基层合理用药管理现状与思索.ppt

青岛市市立医院 闫美兴 2018.2,基层合理用药管理现状与思索,基层医院不合理用药案例,某社区卫生服务站接待一患咽炎患者，患者仅有咽痛，不发烧，肺部也无阳性体征。既往有慢性咽炎史。 医生开出头孢曲松2克，1次/日静脉点滴，连续使用7天。 问题： 本案例在使用抗生素方面有什么问题？,一位女性患者因颈椎病来社区站就诊，医生给予头孢拉啶3克，1次/日静脉点滴，连续使用10天。医生告知疼痛就是发炎，给予头孢拉啶的目的是为了消炎。 问题： 这样使用头孢拉啶是否正确？,基层医院不合理用药案例,一例医生开错药致男童用药后死亡,开错药致男童身亡：孩子输液死亡 医院承认有责,新安晚报 安徽网() 2016年5月3日讯： 2016年4月27日，4岁男孩洋洋生病在淮南市第三人民医院接受治疗，因医生开错药，孩子输液后出现异常症状，最终抢救无效不幸身亡。新安晚报、安徽网记者昨天了解到，淮南市医学会组织专家对这次事件进行了鉴定，结论为：一级甲等医疗事故，院方负完全责任。当地警方拿到鉴定结论后，已正式立案侦查，将按医疗事故罪追究当事医生的法律责任。,问题一：处方无诊断 根据医院处方点评管理规范点评标准，该处方为不规范处方之“开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全” 卫生部令第53号处方管理办法第五章第三十七条：药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 药房工作人员违反处方管理办法，未进行“查用药合理性，对临床诊断”,问题二：克林霉素与地塞米松有配伍禁忌 克林霉素注射液说明书中与地塞米松磷酸钠注射液说明书中未注明有配伍禁忌。在400种中西药临床配伍检索表中克林霉素注射液与地塞米松磷酸钠注射液有配伍禁忌。 克林霉素注射液pH值药典规定为3.05.5，地塞米松磷酸钠pH值药典规定为7.08.5,。两药物pH值相差较大，混合后的溶液由于pH的改变，可能导致不溶性微粒的产生。该处方用药为用药不适宜之“有配伍禁忌或不良相互作用”。 药房工作人员违法处方管理办法，未执行“四查十对”之查配伍禁忌，对药品性状，用法用量”。,问题三：克林霉素、阿米卡星、维库溴铵不宜合用 克林霉素为竞争性神经肌肉阻滞药（肌松药），结构与维库溴铵相似，通过与乙酰胆碱竞争位于横纹肌运动终板的烟碱样受体而阻断神经末梢与横纹肌之间的传导，可导致呼吸肌肉的松弛。克林霉素有神经肌肉阻滞作用，可能增加其它神经肌肉阻滞药的肌松作用，另外氨基糖苷类抗菌药物也具有神经肌肉阻滞作用，三药不宜通用。,问题四：抗生素、抗病毒药、激素使用不合理 本例患儿使用抗生素、抗病毒药及激素类药物属于全方位拉网治疗，极大增加不良反应，不合理。,问题五：克林霉素超剂量、利巴韦林超剂量、利巴韦林溶媒用量不合理 克林霉素儿童用量为：4周及4周以上小儿用量为1525mg/kg，按最大量25mg计算，平均体重16kg计算，总量为400mg，分3-4次给予，按3次给予，每次应为133mg，现处方为450mg，一次给予，剂量超大，该处方为超常处方之无正当理由“超说明书用药”。该医生将时间依赖型抗菌药物当作浓度依赖性抗菌药物给药是错误的，为用药不适宜之“用法用量不适宜”。 利巴韦林小儿用量为1015mg/kg，分两次给药，按最大剂量15mg，体重为16kg机选，为240mg，每次120mg，现处方为300mg，一次性给药，为常处方之无正当理由“超说明书用药”。 利巴韦林稀释浓度为用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释为1mg/ml后缓慢滴注，300mg的药物理论上需要300ml溶媒，而处方为100ml，浓度过大，容易引起不良反应。不合理处方为无正当理由“超说明书用药”。,问题六：维克林霉素适用于链球菌属、葡萄球菌属及厌氧菌所致的中重度感染，如吸入性肺炎、脓胸、肺脓肿、骨髓炎、腹腔感染、盆腔感染及败血症等，阿米卡星为治疗革兰氏阴性菌对庆大霉素耐药所致的严重感染，两者均非上呼吸道感染的首选药物。 利巴韦林疗效不确切，毒副作用大，仅用于实验室确诊为呼吸道合胞病毒感染的患者，地塞米松可缓解高热不适，但易诱发感染，不宜常规使用。库溴铵与临床诊断不符 注射用维库溴铵为肌松药，主要用于辅助全身麻醉，便于气管插管及手术中骨骼肌松弛。该处方中使用维库溴铵，很明显与临床诊断不符。该处方不合理为用药不适宜之“适应症不适宜”。 药房调剂人员和核对人员对处方没有做到“四查十对”。药房人员违反处方管理办法，未执行“查用药合理性，对临床诊断”。 另外，处方中维库溴铵没有写规格，只写1支，该处方为不规范处方之“药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚”。药房调剂人员和核对人员对处方没有做到“四查十对”。药房人员违反处方管理办法，未执行“查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状，用法用量”。,问题七：其他问题 处方中没有调剂药师、审核药师、发药药师的签名 处方超过5种药品。,2016年4月30日，经淮南市医学会医疗事故技术鉴定，本病例属于一级甲等医疗事故，院方负完全责任;同时认定，淮南市第三人民医院为合法医疗机构，医护人员为合法执业人员;医生用药错误，诊断与治疗不符;药师未按处方管理办法相关规定发药，即未予以审核处方就发药;维库溴铵是致死主因。,主要内容,青岛市二级以上医疗机构辅助药使用情况统计分析,合理用药的概念、现状,合理用药的概念,用药（drug use，medication）是一个过程，完整的表达应是用药过程（medication process）。 包括：诊断疾病、确定治疗方案、开具处方或医嘱，调配，患者遵医嘱接受药疗，药效及安全性监测，治疗结束或修改治疗方案，开始新一轮的药疗。 参与者:医师、药师、患者及其监护人，护士及相关的医务人员。,WHOl997年制定的合理用药的生物医学标准： 用药指证适宜； 药品正确无误； 剂量、用法、疗程妥当； 疗效、安全性、价格适宜； 用药对象适宜，无禁忌症，不良反应小； 调配无误； 患者依从性良好。,三个目标：安全、有效、经济,医疗不良事件约半数是用药事件 医疗处方有50以上被错误使用 因药物不良事件入院者占所有入院者的10,2000年2月美国政府在增进病人安全，减少医疗错误及其影响的政府行动报告中，列举近30年美国医疗不安全的严重情况：,不合理用药现状,医院的致残事件有15左右是用药所致，其中45为用药错误，是可以预防的 美国住院病人死于药物不良反应的人数(平均值为106万/年)，仅次于中风、心梗、癌症的死亡人数，而居社会人口死因的第4位,美国科学院医学研究所研究认为，整个美国存 在严重及普遍的医疗质量问题，其表现形式为： 有效方法使用不足 无效方法使用过度 常规方法使用失误,欧洲所有住院病人中15是因药物不良事件(选药不当、剂量错误、劣药)而入院； 英国内科住院者约有11发生药物不良事件，使住院日平均延长8.5 d，每年总开支上升11亿英磅； 我国有资料表明，药源性死亡占住院死亡总数的517； 上述国内外资料均表明，不合理用药导致了严重的经济资源浪费和健康损害。,使用药物没有适应症：上呼吸道病毒感染使用抗菌药物 在需要药物治疗时使用错误的类别：例如：仅需使用口服补液盐的儿童腹泻使用抗生素 在需要使用某类药物时选择错误：如止血药、手术切口预防用药、护肝药,不合理用药的表现,给药途径、剂量、速度、疗程错误：如鼻饲使用的石蜡油错误地静脉给药等 使用了具有个体禁忌症的药物：如孕妇使用利巴韦林，肝、肾损害的患者 联用具有不良相互作用的药物：如氨基糖苷类与林可霉素联用,监测疗效和安全性的过程中出现错误：如不能区分洋地黄的毒性反应与心衰本身的病情进展，药物热与感染性发热的鉴别 对不良反应的处理不及时：未及时的停药、对症及采取有拮抗作用的药物 超说明书用药： 用药交待错误： 使用过期或保存条件不适宜药品：,药源性疾病,如因输液过多、过快，引起急性肺水肿； 激素使用过多，导致高血压或心衰、胃肠出血、高血糖、股骨头坏死、感染失控等； 使用解热镇痛药不当，引起肠胃出血，有的还可造成终身残疾，甚至死亡。 我国有残疾人6000万，听力残疾占三分之一，其中60%至80%为链霉素、卡那霉素、庆大霉素等中毒所致。 据报道，因药物不良反应而住院的病人占住院病人的0.5%5.0%。有10%20%的住院病人易患药源性疾病，约有0.24%2.9%住院病人死于药物不良反应。,不合理用药的危害,资源的浪费,药品是人类的一种稀有资源。这不仅造成国家卫生资源的浪费，也使得药物对疾病的疗效迅速下降。最突出的就是细菌耐药性的产生和在全球的蔓延。这已经成为威胁人类健康的最重要的隐患。 例如感冒，有的人根据病情选用一些对症药，包括解热镇痛药、中成药等，注意休息、多喝水，经过23天症状就缓解了。个别大夫给患者处方，有治头痛的、有治发烧的、有滴鼻的、有嗽口的，还有抗菌药。感冒是由病毒引起的，并且还是一种自限性疾病，即使不治疗，经过休息、多喝水，几天后也能痊愈。目前对病毒有效的药品也很少，抗菌药包括抗生素对病毒根本无效。,不合理用药的危害,医师 诊断错误 诊断正确但是治疗方案错误 选药错误 医嘱中药物用法用量、疗程错误 医嘱中有配伍禁忌 有禁忌症,不合理用药的环节,医师 滥用药物（抗菌药、肿瘤辅助药、抑酸药、营养支持药等） 未及时发现疗效和安全性问题 未及时调整用药方案 未采取正确的防治不良反应的措施,护士 转抄医嘱出现错误 执行医嘱中出现错误 使用了过期失效的药品 注射药物配制方法有误 未及时发现和报告用药过程中的不良反应,药师 审核处方时未发现医师的错误 分发调配药品时有误（药名、剂型、规格） 交待患者用药方法有误 交待注意事项时有误 临床药师在协助临床制订和调整用药方案方面未起到应有的作用,患者或其监护人 未按医嘱用药 自我药疗中的错误用药,目前医院不合理用药的主要原因,知识更新：社会发展、科技进步，新药层出不穷，全球处方药已超万种。医、药、护、患对药物知识了解不足。 医疗管理：政府管理部门、医疗机构对临床合理用药的监管落不到实处，对医师用药处方行为缺乏强有力的技术支持 社会因素：政府对医院的财政投入、社会大环境、药品购销不正之风,合理用药在基层认识的 误区,（一）认为价格贵的药就是好药,药品的价格高低受诸多因素制约，如原料的来源和价格、生产的设备和条件、生产规模的大小、企业经营管理水平、劳务人员的工资和赢利尺度乃至研究开发该产品的花费和药品的流通环节等。 广告宣传费的支出和药品的虚高定价也使药品价格背离价值。故而,价格与药效之间不存在必然关系。,一.用药观念存在的误区,（二）认为药物用量越大作用越强,每种药物都有一定的效能。随着药物剂量的增加达到最大效能后,即使再增加剂量,药物效应也不会增加,增加的只是不良反应。,2019/11/12,（三）迷信“打点滴”,静滴具有起效快、血药浓度易控制的优点,多用于危重患者和不适宜其他途经治疗的患者。 静滴的缺点是易破坏血管的完整性,造成静脉炎、血栓形成及败血症等,并可出现药物热原反应。临床不作为首选治疗方法。,（四）看广告用药,追求新药,有些广告为了迎合患者的心理,常扩大药物疗效,对药物的不良反应和禁忌症提得较少。由于广告效应的影响,患者迫切渴望应用新药的心情可以理解,但不应一味盲目追求新特药。 新药的性能和疗效,尤其是不良反应,需在临床广泛实践中不断考察,以进一步评价其安全性和潜在的危害性。其次,目前绝大部分新药是老药的复方制剂或新剂型,只是改变了剂型和用药途径,疗效并不一定增强。,（一）国内抗生素使用现状,在中国购买和使用抗生素的门槛非常低，长时期以来人已经习惯了把抗生素当做家庭的常备药，以至于稍有头疼脑热人们就要使用抗生素。 世界卫生组织推荐的抗生素医院内使用率是30。在美国、英国等发达国家院内使用率是2225，中国医院的使用率一度在67到82之间。目前已大为改观。,二、抗生素的使用,（二）过量使用抗生素的危害,1、产生不良反应 抗生素的不良反应最严重的是过敏反应，至休克死亡。 2、损害人体器官 药物对人体各种器官都会造成不同程度的损害。抗生素在杀菌同时，也会影响肝、肾脏功能、造成胃肠道反应等。比如链霉素、卡那霉素可引起眩晕、耳鸣、耳聋；庆大霉素、万古霉素可损害肾脏；四环素易导致四环素牙等。,3、产生耐药性 抗生素用得太多，会让细菌产生耐药性。如今，耐药的超级细菌越来越多，其涌现速度已经超过抗生素的研发速度。 4、会杀灭体内正常的菌群 比如说人体肠道细菌，按一定的比例组合，各菌间互相制约，互相依存，在质和量上形成一种生态平衡，长期应用广谱抗生素，敏感肠菌被抑制，未被抑制的细菌乘机繁殖，从而引起菌群失调，可以引起一些维生素的缺乏，使身体抵抗力下降。,（三）关于抗生素的几个误区,通常，感冒是由病毒引起的，抗生素对于病毒是没有效果的，此时使用抗生素对病情没有帮助。,1、感冒一定要使用抗生素,2、新抗生素比老的好，贵的比便宜的好 老的抗生素虽然抗菌谱相对“窄”一些，耐药比例高一些，但抗生素讲究的是“敏感”，如果“药敏试验”证明病菌对这种抗生素敏感，即使老药一样可以立“新功”。,3、频繁换药 抗生素发挥功效的前提是，药物在血液里的浓度和时间达到有效的水平，因此，立竿见影的效果虽然不少见，但指望用药后马上能药到病除也不切实际。 如果抗生素疗效不明显，先要考虑用药时间是否足够。提早换药，不光无助于病情的好转，而且会造成细菌对多种抗生素产生耐药性。,4、一旦见效马上停药 抗生素的质量有其规定的疗程。如果一有效果就停药，不光治不好病，反而可能会因为残余的细菌作怪而使病情反复。,（一）激素认识的误区,不敢用谈激素色变，唯恐避之不及 误区1：吸入激素治哮喘影响长个。 氯米松、氟替卡松等糖皮质激素常用于治疗哮喘，很多家长担心长期使用后会影响骨骼，影响孩子长个。实际上，这几种激素都是吸入剂，通过特定装置在呼吸道起作用，真正全身吸收的剂量很小，而且很快被肝脏灭活，不产生作用。从长期的临床使用情况看，这些药对儿童发育的影响非常小。吸入糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效、副作用最小的方法，不要因害怕副作用耽误了治病。,三、激素的使用,（一）激素认识的误区,误区2：口服避孕药导致发胖。 口服避孕药由雌激素和孕激素组成，正确服用可有效避孕。部分女性认为服用后一定会发胖，其实不必过于担心。早期的避孕药雌孕激素含量高，副作用较大。但随着科学进步，目前新型口服避孕药中，雌激素含量已降至原先的一半左右，并采用了新型的孕激素，副作用已经大大减少。正确服用避孕药还可降低卵巢癌、子宫内膜癌、良性乳腺增生的发生率。个别具有抗雄激素作用的口服避孕药还可以治疗多毛、痤疮和多囊卵巢综合征。,三、激素的使用,（一）激素认识的误区,误区3：外用皮肤软膏产生依赖。 糖皮质激素软膏在皮肤病治疗中应用广泛，由于激素软膏购买和使用起来都很方便，误用情况十分常见，有人甚至到了依赖的程度。临床上有个疾病叫“糖皮质激素依赖性皮炎”，具体表现为用激素软膏后症状消失，停用后又出现症状，需要反复用药但症状会逐渐加重。这是不合理使用激素软膏导致的。治疗皮肤病时，不同激素软膏有严格的适应症、剂量和疗程，随意使用、延长使用时间、增加涂抹次数，都可能导致激素依赖性皮炎。要想避免此类情况的发生，需要在专科医师的指导下使用激素软膏，定期复查，避免滥用、误用、长期使用。,三、激素的使用,（一）激素认识的误区,激素滥用激素成了神药 基层医疗机构临床应用的随意性较大，未严格按照适应证给药的情况较为普遍，如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。 例：处方诊断写的是急性咽喉炎，可处方中开具的是头孢西丁、抗病毒的中成药和地塞米松注射剂。询问：“为什么使用地塞米松？”药师回答：“患者可能发烧。”,三、激素的使用,（二）激素滥用的危害,干扰和掩盖病情：感染性疾病中以退热为目的使用激素现象目前仍普遍存在。糖皮质激素能抑制细菌或病毒感染时内源性致热原的释放，抑制体温中枢对致热原的反应，使体温下降，食欲精神好转，易造成病情好转假象，掩盖病情真相。 激素类药物属免疫抑制剂，虽然对症状有所抑制，但是却能使细菌、病毒、真菌、寄生虫等致病微生物的活动性增强、致病菌繁殖加快。 滥用激素的副作用：降低免疫功能、水电解质紊乱和高血压、骨质疏松、内分泌紊乱等。,三、激素的使用,发改委最近透露2009年中国医疗输液104亿瓶，相当于13亿人每人输了8瓶液，远远高于国际上2.5至3.3瓶的水平。,（一）国内输液的现状,四、如何看待输液,在西方国家，输液是仅对急救患者、重症患者和不能进食的患者使用的“最后给药方式”；而在中国，输液简直成为一种就医文化，好像不输液就治不了病，以致大部分人患上“输液病”,“感冒严重，打针、吃药不管用，输液来得快。”这是目前国内很多患者的共识。正因为多数患者有这样的要求，所以很多医院的医生在遇到感冒这样的小病时，几乎无一例外地让患者挂瓶子输液。,医生的观点：感冒是自限性疾病，一般情况下吃点感冒药再来点物理降温，几天工夫就会好的。但现在大部分患者都要求给输液。如果只开口服药，患者肯定会认为医生敷衍了事，可能会遭到投诉。,（二）过量输液的危害,1、易将病毒细菌带入体内 在几种给药方式中，输液是最危险的。输液穿透皮肤屏障，直接把药液输入血液中，需要严格的无菌处理。 2、不良反应强烈，易导致严重后果 输液也比口服药物更容易出现药物不良反应，特别是过敏反应。如果是口服，药物中能引起过敏的杂质可能就在消化道中被消化掉，或无法被身体吸收。但是输液时这些杂质却直接进入了血液，严重的能引起过敏性休克甚至死亡。,（三）正确认识输液,世界卫生组织确定的合理用药原则是： 能口服的不肌肉注射 能肌肉注射的绝不静脉注射 在美国，医生对用药十分谨慎，非常重视药物副作用的问题。一般医生不随便给病人输液，除非遇到不得已的情况。这主要有四方面原因：一是输液比较容易产生不良反应；二是交叉感染；三是为了减少病人在用药时的疼痛；四是避免病人产生抗药性。,专家认为只有3种情况必须输液： 1、吞咽困难 2、严重吸收障碍（如呕吐、严重腹泻等） 3、病情危重，发展迅速，药物在组织中宜达到高浓度才能紧急处理的情况,基层临床常见的药物 不合理使用,3.药物用法用量不合理,1.重复用药,4.联合用药不适宜,主要表现,2.药物选择不合理,5.其他不合理现象,1.重复用药,病例一 患者女性 72岁 因感冒发热 医生给予氨咖黄敏（速效感冒胶囊+白加黑片）+扑热息痛片用至第四日，患者出现腹痛，腹胀，厌食等症状。诊断为药物性肝炎，入院治疗。,病例二,中成药重复用药,患者，男，9岁， 诊断：支气管炎，扁桃体炎 Rp：双黄连颗粒 5g*10袋 1包tid 口服；小儿热速清颗粒2g*12 1盒 0.7包 tid 口服；小儿肺热咳喘口服液10ml*6支 1盒 10ml tid 口服 点评：这三种中成药交叉重复，其中“金银花、黄芩、连翘”三种药中都含有，属于重复用药,病例三,二.药物选择不合理,病历一 男性患者 45岁 诊断：急性胰腺炎（胆源性） 医生给予： 氨曲南 2.0g 一日一次静点 用药7天 依替米星0.15g 一日一次静点 用药7天,急性胰腺炎是一种特殊类型的急腹症，属于化学炎症。胆结石，过量饮酒和高脂血症是其发病的主要原因。胆道感染的致病菌直接或间接来源于肠道，所以胆源性胰腺炎感染一般以G和厌氧菌为主。所以在胆源性胰腺炎的治疗过程中抗生素的选用及治疗对控制胆道感染和缓解胰腺炎的症状具有重要意义。 急性胰腺炎合并感染时，选择药物药遵循两大原则 1.所选的抗菌药物抗菌谱要以G和厌氧菌为主 2.脂溶性强 能够穿透血胰屏障 在胰腺组织中达到较高的血药浓度 喹诺酮类、硝基咪唑类等,二.药物选择不合理,病历二,患者，女，60岁，诊断：胸痛 Rp： 甲强龙 40mg iv st； 5%GS250ml+10%氯化钾5ml 静滴 st； 左氧氟沙星注射液0.5g/250ml 静滴 st,抗生素使用指征不明,二.药物选择不合理,病历三,患者，女，52岁，诊断：白细胞减少 Rp：利可君片20mg*48片 1盒 用法：1片tid 口服； 琥珀酸亚铁片 1盒 用法：1片口服tid； 克拉霉素分散片0.25*6片 1盒 用法：1片bid 口服； 维生素C片0.1*100片 1瓶 用法：1片 tid,抗生素使用指征不明,二.药物选择不合理,病历四,患者，男，47岁，诊断：中暑病 Rp： NS100ml+泮托拉唑60mg 静滴 st；GNS 500ml+Vitc2.0+VitB6 0.2静滴 st； 甲氧氯普安针10mg 肌注 st,质子泵抑制剂使用指征不明,所用溶媒不适宜,诊断：胃炎 医嘱： 5%GS250ml+泮托拉唑60mg静滴 点评：泮托拉唑的溶媒是NS，5%GSPH是3.2-5.5，泮托拉唑在该PH的溶媒中不稳定，容易降解。,三.药物用法用量不适宜,病历一,病历二,三.药物用法用量不适宜,患者，女，42岁诊断：上呼吸道疾病 Rp： 溶菌酶含片20mg*24片 1盒 2片 tid 口服； 左氧氟沙星分散片0.2g*12片 1盒 2片 bid 口服 左氧氟沙星用量过大，0.8g/日，说明书中规定的最大用量为0.6g/日,药品用量不适宜,患者，男，34岁，诊断：巩膜炎 Rp： 左氧氟沙星滴眼液5ml*1支 0.1ml q2h 滴眼； 头孢克洛分散片0.125g*18片 2片 tid 口服 由于血眼屏障的存在，口服抗生素巩膜局部其血药浓度很难到达，局部使用滴眼液即可。,病历三,三.药物用法用量不适宜,给药途径不适宜,错误一：简单的随一日三餐服药 错误二：躺着服药 错误三：干吞药 错误四：掰碎吃或用水溶解后吃 错误五：用饮料送药 错误六：对着瓶口喝药 错误七：多药同服 错误八：喝水过多 错误九：服药后马上运动 错误十：服药期间不注意饮食禁忌,三.药物用法用量不适宜,用药方法不适宜