食管平滑肌瘤ppt课件

食管平滑肌护理查房,一般资料,胸外科 8区29床 尹秀丽，女，37岁， 患者以“以“检查发现食管肿物3月”为主诉于2012年4月6日家人陪伴入院 入院诊断：食管平滑肌瘤 2012年4月13日在全麻下行“胸腔镜辅助下食管平滑肌瘤摘除术”。 2012年4月18日出院,2,辅助检查,处理原则,健康教育,护理病历,疾病概述,食管平滑肌瘤,3,疾病概述,4,疾病概述,食管平滑肌瘤(leiomyoma of esophagus)是起源于食管平滑肌的良性肿瘤，发生部位多见于食管中段，其次为下段，颈段罕见。临床上大多数病变发生在壁间，其余可在腔内，外膜下及少数呈弥漫型，使食管肌层呈广泛瘤样增生。食管良性肿瘤少见，约占所有食管肿瘤的0.50.8。因症状较轻或无症状，患者常不求医，或为临床医师所忽视。近年由于X线及其它检查技术进步，发现的病例才逐渐增多，其中90%为食管平滑肌瘤。,5,病理生理, 食管平滑肌瘤起源于食管固有肌层，以纵行肌为主，绝大部分在食管壁内，即粘膜外壁在型。个别凸入管腔内呈息肉状，有蒂与食管壁相连，这类病人也可能在呕出时堵塞呼吸道引起窒息。肿瘤可发生于食管任何部位，以中段最多见，下段次之，上段最少，在颈段的极少，因颈段食管由随意肌构成，在腹段的也不多，不易区别来自食管或贲门肌层。肿瘤绝大部分为单发，多发的仅约2%3%，自2个至10多个不等，肿瘤大小不一，25cm的最多见，切除标本有小至0.5cm0.4cm0.4cm，大至17cm10cm6cm，以重量算最小的0.25g，最重的有5000g。,6,病理生理, 肿瘤呈圆形、椭圆形，也有不规则形状，如分叶型、螺旋形、生姜形、围绕食管生长呈马蹄形的。食管平滑肌瘤病有多个肿瘤的可致整个食管壁增厚，肿瘤质坚韧，多有完整的包膜，表面光滑。主要向腔外生长，生长缓慢，切面呈白色或带黄色。组织切片见为分化良好的平滑肌细胞，长梭形，边界清楚，瘤细胞呈束状或漩涡状排列，其中混有一定数量的纤维组织，偶尔也可见神经组织。,7,临床表现,症状 1、 吞咽困难 是最常见的临床症状，其发展缓慢，呈间歇性，多不严重，完全有别于食管恶性肿瘤引起的进行性吞咽困难。病人从无吞咽困难至出现吞咽困难的间隔时间一般都很长。吞咽困难的严重程度与肿瘤大小和部位无必然联系，主要取决于肿瘤环绕食管腔的程度。 2、 疼痛或不适 表现为各种各样的胸骨后、剑突下或上腹部的疼痛或不适，包括上腹部隐痛和饱胀感，疼痛可向后背部或肩部放散，与饮食无关。病人常有的主诉为上腹部饱胀、压迫感或者上腹部疼痛。,8,临床表现,3、其他消化道症状 包括食欲不振、反胃、嗳气、恶心及呕吐等。有的病人有胃灼热感，可能与合并食管裂孔疝有关。据Gray等(1961年)报道，约1/2的病人有消瘦及体减轻现象。极个别的食管平滑肌瘤蔓延到胃壁及其黏膜下,可在局部胃黏膜表面形成疡并引起出血，病人在临床上主表现为反复呕血 4、呼吸道症状 有的食管平滑肌瘤病人偶有咳嗽、呼吸困难或哮喘等呼吸道症状，可能因误吸、肿瘤压迫气管或巨大平滑肌瘤压迫肺组织所致。,9,实验室检查,1.X线诊断 (1)胸部X线平片：向食管生长较大的平滑肌瘤顶出纵隔胸膜至肺野中，可以从胞部平片上见到软组织阴影，8%18%报告可见肿瘤阴影，约1.8%的病例肌瘤影中可见钙化斑。 (2)食管钡餐造影：食管钡餐检查是诊断本病的主要方法之一。2. 纤维食管镜检查 大部分平滑肌瘤可经过食管钡餐诊断，加上纤维食管镜(实际上常用纤维胃镜)检查，检查准确率可达90%以上。,10,实验室检查,3.CT或MRI检 CT及磁共振(MRI)检查 食管钡餐及纤维食管镜检查后大部分诊断可以明确，少数病例，特别是中段平滑肌瘤，有时与主动脉瘤、血管压迫或畸形相混，行CT及MRI检查有助于鉴别诊断。 CT还可以了解肿物向管外扩展的情况及准确部位，有助于手术方案及切口的设计,B超也能发现某些肿瘤。,11,处理原则,虽然平滑肌瘤无症状并且生长缓慢，但以后可以发生症状，故除极小的肿瘤，直径在12cm以下者，无任何症状，或病人又老弱，心肺功能低下等身体条件不适手术者外，一经诊断均宜手术治疗。手术效果满意，术后复发罕见。手术方法与难易程度可根据肿瘤部位、大小、形状、黏膜固定、胃的累及程度及少数病例中与周围组织粘连情况而定。手术主要为黏膜外肿瘤摘除术。,12,处理原则,手术方法,黏膜外肿瘤摘除加肌层修补术：该术式适用于瘤体较小、肿瘤与黏膜无粘连者，是公认的理想术式，即进胸后游离肿瘤所在部位的一段局部食管，再纵行剖开肿瘤处的食管肌层与肿瘤包膜，在黏膜外完整摘除肿瘤，之后间断缝合肌层切口。 电视下胸腔镜黏膜外肿瘤摘除术：对诊断明确的食管平滑肌瘤，也可经电视胸腔镜摘除。适用于瘤体小、肿瘤与黏膜无粘连且胸腔亦无粘连者。优点为手术损伤小，术后恢复快，但手术操作有一定的难度,13,食管部分切除术：对肿瘤较大，呈环形生长并与食管黏膜有严重粘连者以及术中食管黏膜损伤较重、修补有困难者，应扩大切除范围，施行食管部分切除术。肿瘤有恶变者，也需要施行食管部分切除术。 胃食管部分切除术：巨大的食管平滑肌瘤常见于食管下段，并能延伸到贲门或胃，与胃黏膜形成严重粘连，局部胃黏膜有溃疡，需行胃食管部分切除术。其主要手术适应证为： A.某些多发性食管平滑肌瘤或肿瘤发生恶变者。 B.巨大食管平滑肌瘤合并食管巨大憩室者。 C.肿瘤累及食管-胃结合部，施行单纯黏膜外肿瘤摘除术有困难者。 D.肿瘤与食管黏膜形成致密粘连，无法从黏膜外分离并摘除肿瘤的病例。,14,护,理,病,例,15,简要病史,患者，尹秀丽，女，37岁，以“检查发现食管肿物3月”为主诉入院。缘于入院3月前患儿因右上腹部疼痛不适，就诊于解放军第九十五医院，予药物对症支持治疗后无明显好转。9天前就诊莆田市第一医院复查胃镜示:距门齿35cm，见一隆起，表面光滑，与周围粘膜移行部不清。今为进一步诊治，就诊我院，门诊拟“食管平滑肌瘤”收治入院。,16,护理病程,2012 4-6,患者，尹秀丽，女，37岁，以“检查发现食管肿物3月”为主诉入院。门诊拟“食管平滑肌瘤”收治入院。入院诊断：食管胸下段占位性质待查萎缩性胃炎十二指肠球部溃疡。体检：T：36.0,P:76次/分钟，R:18次/分钟，血压：122/78mmHg.神志清楚,营养中等。遵医嘱予以二级护理、补液，并予入院介绍、疾病相关知识指导及各项检查前指导，为患者进行心理护理，缓解其焦虑心情。,2012 4-10,患者今神志清楚，进食差，睡眠良好，其他无特殊不适。查体T：36.5,P:80次/分钟，R:20次/分钟，血压：125/75mmHg。遵医嘱予以继续观察病情、继 续完善相关术前检查及准备，如无手术禁忌，择期手 术治疗。,17,护理病程,2012 4-12,2012 4-13,患者神志清楚，昨晚睡眠良好，未进食，今在全麻下行“胸腔镜辅助下食管平滑肌瘤摘除术”。术中诊断：食管胸下段平滑肌瘤，手术顺利，术后安返病房，遵医嘱予以一级护理，给氧、心电监护、制酸化痰、营养支持等处理，切口敷料无渗血渗液，引流通畅，做好引流管固定，继续注意观察生命征及切口引流情况。,患者今神志清楚，查体T：36.5，P:82次/分钟，R:20次/分钟，血压：120/76mmHg 。食管占位考虑平滑肌瘤可能性大，需手术病理进一步明确检查，有手术指征，各项检查未见明显手术禁忌，拟明日在全麻下行“胸腔镜辅助下食管平滑肌瘤摘除术”。给予术前备皮、更衣、禁食、深咳嗽及心理指导等准备。,18,护理病程,2012 4-14,术后第一天，患者神志清楚，生命征平稳。切口敷料干燥，手术切口无红肿、流脓。各引流通畅，胸腔引流100ml，淡红色；持续胃肠减压100ml，呈淡绿色。患者有咳嗽、咳痰，查体： T：36.5,P:80次/分钟，R:19次/分钟，血压：118/78mmHg 。查血示血象稍高，考虑手术应激，指导其多咳嗽、咳痰。白蛋白低，遵嘱予以输液等营养支持，继续密切观察病情。,2012 4-15,术后第二天，患者神志清楚，生命征平稳。切口敷料干燥，手术切口无红肿、流脓。各引流通畅，胸腔引流125ml，淡红色；持续胃肠减压220ml，呈淡绿色。诉胸腔置管处疼痛不适，其他情况可，遵医嘱改二级护理，仍有咳嗽、咳痰，继续指导多咳嗽咳痰，并予复查血常规等检查，了解血象。协助翻身拍背，并鼓励床上床边活动。,19,护理病程,2012 4-16,2012 4-17,术后第三天，患者神志清楚，生命征平稳。切口敷料干燥，手术切口无红肿、流脓。各引流通畅，胸腔引流100ml，淡红色；持续胃肠减压300ml，呈淡绿色。患者有咳嗽、咳痰，查体： T：36.1,P:75次/分钟，R:19次/分钟，血压：120/75mmHg 。生化检查示低蛋白、低钾，遵医嘱予以输液补钾等处理，并指导其多进食含钾高的食物，今行食管泛影葡胺造影，了解食管粘膜情况，做好检查前指导，鼓励其多活动。,患者神志清楚，生命征平稳。切口敷料干燥，手术切口无红肿、流脓。各引流通畅，胸腔引流10ml，淡红色；持续胃肠减压30ml，呈淡绿色。查体： T：36.8,P:82次/分钟，R:18次/分钟，血压：128/75mmHg 。食管造影显影良好。今拔除胸腔引流及胃肠减压管，指导清淡饮食，多咳嗽。,20,护理病程,2012 4-18,患者神志清楚，一般情况可，饮食及睡眠状况良好，伤口愈合好，无其他特殊不适。遵嘱予以今日办理出院手续，给予患者出院指导，清淡饮食，劳逸结合，尽量不食用腌制、高盐等食物，嘱其定期复查。,21,护理计划,2012-4-6 P1 体液不足：与吞咽困难，水分摄入不足有关 护理目标：患者能维持正常的体液平衡 护理措施：1、评估患者体液不足的程度 2、按医嘱为病人静脉输液，补充足够的水、电解质 3、记录24小时出入水量，为补液提供有效的依据。 4、注意观察病人皮肤、粘膜情况。 5、根据病情监测血压、脉搏、呼吸，并进行记录。 2012-4-10 护理评价：患者的能够维持正常的体液平衡,术前,22,护理计划,2012-4-7 P2营养失调：与进食量减少有关 护理目标：患者能维持最佳的营养状态 护理措施：1、评估患者营养失调的程度 2、指导患者家属为患者提供软烂易吞咽的食物 3、为病人提供高蛋白、高热量、高维生素的饮食，少量多餐 4、为病人创造一个愉快的进餐环境，尽量减少不良刺激。 5、必要时遵医嘱给予静脉营养 2012-4-11 护理评价：患者能够维持在最佳的营养状态,术前,23,护理计划,2012-4-10 P3焦虑：与担心手术后疾病的预后有关 护理目标：患者能够自述焦虑有所缓解 护理措施 1、评估患者的焦虑程度 2、为病人讲解手术治疗对疾病的有利之处 3、指导患者转移注意力，如读书看报，听音乐 4、鼓励病人讲述所担心的问题 2012-4-12 护理评价：患者能自行描述焦虑有所缓解,术前,24,护理计划,2012-4-13 P4疼痛：与切口疼痛有关 护理目标：患者能描述疼痛有所缓解 护理措施：1、评估患者的疼痛程度 2、指导患者转移注意力 3、必要时遵医嘱给予镇痛药 2012-4-15 护理评价：患者能自行描述疼痛有所缓解,术后,25,护理计划,2012-4-14 P5潜在并发症：出血 护理目标：患者在住院期间无发生出血 护理措施：1.观察和维持生命征平稳，密切监测体温、心率、血压、氧饱和度变化。 2.观察手术切口有无渗血渗液。,术后,26,健