MCA区不同部位脑梗死脑血流动力学改变的研究.doc

MCA区不同部位脑梗死脑血流动力学改变的研究作者：彭忠兴，洪铭范，黄旭明，余青云，苏全喜，张明兴，桀骜，刘爱群【摘要】目的探讨大脑中动脉(MCA)区不同部位脑梗死脑血流动力学改变。方法利用经颅多普勒超声(TCD)对入院前后行头颅CT和/或MRI检查证实为大脑中动脉(MCA)区脑梗死的66例患者，于发病后第3天、第10天进行2次TCD检查。结果MCA主干梗死后患侧MCA的平均血流速度(Vm)明显低于对照组和健侧(P<；0.01)，患侧大脑前动脉(ACA)的Vm高于对照组(P<；0.01)，患侧MCAVm>；ACAVm的生理关系消失。深穿支梗死组和皮层支梗死组患侧MCAVm与健侧及对照组比较变化不大(P>；0.05)。TCD动态观察揭示MCAVm随有效治疗而增加，42%(11/26)的患者闭塞血管可再通。结论MCA区不同部位脑梗死其脑血流动力学的改变不同，脑血流动力学的改变有助于判断脑梗死的部位、临床治疗选择和疗效判断。【关键词】脑梗死；大脑中动脉；经颅多普勒；脑血流动力学Abstract:ObjectiveToinvestigatethechangesofcerebralhemodynamicsinpatientswithcerebralinfarctionofthemiddlecerebralarteryarea.MethodssixtysixstrokepatientsprovenbyCTand/orMRIscanintheMCAarea,gotTCDserialexaminationat6,and15daysafterstroke.ResultsTheMCAVmofthestemocclusionwassignificantlylowerthanthatofthecontralateralandthecontrolgroup(P<；0.01)；andtheVminaffectedsideanteriorcerebralartery(ACA)inischemicstrokewassignificantlyhigherthanthatofthecontrol(P<；0.01).ThephysiologicalphenomenonofMCAVm>；ACAVmdisappeared.TheMCAVmofcortexinfarctionandlacunainfarctionwerenotsignificantlylowerthanthatofthecontralateralandthecontrolgroups(P>；0.05).TheMCAVmwasincreasingwiththeeffectivetherapy；andthatthespontaneousreperfusionwasfoundinsomepatients(42%).ConclusionThecerebralhemodynamicsvariedwithdifferentsitesofcerebralinfarctionofthemiddlecerebralartery.Thechangesofcerebralhemodynamicswerehelpfultofindtheareaofischemicstroke,toselecttheclinicaltherapeuticmethod,andtoevaluatethetherapeuticeffects.Keywords:cerebralinfarction；cerebralmiddleartery；Doppler；cerebralhemodynamics脑梗死是常见病、多发病，其中又以大脑中动脉(MCA)区梗死最多，占73.3%1。动脉闭塞导致脑血流动力学障碍是脑梗死主要发病机理之一，其预后与梗死后脑血管侧支循环的形成和脑血流的代偿状况密切相关。经颅多普勒超声技术(TCD)可观察颅内血管血流方向和血流速度的变化情况，本研究拟用TCD观察MCA区梗死后血流动力学改变情况，为临床治疗措施的选择和预后的判断提供依据。1资料与方法1.1临床资料选择2004年4月2007年7月在广东药学院附属第一医院神经内科住院患者，符合第四届全国脑血管病会议制定的标准2。入组标准:符合脑梗死诊断标准。经临床及CT和/或MRI证实为MCA供血区单发病灶的脑梗死，且为首次发病，24h内CT阴性者予复查证实为脑梗死。于发病后第3天、第10天进行2次TCD检查者。年龄为4070岁者。排除标准:TCD检查无颞窗及同侧颅内三大血管信号弱而不能确定者。怀疑有心源性栓子来源如有房颤等者。再发脑梗死者。符合条件的入组病人66例，其中男44例，女22例；年龄4872岁，平均(58.012.2)岁。按CT所示梗死面积分3组：主干梗死组（A组）26例，其MCA区梗死面积占同侧半球2/3以上，即MCA主干阻塞；皮层支梗死组（B组）22例，为MCA皮层分枝动脉阻塞；深穿支梗死组（C组）18例，梗死灶直径<；2cm，为MCA深穿支阻塞。选择同期50例健康体检者作为对照组。1.2仪器和方法检测所用仪器为德国生产的MultiDopT2型TCD仪，用2MHz探头经颞窗探查双侧MCA、双侧大脑前动脉(ACA)、双侧大脑后动脉(PCA)。获取其平均血流速度(Vm)、血流方向及血管弹性等参数。1.3统计学处理采用组间均数t检验比较各组Vm均数，以P<；0.05为差异有显著性。2结果2.1不同部位梗死Vm的变化A组患侧MCA的Vm（MCAVm）明显慢于健侧及对照组(P<；0.01)，B组和C组患侧MCAVm与健侧及对照组比较变化不大(P>；0.05)；A组患侧ACA的Vm（ACAVm）明显快于对照组(P<；0.01)；B组患侧ACAVm快于对照组(P<；0.05)；C组ACAVm与对照组ACAVm比较无明显变化(P>；0.05)，但要慢于A组(P<；0.01)及B组(P<；0.05)；各组PCA的Vm（PCAVm）与健侧及对照组比较无明显变化。见表1。广东药学院学报，2008，24(5)第5期彭忠兴，等.MCA区不同部位脑梗死脑血流动力学改变的研究表1MCA区不同部位脑梗死3d内颅内动脉Vm的比较注：A组26例中去除9例MCA血流信号缺如者。与健侧及对照组比较:P<；0.01；与对照组比较:P<；0.01；P<；0.05；与A组比较:P<；0.01；与B组比较:*P<；0.052.2生理关系的改变颅内血管正常的生理关系是MCAVm>；ACAVm>；PCAVm，A组患侧ACAVm>；MCAVm，B组患侧ACAVm与MCAVm几乎相等，正常时MCAVm>；ACAVm的生理关系消失，C组正常的生理关系维持不变。2.3梗死后MCAVm的动态观察A组26例：9例MCA血流信号缺如，其中2例有逆向血流，4例血流频谱信号在410d内重新出现；17例最初MCAVm不对称，其中7例在7d内血流转为对称。B组22例：11例开始表现为MCAVm不对称,其中2例MRA检查提示患侧MCA外侧裂段狭窄，2例病情进行加重，TCD动态观察显示患侧MCAVm呈进行性下降，后经MRA明确为主干水平段闭塞；11例MCAVm双侧对称。C组18例：5例患侧MCAVm稍增快，其中1例MRA明确患侧MCA外侧裂段狭窄；13例MCAVm双侧对称。3讨论MCA是颈内动脉的直接延续,其走向恒定,变异较少，基本反映颈内动脉幕上血流情况，当MCA狭窄(50%)或闭塞时,颅内的血流动力学就会发生相应的改变3。TCD对于MCA狭窄、闭塞的诊断标准已得到公认4，TCD检测MCA主干闭塞表现为：患侧的MCA的血流信号消失，同侧颞窗可探测到ACA、PCA的信号；双侧MCA血流速度不对称，患侧低流速5。A组26例主干梗死患者中9例未检测出MCA信号，而ACA、PCA存在,17例患侧MCAVm明显低于健侧和对照组(P<；0.01)，而B组和C组患侧MCAVm与健侧及对照组比较差异无统计学意义。可见，因MCA阻塞部位的不同其MCAVm的改变也不同，这有助于判断MCA阻塞部位在主干抑或在分支，这对脑梗死的超早期CT、MR对病灶显示尚不明显时，为临床治疗决策，如决定是否溶栓治疗，以及病情评估和预后提供重要的依据。尽管B组和C组患侧MCAVm与健侧及对照组比较无明显变化，但是TCD结果显示患侧MCAVm可表现为下降、增快、正常，这与Zanette等5的研究结果基本一致。这两组中,15例TCD结果显示患侧MCAVm有稍增快，5例患者的MRA结果明确为狭窄。因此，对脑梗死患者应尽早进行TCD检查，以便及早发现病变血管，及时予干预，预防脑梗死再发或加重。对于这两组病人出现MCAVm的不同改变，笔者认为：流速正常是因MCA分支的闭塞,未对MCA主干血流造成影响；流速减低考虑为血栓形成急性期侧支循环未及时建立，MCA血流量减少；MCAVm增高考虑为MCA主干本身存在动脉硬化性狭窄，或MCA再灌注也可造成患侧MCAVm增高。脑梗死急性期侧支循环的建立，并有ACA、PCA代偿性增快是其血流动力学改变的另一个表现。由表1可看出，当MCA阻塞的部位不同时，患者ACA、PCA的流速的改变程度也是不同的，主干阻塞明显，皮层支阻塞代偿较弱，深穿支阻塞几乎无出现代偿性增快，而且这种代偿以ACA改变较为显著,与文献报道的研究结果相似6。而DSA证实24.5%的病例单独由ACA代偿，仅8%单独由PCA经软脑膜血管向MCA供血区代偿供血,26.5%两者共存7。这可能是由于在大脑半球表面占优势的侧支通路为ACA与MCA分支之间的吻合血管,而MCA与PCA分支之间吻合支较少的缘故。深穿支组基本无ACA、PCA流速的代偿改变，这可能与深穿支动脉是终末动脉且管径很小,很难与来自ACA、PCA血管的分支进行吻合有关；另外，在A组中发现2例出现逆向血流，提示侧支循环的建立，而其他两组无此表现，这也再次说明MCA阻塞的部位、梗死面积的不同,其血流动力学改变的程度和形式也不同。另外，本组病例42%(11/26)的病例闭塞血管可以发生再通，与文献报道的结果基本一致8。表现为消失的MCA血流信号重现，或MCA不对称消失。Burgin等对一组溶栓治疗的急性脑梗死患者发病后248h反复进行TCD检查，以脑血管造影为标准,TCD示MCA完全再通的敏感性为91%、特异性为93%9。本组结果显示在410d可出现自发性再通，说明TCD检查应及早进行，才能为临床诊断、治疗提供可靠的信息。同时，本研究发现2例患者一侧MCAVm在发病6h轻度减慢，次日偏瘫加重，复查TCD发现该侧MCA的血流信号消失，后经MRA证实为MCA主干闭塞，说明在脑梗死后超早期的自然病程中，部分病例可以发生分型的转换，如主干闭塞再通变成皮层支闭塞，或皮层支闭塞加重变成主干闭塞，可见利用TCD动态监测还可以及时发现进展性或自通的病例，这有助于及时采用相应的治疗,调整治疗方案。综上所述,通过TCD可以观察血管闭塞后动脉血流动力学变化和侧支循环代偿情况，这些变化因闭塞的部位的不同而不同，根据这些特征性变化，特别是对侧支循环状况的评价，对脑梗死的早期特别是发病2448h内CT、MR对病灶显示尚不明显时，对脑梗死诊断、病情评估、治疗和预后有重要的指导价值。定期TCD监测有利于及时发现病情的变化，为临床治疗、疗效判断和预后判断提供依据。【参考文献】1WONGKS,LIH,CHANYL,etal.UseoftranscranialDopplerultrasoundtopredictoutcomeinpatientswithintracraniallargearteryocclusivediseaseJ.Stroke,2000,31:2641-2647.2全国脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点J.中华神经科杂志,1996,29:379.3高山,黄家星.经颅多谱勒超声(TCD)的诊断技术与临床应用M.北京:中国协和医科大学出版社,2004:38-48.4GAOS,LAMWW,CHANYL,etal.Optimalvaluesofflowvelo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