代标准 ORS配方 联合国儿童基金会 WHO 世界卫生组织 WHO/CAH Diarrhoea Treatment Guidelines Including new recommendations for the use of ORS and zinc supplementation for Clinic-Based Healthcare Workers. UNICEF, MOST, USAID, 2005. . 使用口服补液盐是儿童在发作严重腹泻情况下得以存活的最为简单、有效和便宜的方法 . 世界卫生组织和联合国儿童基金会建议各国生产和使用新的口服补液盐配方，取代原配方 -世界卫生组织（ WHO） 2006年 3月 23日 /mediacentre/news/releases/2006/pr14/zh 口服补液治疗轻中度脱水与静脉补液同样有效 55.656.890.682.988.285.782.8100 100 1000102030405060708090100补液成功率 中度脱水解除 产生尿液 体重增加 严重呕吐消失参考文献 : 1. Spandorfer PR, Alessandrini EA, Joffe MD, et al. Oral versus intravenous rehydration of moderately dehydrated children: A randomized, controlled trial. Pediatrics, 2005, 115(2):295-301. 一般危险症状的检查 有无一般危险症状？ 有 无 记住分类时利用一般 危险症状 不能喝水或吃奶 严重 呕吐 惊厥 嗜睡或昏迷 正在惊厥 患儿有咳嗽或呼吸困难吗 ？ 有 无 多长时间了 ？ 天 数一分钟呼吸次数 次 /分 ， 呼吸增快 ？ 观察胸凹陷 。 望和听喉喘鸣 。 望和听喘息 患儿有腹泻吗 ？ 有 无 多长时间了 ？ 天 有无脓血便 ？ 观察患儿的一般情况 ， 患儿有无： 嗜睡或昏迷 ？ 烦躁和易激惹 ？ 检查有无眼窝凹陷 。 给患儿喝水 ， 患儿有无： 不能喝水或喝水差 ？ 喝水很急 、 烦渴 ？ 捏起腹部皮肤 ， 松手后皮肤恢复原状： 非常缓慢 （ 长于 2秒 ） ？ 缓慢 （ 少于 2秒 ） ？ 患儿有发热吗 ？ （ 根据病史或感觉发烫或体温或以上 ） 有 无 2 多长时间了 ？ 天 若持续 5天以上 ， 是否每天发热 ？ 检查或望有无颈项强直 。 检查并触摸囟门突起 （ 18个月以下 ） 患儿最近 3个月内患过麻疹吗 ？ 患儿是否现患麻疹或在最近的 3个月内患过麻疹： 检查有无麻疹的体征 。 全身 麻疹样皮疹 ， 和 其中之一 ：咳嗽 、 流鼻涕或红眼 检查有无口腔溃疡 。 若有 ， 是否深或广泛 ？ 检查眼睛有无脓性分泌物 。 检查角膜有无浑浊 。 患儿有耳部疾病吗 ？ 有 无 耳部有疼痛吗 ？ 耳部有分泌物吗 ？ 天 观察耳部有无脓性分泌物 。 触摸耳后有无压痛及肿胀 检查营养不良和贫血 确定患儿的年龄别体重 。 低 体重 非低体重 检查手掌苍白 严重 苍白