胸腔积液.PPT

胸腔积液(pleural effusions),定义,胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。在正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用。胸膜腔和其中的液体并非处于静止状态，在每一次呼吸周期中胸膜腔形状和压力均有很大变化，使胸腔内液体持续滤出和吸收，并处于动态平衡。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液。,胸水循环机制,发现脏层胸膜厚的动物其壁层胸膜间皮细胞间存在淋巴管微孔，脏层胸膜由体循环的支气管动脉和肺循环供血。 胸水的产生和吸收的机制：胸水从壁层和脏层胸膜的体循环血管由于压力梯度通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收。,胸水循环机制,胸水循环机制,病因和发病机制（胸腔漏出液）,胸膜毛细血管内静水压增高：如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿等,病因和发病机制（胸腔渗出液）,胸膜通透性增加：如胸膜炎症、结缔组织病、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症等 壁层胸膜淋巴引流障碍：癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等 损伤：胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸,病因和发病机制,医源性：药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术，卵巢过度剌激综合征、液体负荷过大、冠脉搭桥手术、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等，都可以引起渗出性或漏出性胸腔积液。,临床表现（症状）,呼吸困难是最常见的症状 结核性胸膜炎：常有发热、干咳、胸痛，随着胸水量的增加胸痛可缓解.但可出现胸闷气促 恶性胸腔积液：一般无发热，胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状。 炎性积液:常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热 心力衰竭：有心功能不全的其他表现 肝脓肿所伴右侧胸腔积液：多有发热和肝区疼痛。 症状也和积液量有关，0.30.5L 时症状多不明显,大量积液时心悸及呼吸困难更加明显,临床表现（体征）,少量积液：可无明显体征，或触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音 中至大量积液：患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失。可伴有气管、纵隔向健侧移位 肺外疾病如膜腺炎和类风湿关节炎等，引起的胸腔积液多有原发病的体征,诊断,确定有无胸腔积液 区别是渗出液和 漏出液 寻找胸腔积液的原因,胸片,极少量积液：肋膈角变钝 中等量积液：向外、向上的弧形上缘的积液影。平卧时整个肺野透光度减低 大量积液：患侧胸部致密影，气管和纵隔推向健侧,正常胸片,左侧心隔角变钝,右侧中等量胸腔积液,右侧大量胸腔积液,包裹性胸腔积液,叶间胸腔积液,胸腔积液伴肺不张,左侧肺不张,液气胸,局限性包裹性液气胸,胸水检查,超声 胸膜活检 胸腔镜或开胸活检 支气管镜,胸水化验,胸水常规 胸水生化 酶学检查 病原体 肿瘤标记物 免疫学,漏出液与渗出液鉴别,漏出液与渗出液鉴别,Light 标准：蛋白质浓度在2535g/者，符合以下任何1 条可诊断为渗出液 胸腔积液/血清蛋白比例0.5 胸腔积液/血清LDH 比例0.6 胸腔积液LDH 水平大于血清正常值高限的三分之二,漏出液常见病因,充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、尿素胸、腹膜透析、肺不张、粘液性水肿、肺栓塞等,渗出液常见病因,恶性胸腔积液：肺癌、淋巴瘤、间皮瘤、胸膜转移瘤 感染：肺炎旁积液、脓胸、结核、真菌、病毒、寄生虫、腹腔脓肿 非感染性胃肠道疾病：胰腺炎、食管破裂、腹部手术 胶原系统疾病 其他：肺栓塞、石棉肺、放射治疗、淋巴疾病、乳糜胸、淋巴管肌瘤病等 药物诱发：药物诱发性狼疮、胺碘酮、博莱霉素、丝裂霉素等,寻找胸腔积液的原因,漏出液：根据病史确定 渗出液：胸腔积液外观； 积液涂片和培养； 积液的血细胞比容和细胞分类； 积液的细胞学分类； ADA； 葡萄糖；淀粉酶； 胸液LDH水平；CEA,治疗（病因治疗）,结核性胸膜炎 一般治疗：休息、营养支持和对症治疗 抽液治疗： 抗结核治疗： 糖皮质激素：,治疗（病因治疗）,类肺炎性胸腔积液：积液量少，经有效抗生素治疗可吸收。积液多者抽液，PH7.2应肋间插管引流。 脓胸：控制感染：抗菌素足量，体温恢复正常后再持续用药2 周以上，防止复发，急性期联合抗厌氧菌的药物，全身及胸腔内给药。引流：反复抽脓或闭式引流。可用2% 碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔，然后注人适量抗生素及链激酶，使脓液变稀便于引流。少数脓胸可采用肋间插管闭式引流。,治疗（病因治疗）,恶性胸腔积液： 原发病治疗：全身化疗、放疗 胸腔积液治疗： 反复胸腔穿刺抽液：效果不理想。 化学性胸膜固定术：放净胸水后，胸腔内注入博来霉素、顺铂、丝裂毒素等抗肿瘤药物，或胸膜粘连剂（滑石粉等），可减缓胸水的产生。胸腔内注入