拇、手指再造术后血管危象发生成因分析.docVIP

拇、手指再造术后血管危象发生成因分析 黄永军邹小艳刘晓春胥广黄东吴伟炽林浩黄国英 【摘要】目的探讨拇、手指再造术后血管危象发生的原因、治疗方法及预防对策。方法 本组资料中18例患者，单纯动脉危象者9例经手术探查后全部成活；发生静脉危象者7例，其中4例给予拆除部分缝线解除危象，3例经手术探查，重新吻接血管后好转；动、静脉危象者2例通过血管探查取栓桥接血管，并给予小切口放血治疗后解除危象，其中1例血管反复痉挛，经手术探查2次后再造指体伤区出现部分坏死，给予换药后成活。结果 18例血管危象患者经对症处理及积极手术探查后血管危象均顺利纠正，再造指体全部成活，成活率为100%。其中1例伤区组织部分坏死，积极换药后痊愈，随访6月6年，平均随访1?5年，再造指体外形、功能恢复良好，感觉恢复满意。结论术前精细的显微外科操作，术后加强观察，及时处理，坚决早期手术探查是处理拇、手指再造术后血管危象的有效措施，这有利于提高拇、手指再造成活率。 【关键词】血管危象再造移植探查显微外科 基金项目： 广东省自然科学基金（编号：Sxx010012215） 黄永军刘晓春胥广黄东吴伟炽林浩黄国英：广东省第二人民医院广东广州510317 邹小艳：中山大学附属第一医院广东广州510080 通迅作者：吴伟炽 【Abstract】ObjectiveToanalyzethereason，treatmentandpreventivemeasuresofthumbandfingerreconstructionaftertheourrenceofvascularcrisis.Methods In18patients，ninesimplearterialcrisiscasesallsurvivedaftersurgicalexploration.venouscrisisourredinsevencases，ofwhichfourcasesweregivensutureremovalofpartoftheliftingofcrisis.Andthreecasesimprovedvascularre-anastomosisbysurgicalexploration.Twocaseswerecrisisembolectomybridgedbyvascularexplorationvessels，andsmallincisionbleedingwasgiventoliftcrisisaftertreatment，includingonerecurrentvascularspasmcase.Secondsurgicalexplorationrecyclingledtonecrosisafterdressingsurvival.Results 18patientswithsymptomatictreatmentofvascularcrisisandpost-crisispositivesurgicalexplorationvesselsweresuessfullycorrected.Recyclingbodyallsurvived，andthesurvivalratewas100%.Afterpositivedressingonetissuenecrosisareahealed，followedupfrom6monthsto6years，withanaveragefollow-upof1.5years.Bodyshapereconstructionandfunctionalrecoveryisgoodandsatisfactorysensoryrecovery.ConclusionFinemicrosurgicaloperationsbeforesurgery，strengtheningobservation，timelytreatment，andearlysurgicalexplorationfirmareeffectivemeasuresinhandlingthethumbandfingersaftervascularcrisisreconstruction，whichcouldimprovethesurvivalrateofthumbandfingerreconstruction. 【Keywords】Vascularcrisis，Reconstruction，Transplantion，Exploration，Microsurgery 【Authorsaddress】GuangdongSecondProvincialPeoplesHospital，Guangzhou，Guangdong，510317，P.R.China doi：10.3969/j.issn.1671-332X.xx.12.002 随着现代手工业及交通运输业的快速发展及人民生活水平提高，手外伤的病例逐渐增加，而临床工作中，对于手部毁损伤的患者，失去手指意味着劳动力的部分丧失，未来生活、交际的诸多不便，人生将变得不再阳光。因此，拇手指缺损后患者再造的意愿越来越多，而随着临床中拇手指再造手术的增多，其问题也接踵而来1-2。我科自xx年5月xx年8月，急诊再造手指100余例，现就再造术后出现血管危象的情况进一步分析，并总结出其对症措施，现报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料 我科xx年5月xx年8月行急诊再造术后发生血管危象18例18指，其中男11例，女7例；年龄1848岁，平均28?0岁；其中再造拇指者8例，再造示、中指者10例；发生血管危象的时间于术后172h不等，平均约42h，术后24h以内者4例，术后2448h内发生者9例，超过48h发生者5例；发生动脉危象者9例，发生静脉危象者7例，同时发生动、静脉危象者2例。 1.2方法 术中按显微外科常规进行操作。术后加强观察，根据再造指体指腹张力、颜色、皮肤温度及末梢血运变化情况，及时处理。对于单纯动脉危象者，可局部注射罂粟碱缓解痉挛，同时加强局部保温，安慰患者，消除其紧张情绪3-4。如在0?51h内未见明显改善，则须积极进行手术探查，在显微镜下再次找出吻接动脉，取出血栓并用肝素钠盐水充分冲洗至血管腔中水为清亮者，再次进行吻接血管，如张力较大则进行血管桥接，保证供血动脉无压迫。如为静脉危象者，可给予伤口换药，根据再造指体皮肤张力给予适当拆除伤区部分缝线，同时注意是否有石膏托及敷料压迫，避免血管吻接区肝素钠盐水或血液浸泡，保持干燥，如在2h内再造指体血运未见明显改善，可积极进行手术探查，解除血管危象因素，必要时重新吻合血管，加强指端小切口放血治疗。术后常规“三抗”等对症综合治疗。本组资料中18例患者，单纯动脉危象者9例经手术探查后全部成活，发生静脉危象者7例，其中4例给予拆除部分缝线后好转，3例经手术探查，重新吻接血管后好转。动、静脉危象者2例通过血管探查取栓桥接血管，并给予小切口放血后解除危象。 2结果 18例血管危象患者经对症处理及积极手术探查后血管危象均顺利纠正，再造指体全部成活，成活率为100%。其中1例伤区组织部分坏死，积极换药后痊愈，随访6月6年，平均随访1?5年，再造指体外形、功能恢复良好，感觉恢复满意。 3讨论 3.1血管危象发生原因及表现 血管危象是显微外科手术术后较为严重的一种并发症，发生突然，发展迅速，后果凶险。血管危象分为动脉危象和静脉危象。动脉危象又分为动脉痉挛和动脉栓塞。因静脉血管平滑肌少，很少会发生血管痉挛，故静脉危象多指静脉栓塞。动脉痉挛和动脉栓塞两者在临床表现及理论上虽有许多差别，但在实践中常难以判断。临床中常用的鉴别方法如下：动脉痉挛。发生原因：疼痛，血容量不足及低温。好发时间：术时或术后48h后。临床表现：毛细血管返流始终存在。动脉栓塞。发生原因：管壁病变，吻合技术差，血流动力学紊乱。好发时间：术时或术后48h内。临床表现：毛细血管返流最终消失。 3.2术中、术后注意事项及预防对策 3.2.1术中注意事项术中遵从显微外科无创操作原则，避免对吻合血管的牵拉，过度牵拉可造成血管内膜的损伤。对于离体足趾移植前血管内可用肝素钠生理盐水灌注，保持一定张力，此方法可使血管平滑肌得到扩张，减少发生痉挛的机会，而且有利于观察血管分支是否漏血，及时结扎止血，避免术后渗血。血管吻合口应选择远离创伤平面大于23cm以上，尽量靠近再造指体近侧。吻合血管尽量置于正常组织内，避免暴露于皮下，张力适中，可选择“Z”形，“V”形或“S”形关闭创口，避免环形卡压。遵从先吻合静脉，再吻合动脉原则，动静脉比例最好大于12以上，术中吻合血管完毕再造指体通血后的510min内，为血管发生痉挛的高发时间，为预防血管痉挛，可在指体通血前5min静脉内推注盐酸罂粟碱30mg，可起到预防血管痉挛的作用。 3.2.2术后处理措施术后常规的抗感染、止痉、抗凝治疗及止痛、保暖、严格卧床、保持情绪稳定、禁止吸烟，可减少血管危象的发生5。再造术后组织移植需常规观察血液循环，发现问题及时处理。一旦出现动脉血管危象，应积极处理，可采用局部生理盐水热敷和局部滴用罂粟碱30mg，肌肉注射罂粟碱3060mg。经肌肉注射罂粟碱、局部加温等处理后，上述症状仍未缓解或证实吻合口栓塞，应再次手术探查。如出现动脉痉挛，则应用抗凝解痉药物后有效，手术探查发现血管吻合口变细，禁忌重新缝接，坚持保守治疗。对于顽固性动脉痉挛，可切除痉挛段动脉，应用静脉移植恢复血供。如出现动脉栓塞，则抗凝解痉药物无效，手术探查见血管吻合口有栓塞，应切除吻合口，切断血管，清除血栓，吻合前用肝素生理盐水反复冲洗管腔至管腔内光亮、干净，重新吻合，争取缺血6h内重建新血供。若吻合口及近端血管通畅，则应切开皮下隧道，探查是否有血管蒂扭转、压迫，甚至损伤。若为扭转，应切断吻合口，理顺血管后重新缝合。对于再造指术后动脉痉挛超过60min以上，或在探查术中反复作血管吻合无效及血管有张力的情况下，应切除损伤段动脉，采用浅静脉移植桥接动脉。顾玉东等6认为，在手术后48h内出现的顽固性动脉痉挛及栓塞，是由于吻合不良等多种原因引起，应立即行血管探查。一旦出现静脉危象，应抬高患肢，及时更换包扎伤口的敷料，如指体肿胀明显，适当拆除伤口部分缝线。如仍无好转，可采取以下方法：小切口局部肝素化放血治疗。一旦出现静脉危象，立即用刀片在指侧方切口，放出淤血，张力减低后停止。并用肝素盐水（100ml生理盐水加一支肝素）棉球堵住小切口，出血即行停止或仅有少量渗血。再次放血时只须将棉球取掉，小切口即自行渗血，如此反复进行。中剂量肝素生理盐水治疗。采用生理盐水500ml+肝素钠100mg（12500单位）静脉滴注，24h维持（即肝素100mg/d）。肝素是常用的强力抗凝药物，主要作用于抗凝血酶III和血小板，新近证明其有间接促进内皮细胞增殖，缓解血管痉挛作用。血管探查。血管探查有一定的时间限制，静脉危象发生后至探查时间间隔过长，则血栓形成太大，因而早期探查术效果优于晚期。故术中、术后加强观察，积极探查必须重视7。 总之，精细的显微外科操作和术前设计的不断完善，术后加强观察，早预防，早发现，早处理，坚决早期手术探查是处理拇、手指再造术后血管危象的有效措施，这有利于提高拇、手指再造成活率。 参考文献 1劳克诚，张成进，李忠，等第二、三趾联合局部转移皮瓣整形第二趾再造拇手指J中华手外科杂志，xx，24（2）：93-95 2巨积辉，李雷，金光哲，等足第二趾再造手指的重塑整形J.中华显微外科杂志，xx，31（3）：181-183. 3王培吉，董启榕，易男.断指再植术发生血管危象的原因分析及防治措施J.