坚持政府主导全面深化改革 努力构建上海市社区卫生服务体系

1 / 9 坚持政府主导全面深化改革 努力构建上海市社区卫生服务体系 上海市卫生局 2016 年全国卫生工作会议交流材料 国家医改方案要求加快建设以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系，社区卫生服务机构以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务，转变社区卫生服务模式，不断提高服务水平，坚持主动服务、上门服务，逐步承担起居民健康 “ 守门人 ” 的职责。 社区卫生服务是构建公共卫生和基本医疗服务网底、提高卫生服务公平性和可及性、实现人人享有基本医疗 卫生服务的有效途径和重要抓手之一，也是政府履行公共服务和社会管理职能的一项重要内容。近年来，上海市坚持政府主导，把社区卫生服务作为优先发展重点，大力推进社区卫生服务体系建设，探索社区卫生机构服务模式和运行机制改革，取得了明显成效。 一、上海社区卫生服务发展的历史沿革 上世纪 50-60 年代，上海建立了包括街道医院、乡镇卫生院、里弄卫生站、村卫生室等遍布城乡的基层医疗卫生服务网络，为广大居民提供基本医疗卫生服务，这些医疗卫生机构成为上海社区卫生服务机构的前身。 2 / 9 1997-XX 年，上海市按照国家关于发展城市 社区卫生服务的要求，以街道医院和乡镇卫生院为基础，通过完善设置标准、实施标准化建设、转变功能定位和服务模式、加强社区卫生人才培养，初步构建了覆盖城乡的社区卫生服务体系。其间，积极推动为社区居民建立家庭健康档案、组建全科服务团队、实行区域网格化约定服务等改革措施，不断落实健康服务责任制，初步建立了预防为主、防治结合的社区卫生综合服务模式，逐步强化了社区卫生服务机构 “ 六位一体 ”的服务功能。 XX 年以来，以强化公益性为核心，启动社区卫生服务综合改革，社区卫生服务进入了崭新的发展阶段。社区卫生服务综合改革强调政府 责任，突出机制转换，着力构建社区卫生服务新型、长效、科学的运行机制。改革的主要措施包括：一是实行收支两条线管理，加大政府投入力度，强化政府“ 托底 ” 责任，确保社区卫生服务中心正常运行；二是实行医保总额预付制度，强化社区卫生服务中心的费用节约意识，减少费用浪费；三是改革收入分配机制，切断社区卫生服务中心和医务人员的分配与经济收入的直接联系，建立与服务数量、服务质量和群众满意度挂钩的分配制度；四是规范社区卫生服务中心设置标准、诊疗项目、药品目录、公共卫生服务项目等。 3 / 9 二、社区卫生服务工作的主要进展和初步成效 （一）社区卫生服务网络健全。 1997-2016 年，上海市连续 13 年将社区卫生服务机构（中心、服务站、村卫生室）标准化建设列入市政府实事项目，各级政府累计投入专项资金 18.6 亿元，建设总面积超过 90 万平方米，完成了全市所有社区卫生服务机构的标准化建设。全市共建成 232 所标准化社区卫生服务中心，全面落实了每个街道（乡镇）设置 1所政府举办的社区卫生服务中心的要求；城区按 3 5 个居委会或 1 2 万服务人群设立一个社区卫生服务站的标准，共设置 686 个服务站；郊区按照每个中心村设置 1 个村卫生室（人口规模较大或偏远地区 的一般村保留村卫生室）的标准，共设置村卫生室 1760 家。社区卫生服务网络在形态布局上实现了 “ 纵向到底，横向到边 ” ，城区基本实现步行 15分钟到达社区卫生服务机构，社区居民的就医环境大大改善。 （二） “ 六位一体 ” 服务模式全面开展。在构建服务网络的同时，上海积极推动社区卫生服务中心从单纯提供医疗服务的功能向集预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育技术服务 “ 六位一体 ” 的综合服务功能转化。社区卫生服务中心门诊设置以全科门诊为主，不设专家门诊和联合病房。 XX 年起，在社区卫生服务中心开展了以 “ 全科团队服务 ” 为核心的 服务模式改革试点，到 2016 年全市共组建全4 / 9 科服务团队 1365 个。 XX 年起推行由社区卫生服务中心指导的 “ 社区居民健康自我管理小组 ” 活动，探索建立 “ 医患合作、患者互助、自我管理 ” 的慢性病群防群控工作模式。截至 2016 年底，共成立 6382 个社区居民健康自我管理小组，覆盖全市所有居（村）委会，成为向社区居民传播健康知识的重要平台和载体。社区卫生服务的形式不断丰富，积极开展了家庭病床、简易门诊、社区护理、热线电话咨询、健康教育、康复指导、妇女保健、儿童保健、慢性病规范化管理等服务，受到了社区居民的欢迎。 XX 年，全市社 区慢性病监测总数 832.78 万人次，较 XX 年上升 19.03；各类人群保健总数 683.08 万人次，较 XX 年上升 45.32；康复指导145.51 万人次，较 XX 年上升 79.01；传染病防治 47.80万人次，较 XX 年上升 327.27。通过几年的改革，社区卫生服务中心的功能逐步发生了四个转变：一是服务对象从患者个体向社区居民群体转变；二是服务项目从医疗服务向“ 六位一体 ” 综合服务转变；三是服务过程从不连贯的诊疗服务向全程健康管理转变；四是服务方式从被动等待病人上门向主动进社区进家庭转变。 （三）深入推进社 区卫生服务综合改革。在社区卫生服务模式得到全面转换的基础上，为进一步转变社区卫生服务机构的运行机制，强化政府主导和社区卫生服务的公益性，上5 / 9 海从 XX 年起启动社区卫生服务综合改革试点，此项改革于XX 年底推广至全市所有社区卫生服务中心。经过一段时间的推进，本市社区卫生服务综合改革的成效初步显现： 一是政府对社区卫生服务的投入明显增长。社区卫生服务中心基本建设、社区公共卫生服务经费保障，必需的医疗服务设备、社区人员培训等经费逐步到位。 XX 年，各区县政府对社区卫生服务投入达 16 亿元（不包括建设专项经费），较上年增加 30%，是改革前 XX 年的 3.3 倍。 二是政府购买社区公共卫生服务的机制不断完善。经费标准从过去按户籍人口每人每年 1.5 元，到 1997 年每人每年 8元， XX 年不低于 20 元， XX 年不低于 30 元， XX 年不低于40 元，并逐步转向按照常住人口拨付社区公共卫生经费，促进了基本公共卫生服务逐步均等化。 三是收支两条线管理逐步规范。社区卫生服务中心的收入全部上 缴区县管理专户，支出按预算核定下拨，实现收支分离。通过实施收支两条线管理，一是规范了财务管理，建立了事前、事中、事后监管机制，收支运行透明化，收支行为得到规范；二是解决了社区卫生服务中心发展的后顾之忧，使其集中精力为社区居民提供医疗卫生服务；三是加强了统筹管理，推进了区域内基本医疗卫生服务的均衡发展；四是弱化了社区卫生服务中心趋利动机，建立了与服务工作数量、质量和群众满意度等挂钩的绩效考核分配制度。 6 / 9 四是医保预付制全面实施。截至目前，全市 18 个区县全面实施社区卫生服务中心医保费用预付制工作，注重加强机制导 向，推进社区卫生服务的改革与发展。鼓励社区合理降低医疗费用，切实减轻群众医疗费用负担，促进中心转换运行机制和服务模式，保障参保对象的基本医疗。 五是社区信息化管理稳步发展。稳步推进全市社区卫生服务信息化管理水平，部分区县先行先试，依托区域内信息化网络管理平台，构建以电子健康档案为核心的社区卫生服务信息系统，在提供医疗卫生服务过程中实现了居民健康信息的同步采集，并通过信息化技术手段支撑卫生服务的开展，促使社区卫生服务从原来的 “ 发病管理 ” 模式转变为 “ 全程健康管理 ” 模式。 六是门诊重心下沉效果明显，医疗费用得 到有效控制。 XX年社区门诊（不包括村卫生室门诊量） 5593.85 万人次，较上年上升 21.16%。社区门诊人次数占全市门急诊总人次数的构成比逐年递增， XX 年占 33.18， XX 年占 35.44， XX 年占 37.21%， 2016 年上半年已达到 38以上。 XX 年社区卫生服务中心门急诊均次费用 117.88 元，比二级医院平均水平（ 197.44 元）低 40.30% 。 （四）实施一系列便民惠民政策。上海社区卫生服务工作始终立足以人为本，以优质服务为目标，坚持开展便民服务，7 / 9 不断推出惠民政策，如为 80 岁以上老人提供医疗 咨询和上门医疗服务，与重残人员结对提供服务，与离休干部结对、提供集挂号、诊治、一般检查、配药等全流程的 “ 一门式服务 ” 等，这些便民服务的开展使老百姓能够更为便捷地享受到社区卫生服务中心丰富的服务内容，受到广大社区居民广泛认同和好评。 XX 年，作为社区卫生服务综合改革的配套政策，本市又先后推出了社区卫生服务中心和郊区村卫生室门诊诊查费减免政策，对就诊患者减免门诊诊查费，定向转诊至二、三级医疗机构门诊诊查费可减半。据统计，截至 2016 年上半年，全市社区卫生服务中心共减免超过一亿人次，定向转诊约 22万人次。 XX 年 10 月 1 日起，本市在郊区村卫生室率先实施了基本药品零差率政策，中心村卫生室 150 种药品和一般村卫生室120 种基本药品实行零差率销售；其后又在全市社区卫生服务中心实施了 166 种基本药品零差率，进一步减轻了居民就医负担。据初步统计，截至 2016 年 8 月，全市社区卫生服务中心平均配备零差率药品 155 种，配备率 93.4，平均使用 134 种，使用率 86.5%。 （五）加强社区卫生人才队伍建设。高素质的社区卫生服务人才队伍是为社区居民提供优质服务的关键，上海市从社区卫生服务机构建设之初，就高度重视以全科医师为重点的8 / 9 社区卫生服务人才队伍建设。社区全科医师培养采取了岗位培训和规范化培养两种形式，全市社区卫生服务中心的医务人员普遍经过 2000-XX 年 600 学时的全科岗位理论培训和XX-XX 年临床半年的实践培训，整体水平已大大提高。同时，从 XX 年起面向全国招收临床医学专业本科生进行三年规范化培养，近三年共招收 243 名，目前已完成培养 66 名。此外，社区全科医师学会还定期组织 “ 全科沙龙 ” 等活动，通过病例讲解等形式不断提高业务水平。 为促进全科医师队伍建设，上海建立了全科医师专业职称系列，为全科医学人才提供了良好的发展空间。 2016 年，本市下发关于印发上海市卫生系列社区卫生高级专业技术职务任职资格评审工作法的通知，成立上海市卫生系列社区卫生高级专业技术职务任职资格评审委员会，明确申报社区高级专业技术职务在学历，科研项目等条件上适度放宽，同时增加了部分社区卫生工作特色的考核内容，强化六位一体的技能和业绩考核，把握评审改革的导向。 三、下一步设想和思路 下一步，本市将贯彻医药卫生体制改革要求，围绕建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度的总体目标，深入推进社区卫生服务综合改革，以 “ 均衡发展 ” 为目标，以改革为动力，着力推进全市社区 卫生工作发展均等化、服务规范化，努力实现 “ 降低费用、提高水平、规范功能、加强管理 ” 的工作9 / 9 目标，切实做好居民健康 “ 守门人 ” 。 一是进一步明确各级政府在发展社区卫生服务中的责任和财政补助范围。提高外来常住人口社区公共卫生服务经费标准，实现均等化拨付。 二是进一步规范社区卫生服务中心收支两条线管理，按照全收全支、收支分离等基本标准，落实政府 “ 托底 ” 职能，制定科学的绩效考核