产后出血的处理.ppt

产后出血的处理,孕产妇死亡死因顺位 （2005年 47.7/10万）,农村地区孕产妇死亡率是城市的2.2倍,农 村 53.8/10万 产科出血 49.2% 合并心脏病 9.2% 羊水栓塞 9.2% 妊高 8.7%,城 市 25.0/10万 产科出血 27.5% 合并心脏病 13.7% 妊高 11.8% 羊水栓塞 7.8%,产后出血特点,孕期血容量增多,一旦出血往往来势迅猛,不易准确估计出血量 孕产妇多较年轻、身体基础好,对出血有一定的耐受性 当出现明显临床症状时,往往已达中重度休克标准,贻误了抢救时机,高危因素,1 子宫过度膨大（如双胎、羊水过多、巨大儿等）。 2 高龄、多产。 3 产程延长、滞产。 4 妊娠合并贫血或低血容量。 5 胎盘早剥。 6 产前或产时出血（包括前置胎盘）。 7 绒毛膜羊膜炎。 8 其它凝血功能障碍的高危疾病。 9 血小板疾病。,11 以往有剖宫产史、产褥感染史、多次人流刮宫史。 12 以往有产后出血史。提示有潜在出血倾向。 大量应用解痉、镇静剂。 13 宫缩过强或过弱（包括催产素点滴者）。 14 体力消耗过多和进食、进液不足导致水、电解质、酸硷平衡失衡。 15 原患有器质性疾病（如心、肝、肾及内分泌、血液系统疾病等）。 对有上述易发因素的高危孕产妇，要作好预防及应急处理的准备。,who 2005年报道： 每年全球孕产妇死亡529，000（即每分钟死亡1例），其中99%发生在发展中国家! 在可避免的死亡中产科出血占50%55%,识 别 关,1 出血量的准确测量 2 加强第四产程的观察记录,产后出血量 监 测,称重法,失血ml = 总量（称重）-原纱布量/1.05(血液比重),面积法,双层单: 16cmx17cm /10ml 单层单: 17cmx18cm /10ml 四层纱布垫: 11cmx12cm /10ml 10cmx10cm/10ml 15cmx15cm/15ml,事先测算！,血红蛋白法（hb）,hct30% 以下 或 hb 50-70g/l 出血 估计1000ml hb下降1g约失血 400ml-500ml,休克指数（si）,si=0,5 无休克 si=0,5-1.0 20% （500-750ml) si=1.0 20-30% (1000-1500ml ) si=1.5 30-50% (1500-2500ml ) si=2.0 50-70% ( 2500ml 3500ml),轻度失血 失血量 20 % 2000ml,羊水压积法,羊水与血液瓶中放入肝素12500u（1支） 测定羊水及血的hct 公式换算: 羊水中血量= 总羊水和血混合量 x 羊水中hct,产前血hct,x 100%,中心静脉压测定,cvp的正常值为612cmh2o cvp15 cm h2o 水潴留 防止过多补液加重心肺负担,目测法,比客观测定少50%左右！,加强第四产程 观察记录,观察生命体征（血压、脉搏、si等） 尿量观察（尿潴留？血容量不足？） 宫底高度测量（宫腔积血？） 阴道流血情况 2-1-1（200-100-100ml),如果产后出血超过2:1:1 即接产时 200ml， 产后2小时内 100ml， 产后2小时-24小时 100ml,积极寻找出血原因！,休克早期识别,正常脉压差在 30-40mmhg 出血量800ml 脉压差 20mmhg 或收缩压 80mmhg （既往血压高时收缩压降低20-30mmhg）,休克早期识别,伴随其他症状和体征 苍白（特别是内眼睑、手掌和口周） 皮肤湿冷 呼吸急促（30次/分） 焦虑、意识模糊或昏迷 尿量少：30%（1500ml),低血容量休克的临床分级,处 理 关,1 抗休克 2 迅速寻找出血原因,抗休克,补充血容量 原则上应该用全血-补充血容量 至少补充总失血量的1/2-2/3 * 尽量维持收缩压在80-90mmhg以上、 尿量在30ml/小时以上,补充血容量时需要注意的问题,快速补充血容量 积极补充血液成分保证组织细胞的正常功能 在产后出血患者注意补充凝血因子， 以防dic的发生,补充血容量种类,晶体溶液 胶体溶液 血液,生理盐水、乳酸林格氏液、 碳酸氢钠林格氏液、高张盐水,低或中分子右旋糖酐、白蛋白、 血浆、代血浆制品,贺斯等,补充血容量输液速度,晶体溶液 最初15-20min 输入1000ml，第一小时至少2l 半小时后评价: 休克症状改善,继续1l/6-8h滴注 休克症状无改善 输血 胶体溶液 输晶体溶液1-2l 胶体溶液0.5-1l 血液 原则上hb50-70g/l、hct24%时输血 hct达到30%时效果较好,各种补容的比例（参考）,补容量/速度及补容液的选择需根据病人的情况及补容的反应来进行调整,全血500ml 提升血液指标值,hct3-4% rbc250ml 血浆250ml 纤维蛋白原150mg 血小板50ml,输血注意事项,3u库血+1u新鲜血 4-5u库血+1u新鲜冰冻血浆 800ml血 +10%葡萄酸钙10ml +地塞米松10mg 无新鲜血时： 库血 + 凝血酶原复合物400-800u + 纤维蛋白原3-6g iv 浓缩红细胞血浆全血,积极寻找出血原因 针对病因有效止血！,产科出血原因（四t） tone：子宫收缩乏力，占产后出血的70% trauma：宫外孕、产道裂伤、子宫破裂 tissue：胎盘前置、早剥、植入、残留 thrombin：凝血物质缺乏、dic,产科出血致低血容量休克治疗,定义,产科出血以产后出血为多 2006年acog定义：24小时内阴道分娩出血500ml或剖宫产1000ml为产后出血。（既往定义为：产后24小时内出血500ml）,宫缩乏力性出血 figo/icm 2006年行动规范 （haemostasis ） h 寻求帮助 a 生命体征和出血量的评估及复苏 e 明确原因、准备药物及血源 m 按摩子宫 o 注射缩宫素，多种途径给予前列腺素（直肠、肌肉、子宫肌层）,s 转运到手术室，双手法按压子宫 t 宫腔填塞 a 加压缝合 s 子宫血流阻断（结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉） i 介入治疗：子宫动脉栓塞 s 次全或全子宫切除,宫缩乏力出血按摩子宫,子宫收缩剂,（续上表）,sos bakri 填充气囊：气囊放于宫腔内，逐步充气，观察阴道出血，留置。更适于胎盘位置低的产后出血。 foley 导尿管气囊：已经很少使用。,外科手术 1、子宫动脉上行支结扎 2、子宫固有韧带内血管结扎 3、髂内动脉结扎 4、补丁缝合法：胎盘剥离面（cho缝合法） 5、b-lynch缝合法 6、次全或全子宫切除,结扎卵巢动脉,结扎髂内动脉,结扎子宫卵巢动脉 吻合支,结扎子宫动脉,结扎子宫动脉上行支,1