关于市本级城镇职工基本医疗保险调研报告

1 / 9 关于市本级城镇职工基本医疗保险调研报告 根据 XX 市财政局开展党的群众路线教育实践活动征求意见及调研工作方案（营财群组办发【 20*】 11 号）要求，为进一步规范城镇职工基本医疗保险，结合财政职能和所分管工作，我们组织相关人员对市本级 20*年至 20*年城镇职工医疗保险情况进行了调研，现将情况汇报如下： 一、政策沿革 我市城镇职工基本医疗保险于 2001 年 9 月启动，经过13 年 的的运行，基本建成了以 基基本医疗保险为主，商 业业补充医疗保险、公务 员员医疗补助为辅的多层 次次医疗保障体系。 （ 一一）保障对象 1、城 镇镇职工基本医疗保险保 障障范围主要是机关、事 业业单位、社会团体、民 办办非企业单位及其职工 ；城镇各类所有制企业 及及其职工；中、省直及 外外地驻营各级机关、企 事事业单位及其职工；本 市市城镇户口的失业人员 、个体工商户及从业人 员员、自由职业者。 参 加加职工医保的同时，要 参参加商业补充医疗保险 。国家公务员、全额拨 款款事业单位职工享受公 务务员补助待遇。 （二 ）保障内容和待遇水平 城镇职工基本医疗保 险险实行统筹基金和个人 帐帐户相结2 / 9 合的保障模式 。统筹基金共济使用， 支支付参保人员住院、门 诊诊特殊病和慢性病费用 ；个人 帐户基金没有共 济济性，用于支付普通门 诊诊、购药和其它应由个 人人负担的费用。截至目 前前统筹基金年度内最高 支支付限额 6 万元，超出 部部分由商业补充医疗保 险险支付，最高支付限额 220 万元。 2016 年 ，我市城镇职工基本医 疗疗保险政策范围内的住 院院报销比例达到 78%，高于省政府 75%的 考考核指标。 （三）基 金金筹集方式和筹资标准 城镇职工基本医疗保险 筹筹资方式是单位和个人 共共同缴费，以收定支、 收收支平衡、略有结余。 一是各类用人单位按上 月月单位工资总额的 7%，职工个人按上年度月 平平均工资的 2%缴纳医 疗疗保险费，退 休人员不 缴缴费，享受社会统筹和 个个人帐户相结合的医疗 待待遇；二是经认定的困 难难企业可以按单位工资 总总额的 %缴纳基本医疗 保保险费，只享受统筹待 遇遇，不建立个人帐户； 三三是灵活就业人员按照 上上年市社平工资的 %缴 纳纳基本医疗保险费，只 享享受统筹待遇，未退休 时时不建立个人帐户；四 是是享受公务员医疗补助 的的机关事业单位，按上 月月单位工资总额 4%的 比比例缴纳公务员医疗补 助助基金；五是所有参保 人人员必须同时参加商业 补补充医疗保险， 2016 年度市本级商业补充 医医疗保险费 为 80 元。 （四）医疗保险统筹层 次次 我市城镇基本医 疗 保保险启动之初，实行市 与与市（县）区3 / 9 两级统筹 ，全市共有 7 个统筹地 区区。各市（县）区按照 市市政府确定的医疗保险 政政策框架，制定本辖区 实实施办法。 XX 年 9月 ，市内站前、西市两区 医医疗保险整体上划到市 本本级管理，全市统筹地 区区由 7 个减少到 5 个。 2016 年 6 月，按照 省省政府要求，为提高管 理理服务效率和待遇水平 ，消除全市区域之间医 保保待遇差距，我市出台 了了 XX市城镇基本医 疗疗保险市级统筹实施方 案案，推进医疗保险市 级级统筹。到 2016 年 底底，基本做到了医疗保 险险参保政策、医保待遇 、经办模式和信息系统 “ 四个统一 ” 。参保人 员员可自由在市内跨区域 住住院治疗、普通门诊就 医医、药店购药，并且可 以以刷医保卡即时结算。 （五）医疗服务和医 保保监管 医疗保险服务 主主要由定点医院、定点 社社区卫生服务机构、定 点点零售药店提供，定点 医医疗服务机构由人社部 门门确定。到目前，市本 级级定点医疗服务机构共 有有 292 家，其中定点 医医院 43 家，定点社区 卫卫生服务机构 67 家， 定定点药店 182 家，医 保保经办机构与定点医疗 服服务机构签订协议，依 据据协议对其医疗服务行 为为进行监管。 （六） 医医保统筹基金支付方式 医保统筹基金支出主 要要有 6 个 方面，分别是 市市内普通住4 / 9 院、异地安 置置、转外就医、异地急 诊诊、特殊病门诊和门诊 慢慢性病，其中市内普通 住住院支出占 60%以上 。 我市现行的医保结 算算办法是从 2016 年 开开始执行的。市人社局 、财政局、卫生局联合 下下发了 XX 市基本医 疗疗保险医疗费用结算暂 行行办法，对异地安置 、转外就医、异地急诊 、特殊病门诊费用，按 政政策规定的范围和比例 据据实结算；对门诊慢性 病病给予定额补助；对市 内内普通住院采用 “ 总额 预预付、双定控制结合单 病病种付费 ” 的结算办法 ，其主要特点是给定点 医医院设定住院人次定额 和和次均费用定额 。 设 定定人次定额，主要目的 是是控制医院低标准收治 住住院、挂床住院等行为 ，防止把本应门诊治疗 的的患者转成住院治疗， 不不合理使用甚至套取医 保保统筹基金。 设定次 均均费用定额，主要目的 是是控制医院过度用药、 过过度检查、过度医疗等 行行为，防止医院无限制 花花费医保统筹基金，浪 费费统筹基金的同时也加 重重患者负担。 在实际 执执行过程中，由于定点 医医院追求利润最大化与 医医保资金管理注重社会 效效益目标不同，加之各 种种深层次原因，导致住 院院人次和次均费用经常 超超过额定标准，比如市 中中心医院已累计形成单 方方挂账 6518 万元， 盈盈亏不实。对于医院超 标标准费用，如无合理理 由由，医保中心年终结算 时时不予返还。 二、运 行行情况 （一）参保人 数数 5 / 9 市本级城镇职工基 本本医疗保险参保人数为 ： 2016 年2990110 人、 2016 年 3008848 人、 2016 年 315804 人； 22016 年比 2016 年年增长 %、 2016 年 比比 2016 年增长 %。 其其中在职职工参保人数 为为： 2016 年 1923394 人、 2016 年 1187061 人、 20116 年186821 人 ； 2016 年比 2016 年增长 -%、 2016 年比 2016 年增长 - %；退休人员参保人 数数为 ： 2016 年 1066616 人、 2016 年年121784 人、 20016 年 128983 人人； 2016 年比 20116 年增长 %、 2016年比 2016 年增长 % 。市本级医疗 保险收 入入连续多年超额完成省 政政府扩面任务，重点群 体体的医疗保障问题得到 妥妥善解决，特别是困难 单单位退休人员全部纳入 保保障范围。 （二）基 金金收支结余情况 1、 市市本级城镇职工基本医 疗疗保险收入为： 2016 年 43150万元、 22016 年 50143 万万元、 2016 年 525589 万元； 2016 年年比2016 年增长 %、 2016 年比 2016 年增长 %。其中：医 疗疗保险费收入为： 20116 年 42223 万元 、 2016 年 49791 万元、 2016 年511969 万元； 2016 年比 2016 年增长 % 、 2016 年比 20116 年增长 %。 2、 市市本级基本医疗保险支 出出为： 2016 年 388 20 万元、2016 年年 46163 万元、 20016 年 58989 万 元元； 2016 年比 20116 年增长 %、 2016 年比 2016 年增长 % 。 3、市本级基金 年年末滚存结余为： 20116 年 44634 万元 、2016 年 44134 万元、 2016 年 37 734 万元； 2016 年比 2016 年6 / 9 增长 - 1%、 2016 年比 22016 年增长 -%。 三、主要问题 从 20116 年开始，市本级职 工工医保基金出现了当期 亏亏损500 万元， 20116 年缺口进一步加大 至至 6400 万元。造成 亏亏损的原因是多方面的 ，主要有以下几个因素 ： 1、人口老龄化造 成成参保人员结构改变， 供供养比连年下降。 20116 年到 2016 年， 市市本级参保人员从 2999101 人增加到3155804 人，净增 167703 人，但是在职缴 费费人员从 192349 人人下降到到 186821 人，下降 5528 人 ；而退休人员从 2016 年106616 人增 加加到 2016 年的 128 983 人增加了 223 67 人。供养比从 :1 下降到 :1，远低于 全全市 :1 的平均水平。 人人口老龄化的加剧，不 仅仅使基金增收困难，而 且且导致支出持续快速增 加加。 2、医保统筹基 金金收入缺乏新的增长点 。从近三年统筹基金收 入入情况看，总体呈递增 态态势，年均增幅逐年下 滑滑。除了清理企业陈欠 保保费和机关事业补发工 资资等特殊情况外，统筹 基基金增收的主要来源是 新新增扩面和社平工资调 整整。与此同时，退休人 员员总量增加以及连续十 年年提高养老金标准，持 续续加大了统筹基金划入 个个人帐户基金的份额 。 2 016 年到 2016 年年，市本级划入个人帐 户户基金由 9257 万元 增增长到 13492 万元 ，划入比例由 35%增 长长到 43%。 3、按 照照省政府和省人社厅的 要要求，提高医保待遇， 压压缩基金滚存结余。从 22016 年到 2016 年年，我市多次大幅度提 高7 / 9 高了医保待遇，包括提 高高统筹基金最高支付限 额额、提高住院报销比例 、增加特慢病种类、降 低低住院门槛费等。这些 措措施在惠民的同时，也 激激发了参保人员的医疗 需需求，增加了统筹基金 的的刚性支出。 4、医 疗疗费用持续上涨，享受 待待遇人数大幅增加。 20016年到 2016 年 ， 市本级普通住院从 388952 人次增加到 48 776人次，增长 255%；次均统筹支出从 33636 元增加到 45004 元，增长 24%。 另另外，门诊特殊病、门 诊诊慢性病，转外就医、 异异地急诊、异地安置的 人人数、发病率每年都有 110 30%的增幅。 5、定点医疗机构由 20016 年的 35 家增加 到到 2016 年的 80家 ，一方面鼓励了民营资 本本投资医疗事业，另一 方方面由于个别民营医院 为为了追求利益最大化， 大大处方、违规住院问题 时时有发生。对定点医疗 机机构监管问题需要我们 认认真对待。 四、措施 和和建议 为了保证基金 尽尽快回归 到“收支平衡 ”的健康轨道，确保 20016 年度基金缺口有 较较大幅度减少，需要从 增增收节支两个方面采取 措措施。 （一）多措并 举举，全面加强基金征收 1、适时制定和落实参 保保缴费政策。一是适应 人人口流动性和加快人才 集集聚的需要，放开参保 户户籍限制，允许外埠户 籍籍人员参加城镇职工基 本本医疗保险。其中，与 企企业签订劳动合同的， 可可参加单位职工医疗保 险险；未有劳动合同、但 能能提8 / 9 供有效居住证明的 ，可参加灵活就业人员 医医疗保险。二是适时执 行行单位人员退休时医保 缴缴费年限的规定。据测 算算，上述两项政策每年 可可增加统筹基金 收入 2660 万元。 2、加强 对对重点领域参保单位的 缴缴费稽核。把中省直等 养养老保险关系在上级、 医医保关系在本地的单位 、单独参加医保的单位 、按最低缴费标准缴费 的的单位作为重中之重， 实实地稽核率要超过 50% 。 3、积极清理历 史史欠费。把清理资产抵 押押企业欠费做为重点， 与与经信委、国土、财政 等等部门形成有效的工作 配配合模式，确保企业资 产产变现时按序列偿还欠 费费。 （二）创新监管 方方式，加强对定点医疗 服服务机构的管理。 一 是是在加强和完善原来的 实实地监督、视频监控的 基基础上，开发数据监控 软软件。利用升级后的人 力力资源社会保障计算机 管管理系统，对海量的就 医医、购药数据进行实时 的的筛查和监控，锁定可 疑疑对象进行重点监管， 提提高医保监管的时效性 和和针