下肢深静脉血栓的护理.ppt

下肢深静脉血栓的护理,郭燕,概述,下肢深静脉血栓（DVT）是临床上常见的周围血管疾病。是指在下肢深静脉系统内不正常凝结，堵塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。,下肢静脉的解剖,下肢静脉分成深浅两组。 1.深静脉位于肌肉中间与动脉伴行，在小腿称胫静脉，进腘窝称腘静脉，到大腿称股静脉，是后续于髂外静脉。 2.浅组静脉于皮下，主要为大隐和小隐静脉。大隐静脉起自足背静脉网的内侧，在下肢内侧上行至腹股沟韧带下方卵圆窝处进入股静,内容简介,1.病因,2.临床分型,3.辅助检查,4.治疗,5.护理,目的,掌握下肢深静脉血栓疾病的相关知识、形成原因及护理措施 研判骨折手术后患者护理问题 了解下肢深静脉血栓治疗的新进展,病因,（1） 血流滞缓 （2） 血管壁损伤或异物置入 （3） 血液高凝状态,血流滞缓,Kakkar发现血流滞缓是造成血栓形成的重要因素。 静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚。 细胞破坏后释放血清素和组胺，凝血酶、血清素和组胺等物质均可诱发血栓的形成。 因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓，极易引起DVT。,血管壁损伤,生理条件下，静脉内皮细胞层含有大量的肝素、蛋白质C、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物质。 静脉内皮中存在的核苷酸外酶，能通过降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集。 血管壁损伤后上述抗凝物质受损，且激活内源性及外源性凝血途径，导致血栓形成。,血液高凝状态,组织和细胞的损伤见于休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等。 药物所致见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用，肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗体。 疾病所致见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等。,分类及临床表现,根据栓塞血管部位划分： 1.周围型 2.中心型 3.混合型,1.周围型：也称小腿静脉丛血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多数症状较轻，临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限。症状与血栓形成时间一致。 Homan征：足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛 Neuhof征：腓肠肌压痛。,Homan征,2.中心型：也称髂股静脉血栓形成。左侧多见，表现为臀部以下肿胀，下肢腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛。血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型。血栓脱落可导致肺栓塞，威胁病人生命。,3.混合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛均有血栓形成，可以由周围型扩展而来开始症状较轻未引起注意，以后肿胀平面逐渐上升，直至全下肢水肿始被发现。此出现临床表现与血栓形成过程的时间一致，也可以由中心型向下扩展所致其临床表现不易与中心型鉴别。,4.特殊类型,A.股青肿,当血栓继续滋长、繁衍，不仅使整条患肢深静脉系统全部处于阻塞状态，还引起动脉强烈痉挛时，即形成股青肿.,B.股白肿,由于血栓形成迅速而广泛，下肢浮肿在数小时内就达到最高程度，肿胀严重，张力很高。下肢动脉痉挛发生的较早，表现为全下肢的肿胀、皮肤苍白及皮下小静脉的网状扩张，这种情况称之为疼痛性股白肿。,辅助检查,血管彩色多普勒 是一种无创伤性检查方法，了解深静脉血栓形成的范围和程度，又可测得深静脉系统血流速度的变化。 静脉造影 诊断标准，但却是一种创伤性检查，有一定的并发症。早在1942年Homan就指出，静脉造影会导致血栓形成。,治疗,抗凝治疗 1.普通肝素 2.低分子肝素 3.华法林 溶栓治疗 通过激活纤溶酶原达到溶栓的目的。临床上常用的药物主要有链激酶和尿激酶。尿激酶应用较广泛。,手术治疗 适应症：严重髂-股静脉血栓经溶栓治疗无效，特别是合并股青肿，可能会出现患肢坏疽者。 取栓术仅适用于发病后72-96小时内。根据血栓形成后的病理改变指出，7天后血栓已机化并与静脉壁粘连紧密，因而取栓术只适用于发病7天以内。,介入放射治疗 通过介入放射手段插入溶栓导管进行选择性血管内溶栓治疗 适应症：中央型和混合型患者 方法或途径： （1）经颈内静脉 （2）经对侧股静脉 （3）经同侧股静脉 （4）经同侧腘静脉,如果已经发生了DVT!,护理要点：,（一）心理护理 （二）一般护理 （三）平卧位疗法护理 （四）用药护理 （五）肿消散外敷的护理 （六）弹力袜和弹力绷带的应用,（一）心理护理,下肢DVT患者因疼痛较重、患肢肿胀而担心预后，患者长期卧床，接触的人少，讲话的机会少，护士要主动与患者交谈，态度诚恳，让患者发泄心中的抑郁，运用科学理论讲解疾病有关知识，增加其自信心，使之能积极配合治疗，与患者建立起良好的护患关系。,（二）一般护理,1、病室安静、整洁、减少不良刺激，使患者保持良好的精神状态，有利于气血运行及疾病的康复。 2、饮食宜清淡，忌食油腻、辛辣等食物，进低脂且富含纤维素的饮食，保持大便通畅，减少用力排便而致腹压增高，影响下肢静脉回流。 3、为防止出血，减少穿刺次数，穿刺后静脉局部加强压迫5分钟，动脉穿刺后压迫1015分钟。,4、说服患者严格戒烟。烟草中的尼古丁可使血管强烈收缩，指趾皮温降低2.53.5摄氏度。 5、注意患肢温度、皮温及肿胀程度。急性期每日测量并记录患肢不同平面的周径，并与前日记录和健侧周径相比较，以判断治疗效果。如患肢高度肿胀、皮肤苍白或呈暗紫色、皮温降低、足背动脉搏动消失，说明有发生股青肿或股白肿的可能，应立即通知医师紧急处理。,（三）平卧位疗法护理,1.急性期患者应绝对卧床1014天，患肢抬高，高于心脏水平2030cm，待血栓机化粘附于静脉内壁，以防栓子脱落引起肺栓塞。 2.膝关节屈曲15度，使髂股静脉呈松弛不受压状态，并可缓解腘静脉牵拉。避免膝下垫枕，以免影响小腿静脉回流。,（四）用药护理,1、每次使用抗凝药物前，应测定出凝血时间；使用抗凝剂后，注意有无出血倾向。,肝素:首选抗凝剂，常用于腹壁皮下深层脂肪注射。由于肝素应用不当容易引起出血，故应严格掌握适应证、禁忌证、用量及给药方法。,2、溶栓药物的化学性质大多不稳定，制作均为干燥结晶体，溶解后于常温状态下很容易失去活性，因此应选用新鲜溶液，现用现配。,尿激酶 : a.溶栓期间应准确及时地执行医嘱。 b.用药剂量必须准确，在使用过程中应现配现用，以免效价降低。 c.应用输液泵使药液准确而匀速的进入体内，有利于保持有效血药浓度. d.严密观察病情变化,随时作相关的化验并做好记录。,3、穿刺患肢浅静脉，用弹力绷带加压包扎阻断浅静脉血流后，用输液泵持续滴注溶栓药物，可使溶栓剂流经血栓表面，效果更好。,（五）肿消散外敷的护理,肿消散是以芒硝、冰片为主要成分，利用芒硝的脱水作用以及冰片能够改变皮肤通透性的原理，能够迅速吸收组织间液，减轻肢体张力，促进侧支循环的开放，改善血液循环，达到肢体消肿的目的。,1、药物：冰片10g、芒硝1000 g。 2、方法：冰片、芒硝研为粗末，混匀，装入缝制条格的布袋内，均匀地摊平、外敷于患肢并固定，待药袋湿后取下，晾干，然后揉成粉末，再外敷于患肢，每两天更换一次袋内药物，57天为1疗程.适用于下肢深静脉血栓形成急性期肿胀较重的患者。 3、护理 a、保持芒硝干燥，湿后及时更换，以保证芒硝的渗透作用； b、芒硝用量要适中，厚度应均匀，勿呈球形，以保证有效接触面积； c、芒硝外敷过程中，应严密观察肿胀消退情况，每日行患肢定点周径测量，大腿以髌骨上缘15cm点、小腿以髌骨下缘10cm点测周长，以观察芒硝外敷效果； d、加强皮肤护理，避免芒硝凝集成块造成皮肤压伤； e、外敷芒硝应有连续性，不能间断，因此应备足够的芒硝和布袋，以便交替使用。,（六）弹力袜和弹力绷带的应用,急性期过后，开始下床活动时，需穿医用弹力袜或使用弹力绷带，通过将外部压力作用于静脉管壁来增加血液流速和促进血液回流，及维持最低限度的静脉压，有利于肢体肿胀的消退。应注意，包扎弹力绷带或穿弹力袜应在每日晨起床前进行，若患者已起床，则应嘱其重新卧床，抬高肢体分钟，使静脉血排空，然后再包扎。弹力袜大小必须适合患者腿部周径。包扎弹力绷带应从肢体远端开始，逐渐向上缠绕，注意松紧适度，平卧休息时解除。应用期间应注意肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况。,并发症的护理,住院患者大约 1% 死于肺栓塞 90% PE患者血栓来自下肢静脉 80% PE患者起病时无临床症状 2/3 PE患者死亡在2小时内发生,沉寂的“杀手”,肺栓塞,肺栓塞是是下肢深静脉血栓最严重的并发症，患者突然出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、恐惧感等症状时，需警惕肺栓塞的可能，应立即报告医生，并给予支持性护理，如心电监测、高流量氧气吸入（5L/min）/建立静脉通路等，同时安慰患者，让患者绝对卧床休息，减少搬动和翻身，避免剧烈咳嗽。,预防,戒烟，控制原发病。 偏瘫患者避免患侧输液。 尽量避免下肢输液。 尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物。 避免在同一静脉进行多次穿刺。 穿刺部位如出现炎症反应立即重新建立静脉通道。 尽量减少扎止血带的时间。 推广及普及留置套管针。 高危人群术后常规抗凝治疗。 尽量避免术后无指征应用止血药。,预防,加强评估，做好高危人群宣教。 抬高患肢，早期活动，促进静脉血液回流，对大手术后的病人，应抬高患肢20-30度，下肢远端高于近端。鼓励病人深呼吸及咳嗽。对高危因素或高凝状态的病人，最有效的预防方法是增加活动量，鼓励并督促病人在床上主动做足部屈伸活动，不能活动者，由护士或家属被动按摩下肢比目鱼肌和腓肠肌。,健康宣教,1.卧床期间定时进行下肢肢体的主动活动或被动活动，护士进行指导、监督并检查病人的活动情况。定时更换体位， 12h/次，避免过度屈髋，鼓励患者进行深呼吸及咳嗽。 2.尽早下床活动是预防下肢深静脉血栓形成的最有效措施。 3.注意患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，重视病人主诉， 若病人站立后下肢有沉重、胀痛感，应警戒下肢深静脉血栓形成的可能。如有改变应及时通知医师,4.低脂饮食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥腻之品，多食纤维素丰富食物，必要时用开塞露、芦荟胶囊等，避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回流。,7.勿使用过紧衣物避免血液瘀滞。各种术后病人应慎用止血药物，可适当垫高下肢或对小腿进行按摩，使小腿肌