尿路感染1.ppt

尿 路 感 染 urinary tract infection,尿路感染的流行病学,美 国 急性膀胱炎每年就诊3600万(18-75y)，治疗费用达16亿美元。 每1年11%妇女尿路感染。 妇女一生中50%-60%至少一次尿路感染。,普通人群 0.91% 女性人群 2.05%* 育龄妇女 5.0%* 妊娠妇女 7% 婴幼儿细菌尿 1.0% 女学生细菌尿 1-2% 男学生细菌尿 0.03% 老年男性细菌尿 7.0% 老年细菌尿 10%,某医院 30196普查女性结果,侵犯部位: 上尿路感染：主要是肾盂肾炎（acute pyelonephritis ） 下尿路感染：主要是膀胱炎（acute cystitis ） 临床治疗和预后不同: 急性女性非复杂性膀胱炎 急性女性非复杂性肾盂肾炎 再发性尿路感染:复发和重新感染 (6个月2次或1年内3次) 男性尿路感染 导管相关性尿路感染 无症状性菌尿,分 类,细菌的致病力和机体抵抗力的对抗结果 任何细菌侵入尿路均可能引起尿路感染,病因,细菌的吸附能力是重要的致病力,致病力强的细菌才引起急性非复杂性尿感,急性复杂性尿感不一定由致病力强的细菌引起,病因,致病菌,多见于致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌混合感染 厌氧菌感染罕见，偶可发生于复杂性尿路感染,致病菌,发 病 机 制,感染途径 机体的防御机能 易感因素 细菌的致病力,一、感染途径,1、上行感染（尿道膀胱输尿管肾脏） 正常寄生菌 机体抵抗力下降或尿道粘膜损伤 细菌的毒力大 危险因素：有尿感病史、性生活频繁、尿流不畅、医源性逆行操作等。,2、血行感染： 较为少见，不及10%，比较多见于新生儿 发生在原存在严重尿路梗阻或免疫力极差患者。感染灶的细菌经血流到达肾脏（败血症）,3、淋巴管感染： 更为少见 通过淋巴管交通支 4、直接感染： 十分罕见 外伤或邻近肾脏的脏器有感染时，细菌直接侵入肾脏,13,南山医院肾内科,2019/11/1,二、机体的防御机能,1、尿液机械性冲洗作用（尿路通畅时尿液能冲走绝大部分细菌 ） 2、尿液：尿素、渗透压和ph的改变 3、膀胱粘膜分泌相应的抗体iga、igg及吞噬细胞 4、尿道口和外阴皮肤粘膜分布的正常菌群 5、男性排尿时前列腺液有杀菌作用 6、尿道括约肌的屏障作用,三、易感因素,尿路有复杂情况 ：最主要、复杂性尿感 尿路器质性梗阻：肾内、肾外 尿路功能性梗阻：如膀胱输尿管反流（vesicoureteral reflux ）、 神经性膀胱 尿路异物存在：如停留导管、结石 肾实质病变 ：糖尿病肾病、多囊肾、肾移植 泌尿系统畸形和结构异常：后尿道瓣膜病变 尿路器械的使用：膀胱镜检查、导尿或留置尿管 尿道内或尿道口周围的炎症病灶：妇科炎症、细菌性前列腺炎（青年男性最常见的易感因素） 机体抵抗力差：免疫抑制剂使用、肾移植术后、肾功能衰竭、全身性疾病 局部使用杀精避孕药 局部尿道粘膜防御尿感的能力缺陷,16,南山医院肾内科,2019/11/1,四、细菌的致病力,细菌的粘附力 菌毛的作用 p菌毛 细菌抗原 o、k、h,临床表现,占尿路感染的60 主要表现为尿频、尿急、尿痛、小腹不适，一般无明显的全身感染症状 尿检异常：常有白细胞尿，30%有血尿，偶有 肉眼血尿 致病菌多为大肠杆菌，约为75。,膀胱炎,膀胱刺激征,是尿路感染中常见的临床类型，主要是由细菌引起的肾盂肾盏和肾实质的感染性炎症。 （1）全身表现：起病急骤、畏寒、 全身酸痛、乏力、高热、体温多在38以上。 （2）泌尿系统表现：尿频、尿急、尿痛 下腹部不适，腰痛， 肾区叩击痛，可有脓尿、血尿。,急性肾盂肾炎,（3）并发症 败血症 急性肾乳头坏死 糖尿病,妊娠,尿路梗阻合并uti（老年泌尿系统感染） 寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛、血尿、尿中有坏死组织、ivp（静脉肾盂造影 ）环形征 肾周围脓肿 糖尿病, 尿路梗阻等易感因素 明显单侧腰痛、治疗后加重,季 肋 点： 第十肋前端， 相当于肾盂位置。,上输尿管点： 脐水平线上腹直肌外缘。,中输尿管点： 在髂前上棘水平腹直肌外缘， 相当于输尿管第二狭窄处。,肋 脊 点： 背部第12肋与脊柱的交角的顶点。,肋 腰 点： 第12肋与与腰肌外缘的交角顶点。,查体常见压痛点,尿路感染,慢性肾盂肾炎,临床表现复杂，全身及泌尿系统局部表现均不典型。 一半以上患者可有急性肾盂肾炎病史，后出现程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损的表现（夜尿增多、低比重尿）。 急性发作时患者症状明显，类似急性肾盂肾炎。 病情持续可发展为慢性肾衰。,有真性细菌尿而无尿感症状，常于尿检时发现。 多见于老年人和孕妇，超过六十岁的妇女可达10。 菌尿可来自膀胱或肾，致病菌多为大肠杆菌，患者可长期无症状，尿常规可无明显异常，但尿培养有真性菌尿。 细菌尿本身不会影响老年人的寿命，如不治疗，约20%会发生急性肾盂肾炎。,无症状性菌尿,临床表现,比较鉴别,实验室和其他检查,尿常规：wbc管型-肾盂肾炎 白细胞尿： 清洁尿标本尿沉渣wbc5/hp , 810/l,wbc脂酶试纸阳性 敏感性高，特异性仅为70%左右。 白带污染,非感染炎症,结核,真菌,衣原体支原体感染,尿细菌学检查-uti的确立!,膀胱穿刺尿-定性培养-金指标 定性培养-中段尿,导尿-不能诊断 定量培养-105/ml 有意义 104-105/ml 可疑，需复查 104/ml 污染 103/ml 阳性球菌有意义,非离心清洁尿涂片革兰染色镜检 1个细菌/hp 105/ml(95%) 敏感性和特异性均为92% 清洁中段尿沉渣无染色： 20个细菌/hp 符合率90%以上 化学性检查 亚硝酸盐试验： 硝酸 阴性杆菌 亚硝酸 敏感性约为70.4%，特异性约为99.5% 肠阴性杆菌科绝大部分为阳性 肠球菌、葡萄球菌、粪链球菌等则为阴性 浸试条法（urine dipsticks ） ：leukocyte esterase 白细胞酯酶 nitrite亚硝酸盐试验 筛选实验,细菌学检查的假阳性和假阴性,假阳性:收集中段尿时被白带污染 标本在室温1hr才接种 标本被污染 接种和细菌培养技术有错误 假阴性: 7天内用过抗生素 频繁排尿，尿液膀胱内停留6小时 消毒液混入尿液 厌氧菌、衣原体或真菌等其他微 生物感染等,其他检查,外周血 esr 肾小管功能 ivp： 排尿期膀胱输尿管反流检查,再发uti 疑复杂uti 肾盂肾炎 少见细菌 妊娠期曾有uti 感染持续存在 男性首次尿感,急性期不做！,诊 断,不能单纯依靠临床症状和体征，而要依靠实验室检查。 凡是有真性细菌尿者，均可诊断为尿感。 必须指出，有明显急性膀胱刺激症的妇女，尿中有较多白细胞，如中段尿含菌数102个/ml，亦可疑诊为尿感。,排除假阳性的前提下，清洁中段尿定量培养105m1。临床上无尿感症状，则要求二次中段尿培养，结果细菌数均 105/m1 ，且为同一菌种（株）。 膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长,真性细菌尿,定 位 诊 断,症状和体征 致病菌种 肾小管功能及wbc管型 膀胱冲洗后尿培养法 已取代输尿管导尿法 准确率超过90% 目前定位诊断最有价值的方法 操作复杂费时 只用于科学研究 acb 3天抗菌疗法复查,全身中毒症状较明显：发热38，wbc，明显肋脊角疼痛和肾区叩击痛，白细胞管型； 停止治疗后4周内再发的病史； 有尿路梗阻或畸形等复杂性uri者； 致病菌为较罕见的绿脓杆菌、变形杆菌、粪链球菌； 经治疗后遗留肾功能损害，且能排除其他原因所致者； x线肾盂造影有异常影像学改变。,肾盂肾炎,1/3表现为膀胱炎者是肾盂肾炎！,3天疗法鉴别,下尿路症状的妇女,3天短程疗法 （复方磺胺甲唑2片bid，或氧氟沙星0.2g bid）,尿常规和尿细菌定量培养,无症状 尿培养培养阴性,细菌性膀胱炎 （治愈）,症状复发 尿培养阳性,隐匿性肾盂肾炎,有症状,肾盂肾炎,尿培养阳性,白细胞尿,有,尿培养阴性,沙眼衣原体感染所致的尿道综合征。 但要注意排除尿路结核,无,尿培养阴性,非感染性尿道综合征,7天后,1周1个月之间,uti诊断的一般程序,uti 上uti 急性肾盂肾炎 下uti 慢性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎 影像学检查:发现皮质瘢痕及肾盂肾盏变形或不对称 肾脏缩小,鉴别诊断,全身性感染疾病 慢性肾盂肾炎(影像学改变、慢性间质性肾炎、间歇尿感发作史、功能或器质尿路梗阻) 肾结核 尿道综合征,肾结核,下列情况应怀疑肾结核的存在 1 慢性膀胱刺激症，经抗生素治疗无效， 尤其呈进行性加重者 2 脓尿、酸性尿，普通细菌学检查阴性 3 有肾外结核，尿检查有红细胞尿者 4 附睾、精索或前列腺结核 5 尿路感染经有效的抗菌治疗，细菌转 阴，脓尿持续存在者,肾结核,确诊：有下列3项之任何1项可确诊 1 临床表现+尿结核菌培养阳性 2 x光的典型的肾结核阳性表现 3 膀胱镜检查有典型的tb性膀胱炎表现,尿道综合征,膀胱刺激症，但多次检查无真性菌尿 感染性尿道综合征:白细胞尿 非淋球菌性尿道炎 不洁性交史 衣原体、支原体所致 二甲胺四环素,阿奇霉素,氧氟沙星有效 非感染性尿道综合征:无白细胞尿 焦虑性精神状态有关,治 疗,治疗 疗效评定标准 各种类型尿路感染的治疗,尿感治疗,一般治疗 抗感染治疗,卧床休息 多饮水，勤排尿 发热者给予易消化、高热量、富含维生素饮食 尿感反复发作者寻找病因、去除诱因 颠茄 泌尿灵，缓解膀胱刺激征 碱化尿液， 减轻刺激症状，增加药物疗效,一般治疗,选药原则,未有药敏试验结果时选用g-杆菌敏感的抗菌药,膀胱炎要求抗菌药物尿浓度高，肾盂肾炎要求 血尿药物浓度高，且最好用杀菌药物。,抗感染治疗,抗感染治疗用药原则,原则：积极彻底进行抗菌治疗，消除诱发因素， 防止复发。 选择敏感的抗生素：一般首选抗革兰阴性杆菌为主抗菌药物。如治疗72h病情无改善或复杂性尿感，则药敏试验。 选用尿和肾内有高浓度的抗生素。 联合用药问题。 根据急性、慢性；上尿路、下尿路；首发、复发；男性尿感、小儿尿感制定不同的治疗方案。 完成抗菌疗程后1周和1个月再追踪复查2次，细菌尿均阴转才为治愈。切忌过早停药和停药后不追踪观察。,疗效的评定标准,见效：治疗后复查细菌尿转阴 治愈：完成抗菌疗程后，菌尿转阴，停药 后1周和1个月再复查1次，无细菌 尿，或有细菌尿，但仅为重新感染， 可认为原先感染治愈。 失败：治疗后仍有菌尿或在追踪期内复发。,各种类型尿路感染的治疗,1、急性膀胱炎 治疗目的： 消除下尿路的表层粘膜的感染 根除寄生在生殖道和下消化道的致病微生物 初诊用药：短程疗法（单剂疗法、 3天疗法），对非复杂性膀胱炎通常可治愈。 单剂疗法：顿服一次较大剂量的抗生素 复方新诺明（含smz400g，tmp80mg）顿服6片、甲氧苄啶（tmp）0.4g顿服，氧氟沙星0.6g顿服。 3天疗法：复方新诺明 2片 bid，氧氟沙星 0.2 bid 最佳选择是3日疗法,不适用于男性尿感、孕期尿感、肾盂肾炎、持续7天以上尿路感染症状的患者、复杂性尿感、免疫抑制状态的患者、停留导管的患者和高度怀疑为耐药菌株尿感等患者。 治疗后应加以追踪，以判定疗效，并有助于尿感的定位诊断。,复诊时处理-停用抗生素7天后复诊: 无症状-尿细菌定量培养 尿培养结果若为阴性,可确诊为膀胱炎 ,且治愈。-1个月再复查 尿培养结果若为阳性，且为同样细菌，为尿感复发，可诊为隐匿性肾盂肾炎。予14天抗菌治疗，按药敏选用。 有症状- 有细菌尿和脓尿，可诊为症状性肾盂肾炎。 14天抗菌治疗。若仍有细菌尿和脓尿，按药敏选药、6周长疗程、ivp 了解有无复杂因素。 无细菌尿，但有脓尿，可拟诊为沙眼衣原体感染所致的尿道综合征 。 尿培养阴性，也没有白细胞尿，则很可能是非感染性尿道综合征,单剂疗法： 磺胺类 顿服 or 氟喹酮类顿服,短程疗法： 磺胺类bid x3d or氟喹酮类tid x3d,疗程结束 1周后 复查尿细菌定量培养 一月后复诊,初诊,急性 膀胱炎,抗感染治疗,急性膀胱炎,初诊用药,复诊处理,抗感染治疗,2、急性女性非复杂肾盂肾炎,急性肾盂肾炎治疗关键是尽快使用血浓度高及对致病微生物敏感的抗生素。 治疗目的： 控制和预防败血症 清除进入泌尿道的致病菌 防止复发,抗生素的选用原则： 根据药敏结果选用抗生素 无药敏前，可选用半合成广谱青霉素（如氧哌嗪青霉素）、氨基甙类抗生素 、第三代头孢菌类抗生素 、单环内酰胺类抗生素 、氟喹诺酮类 。 肾毒性小，副作用少的药物 肾内和尿液内浓度高的药物 根据病情合理用药和确定疗程 用药至热退72小时后，继续口服有效抗生素，完成2周疗程。 病情严重者联合用药：半合成广谱青霉素或第三代头孢菌类抗生素 +氨基甙类抗生素 g+球菌： +ampicillin,口服有效抗生素1014天 用药4872小时仍未见效，则应根据药敏试验选用有效药物治疗。 治疗后应追踪复查。如在治疗14天后仍有菌尿，则可参考药敏试验改用有效药物，再用药6周。如果病人于近1年中已有多次症状性尿感发作，则应直接给予6周疗程。,轻型急性肾盂肾炎,有发热、腰痛、血白细胞升高等或出现严重的全身中毒症状 多为复杂性肾盂肾炎 宜采用肌肉或静脉注射抗生素 相对较轻者仅用一种抗生素即可；病情严重者，常需联合使用多种抗生素。 病情允许，尽快查有无尿路复杂因素，并及时解除。,中、重急性肾盂肾炎,3、再发性尿路感染,尿感治疗菌尿转阴，但以后又出现真性菌尿。 可分为复发和重新感染 复发是由原先的致病菌所致，通常在停止治疗7天内，少数在1个月内发生。 重新感染是由新的致病菌（种类和菌株）引起的尿感，通常于停药后1个月以上发病。 复发性尿路感染约80%是重新感染 。,对于再发性尿感，应先予短程3天抗菌治疗，7天复查。 若症状消失，细菌尿转阴，无白细胞尿，可认为治疗成功，说明此感染为重新感染。 常再发性尿感（每年发作超过3次）：长疗程低剂量抑菌治疗 作预防性治疗。 临睡前排尿后口服1次，通常使用半年，若停药仍再发频繁，可再予此疗法12年或更长。 呋喃妥因50100mg ，tmp50mg ，复方新诺明半片1片和氧氟沙星100mg。,若短程疗法失败： 原先用的抗生素是否敏感，按药敏结果改用敏感抗菌药物作短程疗法。 若换药治疗成功，为重新感染，处理同上。 若换药治疗失败，为复发，为肾盂肾炎。 按药敏结果改用敏感抗菌药物作6周治疗。若不成功，可延长疗程或注射用药。 复发者查有无复杂因素,uti反复发作病史，出现尿感症状,短程治疗，随访7天,治疗有效,重新感染,反复发作uti的处理程序,选择敏感抗生素 （耐药？）,长程低剂量预防用药,治疗无效,治疗有效,治疗无效,肾盂肾炎,6周大剂量治疗 复杂因素,常再发者,复发,4、妊娠期尿感,妊娠期妇女易发生无症状性菌尿，发生率约4%-7%，未经治疗者约5%-40%发展为有症状的尿路感染，甚至急性肾盂肾炎，而且早产、低出生体重儿的发生率在未治疗妇女中高。 不管有否症状，妊娠期尿感均应治疗。 治疗同一般尿路感染： 妊娠期的下尿路感染与非妊娠相同 单剂量的抗生素治疗应避免，至少7天 应选用毒性比较低的药物，如头孢霉素、氨苄、阿莫西林等。 应密切随访，即治疗后应作尿培养以确保治愈，以后每月复查1次，直至分娩。 妊娠中反复发生者，长疗程低剂量抑菌治疗 。,5、男性尿感,50岁以下的男性较少发生尿感，常伴慢性细菌性前列腺炎 可选用tmp-smz或喹诺酮类抗生素，或根据细菌培养和药敏的结果来选用抗生素。 至少需12-18周治疗 。,50岁以上由于前列腺肥大等较易发生uti 常规疗程14天。 常规治疗14天后容易复发，其原因包括： 多种抗生素在前列腺液内的浓度不高 前列腺结石易造成引流障碍 增大的前列腺可造成膀胱出口阻塞 复发者可选择长程抑菌治疗、复发时重复长疗程治疗、在全身抗感染的基础上采用外科手术切除感染的前列腺。,6、导管相关的尿路感染,对于无症状的病人无需治疗。 若出现感染的症状（如发热、寒战、低血压等），应立即予有效的治疗。 更换导管是治疗的关键措施之一（由于附在导管上的细菌易于形成生物膜，影响治疗效果） 立即予有效的抗生素治疗，治疗方法同其它复杂性尿感。 必要时可改变尿引流方式，如耻骨上膀胱造瘘引流术 。,留置导尿管时注意事项,只在必要时才使用导尿管，且尽早拔除 插导尿管要严格无菌操作