内镜辅助下锁孔手术入路至岩斜区的显微解剖学研究.doc

南方医科大学博士学位论文内镜辅助下锁孔手术入路至岩斜区的显微解剖学研究姓名：彭志强申请学位级别：博士专业：人体解剖学指导教师：徐达传20080415 斜区的显微解剖学研究研究背景和目的：岩斜区位于颅底，位置深在，关键结构众多且毗邻关系复杂。因而，岩斜区疾病的外科治疗对于神经外科医生而言依然是一个极具挑战性的课题。经过几十年的基础与临床的研究，业已发展出众多的颅底外科入路，以期在尽可能去除病患的同时降低患者的死亡率。毋庸置疑的，治疗岩斜区疾病手术入路的关键即要求在彻底显露病变组织的同时，暴露与病变相关的神经及血管，尤其是神经血管常因病变的压迫而移位或被缠绕其中。基于微侵袭的理念，近年来涌现出不同的锁孔入路，借锁孔入路可达岩斜区。经过国内外诸多学者的不懈努力，已有不少成功运用的锁孔入路，如颞下锁孔入路、乙状窦前迷路后锁孔入路、远外侧髁后锁孔入路成功显露岩斜区结构的报道。经上述锁孔入路，可成功手术切除岩斜区部分病变组织。锁孔入路在避免了传统入路常见的并发症的同时，不需过度牵拉脑组织，损伤较小，因此，一时成为神经外科的首选术式。然后，由于手术显微镜只具有直视的功能，术者只能观察物镜轴线正前方的组织结构，隐蔽部位的结构在镜下显示不理想，如无法显露脑神经的全貌，尤其是对于脑干的腹侧面，显微镜的显示差强人意。此时，往往需要人为破坏正常的结构，从而影响后期功能的恢复。内镜具有多重的观察角度，可以为术野提供更为全面的显露，尤其是对于位置深在的结构。因此，内镜的使用有望解决手术显微镜在结构显露方面的不足。 范围，拍照记录。内镜的观察：经上述锁孔入路，分别引入内镜观察岩斜区的解剖结构，拍照。 车神经、脑干的腹侧面结构、椎动脉、基底动脉、中间神经和内听动脉等。脉丛。神经走行于椎动脉和寰椎后弓之间。结论：保护面神经颞支和颞浅血管。分利用各外科间隙，以求上岩斜区结构的理想显露。 露，但要注意高位颈静脉球及宽大乙状窦。法以避免因病变压迫引起软组织移位所导致的定位错误。 ： 瓹 騟 ， 甇 琤籘瑅 甇 琾； ； 本人郑重声明：所呈交的论文是本人在导师的指导下独立进行研究所取得的研究成果。除了文中特别加以标注引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写的成果作品。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。除与外单位合作项目将予以明确方式规定外，本研究已发表与未发表成果的知识产权均归属南方医科大学。学位论文版权使用授权书本学位论文属于朐谝韵孪嘤娇蚰诖颉啊獭：日期：渺眸如撕 斜坡、枕大孔区啵籝子年则依据手术把后颅凹肿瘤分为斜坡、颞斜区”的概念。综述文献我们认为岩斜区包括上至鞍背、后床突；下至枕骨大孔；双侧到岩斜坡结合部。岩斜区可分为三部分：上区位于三叉神经脑干起始点以上；中区位于三叉神经起始点和舌咽神经起始点之间；下区位于舌咽神经起始点以下包括枕骨大孔。经过几十年的基础与临床的研究，业已发展出众多的颅底外科入路，以期在尽可能去除病患的同时降低患者的死亡率。毋庸置疑的，治疗岩斜区疾病手术入路的关键即要求在彻底显露病变组织的同时，暴露与病变相关的神经及血管，尤其是神经血管常因病变的压迫而移位或被缠绕其中。基于微侵袭的理念，近年来涌现出不同的锁孔入路，借锁孔入路可达岩斜区。经过国内外诸多学者的不懈努力，已有不少成功运用锁孔入路，如颞下锁孔入路、乙状窦前迷路后锁孔入路、远外侧髁后锁孔入路成功显露岩斜区结构的报道。经由上述锁孔入路，可成功手术切除岩斜区部分病变组织。锁孔入路在避免了传统入路常见的并发症的同时，不需过度牵拉脑组织，损伤较小，因此，一时成为神经外科的首选术式。然后，由于手术显微镜只具有直视的功能，术者只能观察物镜轴线正前方的组织结构，隐蔽部位的结构在镜下显示不理想，如无法显露脑神经的全貌，尤其是对于脑干的腹侧面，显微镜的显示差强人意。此时，往往需要人为破坏正常的结构，从而影响后期功能的恢复。内镜具有多重的观察角度，可以为术野提供更为全面的显露，尤其是对于位置深在的结构。因此，内镜的使用有望解决手术显微镜在结构显露方面的不足。 第一部分实验材料：骨膜剥离子、止血钳、组织钳、颅钻、咬骨钳、线锯导板、脑压板、组织剪、神经内镜。 第一部分内镜辅助下经颞下锁孔入路至上岩斜区显微解剖学研究出双侧颈总动脉、颈内静脉和椎动脉，将带有阀门的输液皮管插入其中并用丝线固定，反复用清水冲洗上述血管，双氧水和氨水对清除血管内凝血块很有帮助。判定血管通畅的方法是：在其它非同名血管阀门关闭的情况下，一侧注入的清水可从对侧同名血管顺畅流出。血管冲洗完毕后将颈部朝下搁置以使血管内的水份流出。新鲜尸头在经过上述处理后，颅内血管注入的福尔马林溶液，然后将标本浸泡在盛有福尔马林的容器中，约周固定充分后方可行血管内乳胶灌注。 颈内动脉一动眼神经后交通动脉一鞍旁小脑幕缘脉络丛前动脉一后交通动脉前支可显露滑车神经。切开小脑幕，暴露幕下结构。在小脑幕的上方和下方，还可见到基底动脉的分支一大脑后动脉及小脑上动脉。在上述两动脉之间，有动眼神经前行穿入海绵窦上壁。此外，尚可显露颈内动脉床突上段及分支一后交通动脉、脉络膜前动脉、大脑前动脉、大脑中动脉。在后交通动脉汇入大脑后动脉途中，发出数目不等的穿支动脉。调整显微镜角度，可见乳头体及其前方的垂体柄和颞下锁孔入路中内镜的导入对上岩斜区结构的显露 的腔隙中，可见少许血管及蛛网膜小梁纵横交错。清除蛛网膜后，双侧三叉神经得以显露。此外，还可观察到后床突、鞍背、对侧的后交通动脉及其穿支。基底动脉和对侧三叉神经起始端。继续导入内镜，可见对侧展神经、面神经、前庭蜗神经等，在前庭蜗神经和面神经之间，可见中间神经。此外，还可显露 行颞下入路手术切口设计时，应注意保护面神经颞支和颞浅血管。经过几十年的研究，目前国内学者较为倾向于采用颧弓上缘线、耳屏一外眦连线标记面神经颞支行程。面神经颞支自颧弓部起即走行于颞浅筋膜与深筋膜之间的疏松结缔组织中，但紧贴颞浅筋膜深面，颞浅血管在颧弓上方始终在颞浅筋膜上分布。基于此，本研究即采用耳前直切口，贴近耳屏，于骨膜下分离颧弓，以避免切开颧弓下方的腮腺咬肌筋膜。以此即可最大限度地避开面神经在耳前的分支和颞浅动脉。 缘部分以增加视野的显露。在去除颧弓上缘的情况下，笔者借助手术显微镜经由颞下锁孔入路对岩斜区及其周围结构进行了观察。结果显示，可观察到中脑和脑桥的外侧面、滑车神经、基底动脉及其分支，包括小脑上动脉、大脑后动脉段。动眼神经穿行于上述两动脉之间前行穿入海绵窦上壁。此外，还可以观察到颈内动脉床突上段及其分支，包括后交通动脉、脉络膜前动脉、大脑前动脉和大脑中动脉。后交通动脉向后与大脑后动脉相连，沿途发出数目不等的穿支动脉。切开小脑幕后，尚可显露三叉神经根水平的脑桥腹外侧面及基底动脉。即是如此，显微镜下经由颞下锁孔入路难以显露岩斜区及其周围结构的全貌，尤其是对脑桥中脑的腹侧面结构的显露明显不足。而且，颧弓的去除无疑增加了手术操作和医源性损伤，延长了手术时间，且可能引起相应的并发症，为此，笔者将内镜引入颞下锁孔入路，观察了内镜下岩斜区及其周围结构的显露。结果显示，经小脑幕表面缓慢插入内镜，可观察同侧三叉神经、后交通动脉、同侧大脑后动脉段、后床突、颈内动脉床突上段以及脉络膜前动脉。经由适当的解剖间隙，内镜下还可以观察到鞍背、垂体柄、脚间窝、双侧乳头体、视交叉后部及视束、对侧后交通动脉及其穿支、对侧颞叶内侧面、双侧的大脑后动脉段、对侧三叉神经的起点、对侧展神经、滑车神经、面神经、前庭蜗神经、内耳道口以及由小脑下前动脉发出的内听动脉等。由此不难看出，内镜的引入使得颞下锁孔入路对岩斜区及其周围结构的暴露更为完全，尤其对部分结构可双侧同时显露。 另一方面，内镜下图像会因“鱼眼效应”而有所变形。因而，熟悉各解剖结构的位置是顺利实施手术的基础【】。有作者认为，解剖结构的位置可根据内镜进入深度进行术中定位，亦有相当丰富的解剖学数据可供参考。笔者以为，手术实施过程中的测量对于术者而言可操作性较小。相对而言，借助一些特定的解剖结构作为定位标志是切实可行的。迄今为止，国内外的研究通常采用小脑幕及小后床突、内耳道口等。上岩斜区的两侧面为颞下锁孔入路中内镜通过平面，等认为该平动眼神经和后交通动脉之间的间隙。但在实际操作中，笔者发现后交通动脉穿支间隙因易受穿支多寡的影响，使得操作空间要小，从而限制了观察视野，操作时容易出现对穿支的损伤。大脑后动脉和丘脑前穿动脉之间的间隙也是如此。而且，此间隙位置较高，比较适合观察诸如乳头体之类的结构。大脑后动脉与动眼神经间隙受到内镜操作角度的限制，不易使用。相反的，动眼神经和后交通动脉之间的间隙最大，透过此间隙，可观察到岩斜区绝大部分的结构。因此，动眼神经和后交通动脉间隙为经颞下锁孔入路内镜操作所最为常用的外科间 于：直嬷琢鲇Q9芎捅焕奂暗慕峁梗利用成角内镜可以探察手术疓用中华神经外科杂志【浚： 【縋，等著，神经外科锁孔手术一内镜学技术出版社瓾剖与氪玻： 动胆神经蟠餐乖体柄蟊渫小脑幕 图卜暴露视神经和颈内动脉 】颤内动脉蟊渫脉络膜前动脉四郧岸视眼神经图卜颈内动脉厦其分支嫜凵窬颊山动脉蠼煌 圈卜颈内动脉和后变通动脉的穿支问晾圈卜切开小脑幕后暴露三叉神经 图卜切开小脑幕暴露面前庭蜗神经 第二部分内镜辅助下乙状窦前迷路后锁孔入路至中岩斜区的显微解剖学研究第二部分入路至中岩斜区的显微解剖学研究经耳蜗入路广泛切除颞骨岩部，前方到达颈内动脉颞骨岩部段水平，如果需要可以将颈内动脉向前牵拉，能够提供非常宽大的手术空间。但是该入路也有许多明显的不足，发生手术并发症的机会极大。由于将面神经游离并向后移位，常导致病人术后面神经麻痹，并且很难完全恢复。切除耳蜗彻底破坏了患者的听觉功能。另外，该入路操作复杂，需要手术时间较长。 以往的研究表明：乙状窦前迷路后锁孔入路对中岩斜区结构暴露不足，尤其是对于脑干腹侧面的结构。有鉴于此，作者将内镜引入乙状窦前迷路后入路，对该入路中内镜解剖学结构特点进行探讨，以期为内镜更好地应用于乙状窦前迷路后入路治疗中岩斜区及其周围区域的病变提供更为详尽的解剖学资料。 第二部分内镜辅助下乙状窦前迷路后锁孔入路至中岩斜区的显微解剖学研究硬脑膜的切开沿乙状窦前缘在颈静脉球上方和岩上窦之间做一纵切口，再沿中颅底外侧做一横切口，抬起颞叶，切断岩上窦，沿岩上窦后方平行线向内切开小脑幕，直至滑车神经入硬脑膜处后方的小脑幕游离缘，将小脑幕推向后方。另外在加一平行于横窦的小脑幕切口，使后两条切口将小脑幕切成一个统计学分析半规管最靠近乙状窦 内镜解剖学定位相关数据的测量口前缘与内耳道口后唇的距离为。乙状窦前迷路后锁孔入路对中岩斜区及周围结构的显露 乙状窦前迷路后锁孔入路中骨窗形成的操作要点 小均不同。内镜下，解剖结构的定位主要依靠熟练的解剖结构和特征来定位。本研究发现：剪开硬脑膜，在保留乙状窦表面骨质的前提下，经乙状窦前间隙即可清晰显露面神经及前庭蜗神经，小脑下前动脉及其分支与上述两脑神经形成复杂的关系，并行向小脑。剪丌覆盖于其上的蛛网膜，向下调整内镜角度，可见舌咽神经、迷走神经和副神经，三者呈现上下排列的关系。迷走神经鉴于软组织常因占位性病变而发生移位，因此，在以往的研究中，常借助于骨性结构来定位手术入路中所见结构【】。针对乙状窦前迷路后入路，众多研究者主张利用内耳道以定位脑桥小脑角内其他解剖结构【。经过实地解剖，笔者发现，在保留乙状窦表面骨质的前提下，由于角度的原因，在某些个体中使用内镜无法显示内耳道口。只有将乙状窦表面骨板磨薄后，然后将乙状窦向内后压，方可在内镜下显露内耳道口的结构，并由此确定面神经和前庭蜗神经的位置，然后借助诸结构之间的毗邻关系进行定位。因此，笔者以为借助 第二部分内镜辅助下乙状窦前迷路后锁孔入路至中岩斜区的显微解剖学研究 中国临床解剖学杂志，：， 第二部分杂志， 第二部分内镜辅助下。状窭前进路后锁孔八路至中岩斜区的显微解剖学研究图乙状窦前锁孔入路骨窗恐婺簧喜糠月窗幕糠乳突尖呛蟾鵭足点 璭淦而前辞椭蚪烛読由讳缮掘电抽打“、啸。前动脉 乳突完全磨除后显露半规管和面神经管 蟀牍婀外。取场可裣朔，帖卑枷符 猠頕前动脉迳窬岩上静脉眅、璭 癵譺靶纅十经璻日迷路动脉凇縏道 第二部分内镜辅助下。状窦前迷路后锁孔八路至中岩斜区的显微解剖学研究剑馐窬腑干 一 第三部分内镜辅助下远外侧枕骨髁后锁孔入路至下岩斜区的显微解剖学研究 取侧卧位头前倾位，乳突位于最高点。在乳突后做肌肉的游离翻转将胸锁乳突肌从切口上缘处横行切断，连同切口外臣蒲砑砗螅詙、：结果 第三部分内镜辅助下远外侧枕骨髁后锁孔入路至下岩斜区的显微解剖学研究远外侧髁后锁孔入路对下岩斜区解剖结构的显露神经与前庭蜗神经、小脑下前动脉、小脑下后动脉与基底动脉起始段。脑干腹内镜辅助下远外侧髁后锁孔入路的显露范围 相关数据的测量某一种入路，而是一个涵盖多种改良入路的总称。根据骨窗部位、去除的骨性结构及命名方式的不同，通常包括如下名称【：远外侧经髁入路、极外侧入路、枕下侧方入路、背侧枕下经髁入路、极侧枕下经髁经结节入路、侧方枕下经髁入路、极侧经髁入路、极侧下经结节入路以及极侧下经髁入路等。另外，目前还存在一种误解，认为远外侧入路必然是要磨除部分枕骨髁或颈静脉结节，事 第三部分内镜辅助下远外侧枕骨髁后锁孔入路至下岩斜区的显微解剖学研究途径分成两类：基础远外侧入路和改良远外侧入路。前者亦称为经枕下髁后入，在此入路中，骨窗外移但不处理枕骨髁或寰椎和极远外侧经髁入路。辽先肼罚渤莆本猜鼋峤谌肼贰髁旁入路指内镜下远外侧髁后锁孔入路对骨窗的要求及其显露时注意事项 图手术进程，而盲目切断上述肌肉。本研究还发现，神经行经椎动脉与寰椎内镜下经远外侧枕骨髁后入路到达下岩斜区的解剖定位内镜下结构的定位标志可分为两种情况，其一是借助于特定的软组织来定位其他结构。譬如，有作者认为，在内镜辅助下行迷路后脑桥小脑三角区内神经减压或神经切断时，因为大体的解剖结构没有异常，此时面神经和前庭蜗神经很容易暴露，可以作为定位标志【灿凶髡呷衔!，可依据乙状窦膝定位三叉神经根、面神经根、前庭蜗神经根及舌咽神经根。在借鉴前人研究成果的基础上，笔者探讨了借助软组织定位经远外侧枕骨髁后入路内镜下所见解剖结构的可能性。研究发现：切开硬脑膜引入内镜后，副神经脊髓根清晰可辨，借其与其他脑神经的毗邻关系，向内上方可寻找到迷走神经、舌咽神经根丝与副神经脑根。经由副神经脑根、延髓侧面和副神经脊髓根所形成的三角形区域继 第三部分内镜辅助下远外侧枕骨髁后锁孔入路至下岩斜区的显微解剖学研究 ：【浚甁珻，】甆，】【縋理济南：山东科学技术出版社， ：阴 縎的应用解剖】，临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，： 湓锻獠嗍质跞肼非锌镄孔远外侧手术入路切口 麟参警飞闲奔头后犬直肌废滦奔椎动脉水平段 第三部分内镜辅助下远外侧枕骨髁后锁孔八路至下岩斜区的显微解剖学研究 。 猠鄙窬副神经脊髓根郌神经郌神经管内 騝猘、图脑千外侧的手术同隙 圈暴露后组脑神经厦齿状韧带髎 枕下远鲆翻就孔入路一内镜照片 騟舌咽神经宰呱窬圳神经鄏逛髓 图显露舌下神经和小脑下后动脉 宰遾十经鄙窬舌窬椎动脉頕后动脉图、暴露脑神经 田显露后组脑神经和小脑下后动脉嘌噬窬迷走神经鄙窬舌窬小脑蠖椎动脉 全文小结的方法以避免因病变压迫引起软组织移位所导致的定位错误。诰档挠茫伤跣锻獠嗾砉趋梁笏兹肼返墓谴埃辉儇枕骨髁后入路不必磨除枕骨髁，在此基础上引入内镜，还可避免磨除颈静脉结节。一方面可简化手术操作步骤，重要的是可减少手术后并发症的发生；副神经脊髓根和颈静脉孔内口均可以作为经远外侧枕骨髁后锁孔入路内镜下定位下岩斜区及其周围结构的标志。但还没有在临床上进一步的验证，在今后的实际临床应用方面还需继续探索。 乙状窦前幕上下联合入路乙状窦前幕上下联合入路是目前切除岩斜区肿瘤的一种常用手术入路。等报道应用此入路切除岩斜区脑膜瘤。将颞枕部骑跨横窦的骨窗形成后，做保留迷路的乳突切除术。切除乳突窦房，暴露乙状窦。向上切除骨质暴露颅中窝底和岩上窦，缝扎或夹闭后切断岩上窦，沿乙状窦前缘切开颅后窝硬脑膜，切口上延，与幕上硬脑膜切口相接。乙状窦前入路提供了较短到达岩斜区的途径，小脑幕上、下联合入路为手术操作提供了多个解剖视角，脑干的前面和侧面得到了良好的显露。但手术创伤较大，且术后并发症较多睁。 对于处理中岩斜区病变，采用枕下外侧乙状窦后入路处理岩斜坡区病变时，对岩尖的硬脑膜面、上斜坡、以及幕切迹暴露较为困难。经迷路入路可暴露从脑干起始部至茎乳孔处的面神经全程，并可暴露内耳道内容物。脑桥外侧面、三叉神经根、面前庭蜗神经均可良好暴露，但对于颈静脉球下方、三叉神经上方、内耳道前方区域的暴露不佳。经耳蜗入路能够真正地暴露岩尖内侧面和斜坡中部，但此入路与经迷路入路有着相似的局限性，暴露的区域非常狭窄，并被保留的骨性外听道所限制，面神经向后移位通常继发短暂性甚至永久性的面瘫。颞下枕下联合入路可以处理同时累及颅中、后窝的病变，但是其对岩尖内侧面、斜坡中部的视角限制同枕下外侧乙状窦后入路相同。如果肿瘤附着部在，内耳道前方的岩尖内侧面和斜坡中部，需要使用暴露范围更为广泛的乙状窦前经颞骨岩部入路。与枕下外侧乙状窦后入路相比，此入路的优点是同时暴露颅中、后窝，手术视线从乙状窦后移至乙状窦前，至斜坡的手术距离缩短，最为重要的一点是此入路可有多种变通并且可联合多种入路来扩大暴露。枕下远外侧经髁入路尽管以上传统的一些手术入路得到公认并广泛应用，但其共同的一个特点 常见的岩斜区锁孔手术入路锁孔翼点入路患者取仰卧位，用头架固定头部，颈部充分伸展以增 开。可以看见蝶骨嵴末端在颅骨表面的标志，通常此处触及骨头表面的一个小陷覆盖外侧裂，颅骨内面突起的骨头向上指向蝶骨嵴。用脑膜剥离器将硬脑膜患者头置于侧位，面背离术者，颞骨岩部处于术野面骨质及其下的乳突小房，去除乙状窦表面密质骨：向前、向上去除乳突小房暴露颅中窝硬脑膜：向前去除气房至鼓室后方，轮廓化并保留骨迷路和面神经管，骨迷路的