WS 329-2011 麻醉记录单.pdf

ICs 11.020C05中 华 人 民 共 和 国 卫 生 行 业 标 准Ws 329-2011记醉s t a n d a r d Fo r a 11e s t h e s i a r e c o r d201卜Jt -0丨发布中华人民共和国卫生部 发 布2011-12-01 勇 弓 施V叫s 329-2011目 刂 舀本标准中除第4幸、5.1、5.2、6.3.8.2、6.3.8.4为推荐佳条款外,其余均为强制性条款。本标准由卫生部医疗服务标准专业委员会提出。本标准由中华人民共和国卫生部批准。本标准按照GB/T1.-2009给出的规则起草。本标准起草单位:中国医学科学院北京协和医院、 上海交通大学附属瑞金医院、 四川大学华西医院 、华中科技大学附属协和医院、 中国人民解放军总医院、 北京三博脑科医院、 首都医科大学附属同仁医院 、中南大学湘雅医院、 中山大学附属第一医院、 北京大学第一医院、 中国医科大学附属第一医院。 本标准主要起草人:黄宇光、 于布为t 裴丽坚、 刘进、 姚尚龙、 米卫东、 王保国、 李天佐、 郭曲练、 黄文起 、王东信、 王俊科 、 赵晶、 王怡 、 王玲、 徐仲煌 、 朱斌 、 朱波、 龚亚红。标准分享网 w w w .b z f x w .c o m 免费下载w w w . b z f x w . c o mWs 3292011麻醉记录单1 范 围本标准规定了建立麻醉记录的内容范围。本标准适用于仝国各级各类医疗卫生机构及其医务人员建立和使用麻醉记录。2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注 日期的引用文件,仅注 日期 的版本适用于本文件 。凡是不注 日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件 。GB3100 国际单位制及其应用(ISO1000)GB3101 有关量 、 单位和符号的一般原则(IS031峋)GB3102 量和单位EIS031DA/T111994 文件用纸耐久性测试法DA/T161995 档案字迹材料耐久性测试法WS HRCO0。03 住院病案首页基本数据集3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件 。3.1柝 寿 历 百 In e d i c a r e Co r d医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、 图表、 影像、 切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。3.2麻醉记录 a n e s t h e s i a r e c c ,r d麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写。4 麻醉记录用纸耐久性的技术要求麻醉记录用纸的技术要求宜符合DA/T11-1994中对一般耐久纸的技术要求。5 麻醉记录书写要求5.1 宜使用蓝黑墨水 、 碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。5.2 书写麻醉记录用的墨水 、 圆珠笔用油墨和复写纸等字迹材料的耐久性宜符合DA/T161995。5.3 应当使用中文简体,通用的外文缩写,无正式中文译名的症状 、 体征 、 疾病名称等可以使用外文。5.4 麻醉记录书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。5.5 当手术超过5h ,单页麻醉记录不能满足要求时,须另附页书写。附页中的术前情况、 手术方式、1w w w . b z f x w . c o m、Vs 329-2011乎术者 、 麻醉方式 、 麻醉者 、 器械护 卜、 巡 田护 卜 笱J丿、讧l 贞勹 完烨n 附页屮的麻l l t 小绗 、 麻醉期闷并 发症 、 特殊事件或突发情况及处理 、 离室估息只l l ;记玟次(,5.6 麻醉记录书写过程 中出现错字时J立当川双线划在钴宁 卜,保留原记录沽楚 、 可辨.修改人签名 。不得采用刮、 粘 、 涂等方法掩盖或去除原来的宁迹 。5.7 上级医务人员有审查修改 下级医务人员 书巧的庥醉记录的责任。麻醉 记录由相应麻醉医师签名 。实习医务人员 、 试用期医务人员书写的麻醉记录,应当经过本医疗机构注册的医务人 员审阅、 修改并 签名 。进修麻醉医师由医疗机构根据其胜任本 专业 上作实际情况认定后书写麻醉记录。5.8 打印的麻醉记录是指应用字处理软件编辑生成并打印的麻醉记录(如Wo r d 文档 、WPs 文档等)。打 印的麻醉记录应当按照本标准的内容要求录人并及时打印,由相应医务人员手写签 名。医疗机构 打印的麻醉记录应 当统一纸张 、 字体 、 字号及排版格式 。打印字迹应清楚易认,符合病历保存期 限和复 印的要求 。打印的麻醉记录在编辑过程 中应当按照权 限要求进行修改,已完成录人打印并签名的麻醉记录不得修改 。5,9 电子病历 中麻醉记录部分的内容要求 同下文,其余关于电子的病历的管理及规范电子病历的使用等应符合卫生部关于印发 电子病历基本规范(试行)的通知(卫医改发201024号)的有关规定 。6 麻醉记录 内容要求麻醉记录应客观 、 真实 、 准确 、 及时 、 完整 、 规范 。内容应包括患者一般信息 、 术前情况 、 术 中情况 、 离室信息 。6.1 患者一般信息麻醉记录中患者的一般信息应包括姓名 、 性别 、 年龄 、 身高 、 体重 、 科别 、 病房 、 病历号 、 日期 、 页码 。6.1.1 姓名麻醉记录中的患者姓名应与病历首页内容 中的姓名一致 。6.1.2 性另 刂麻醉记录中的患者性别应与病历首页内容 中的性别一致 。6.1.3 年龄麻醉记录中的年龄:新生儿应精确到天;婴儿应精确到月;幼儿及学龄前儿童应精确到月,应以岁 、月表示;此后均精确到周岁(满)。示例:通过患者身份证,提示患者实际年龄为36岁5个月,记录为36岁。6.1.4 身高6.1.4.1 患者术前访视前最近一次测量 的身高,单位应采用厘米表示,单位符号c m 。6.1.4.2 无法测量身高者,宜用身长代替,单位应采用厘米表示,单位符号c m 。6.1.5 体重6.1.5.1 患者术前访视前最 近一次测量 的体 重,单位应采用 国际单位制质量单位 千克表示,单位符号k g 。6.1,5.2 无法测量体重者,应注明原因,例如:卧床等。9标准分享网 w w w .b z f x w .c o m 免费下载w w w . b z f x w . c o mWs 329-20116.1.6 科另 刂患者术前所 在科 室 。例 如:血管外 科 。6.1.7 病房患者术前所 在病房(包括病 区),可不精确到床位 号 。例 如:骨科三病房 。6.1.8 病历 号麻 醉记录 中的患者病 历 号应 与病历 首页内容 中的病历 号一致 。6.1.9 日期和 时 间麻醉记录一律使用阿拉伯数字书写 日期和时间,采用2众h 制记录。6.1.10 页码6.1.10.1 “第 页”标记的是本页麻醉记录所 占该患者本次麻醉记录的页码数 。6.1.10.2 “共 页”标记的是该患者本次麻醉记录页码的总数 。注:多次麻醉的患者,每次麻醉均独立记录页码数。6.2 术前情况6.2.1 美国麻醉 医师协会术前患者体格倩况分级麻醉记录中患者的一般情况应包 括美 国麻醉 医师协会术 前患者体格情况分级,简称ASA分级 。ASA分级源于美 国麻醉医师协会术前患者体格情况分级,本标准等同采用,见附录A。6.2.2 手术类型麻醉记录中-应根据各 医院规定准确记录是否为急诊手术:a ) 如果为急诊手术,应勾选急诊手术选项;b ) 非急诊手术,应一律勾选择期手术选项 。6.2.3 术前禁食6.2.3.1 麻醉记录中应填写术前禁食情况 。6.2.3.2 新生儿、 婴儿 、 幼儿及学龄前儿童,术前满足中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组制定的小儿术前禁食指南(2009)者,应记录为“是”,否则记录为“否”。因各种原因无法获得术前禁食情况者,均记录为“否”。6.2.3.3 除上条之外的患者,术前满足美国麻醉医师协会制定 的择期手术 围术期禁食指南(1999)者,应记录为阝是”,否则记录为“否”。因各种原因无法获得术前禁食情况者,均记录为“否”。本标准同步采用美国麻醉医师协会制定 的择期手术 围术期禁食指南(1999)。6.2.4 麻醉前用药6.2.4.1 记录术前麻醉用药名称 、 给药途径及剂量,若无术前麻醉用药,则记录为无 。6.2.4.2 药 品名称应 当使用 中文通用名或通用的外文缩写 。例如:芬太尼 。6.2.4.3 剂量单位符合GB3100国际单位制及其应用 。3w w w . b z f x w . c o mWs 329-20116.2.5 术前特殊情况麻醉记录中应简明扼要地列出与麻醉风险密切相关的术前异常情况,包括病 史、 体格检查 、 辅助检查等 。6.2.6 术前诊断术前诊断应与手术同意书中的术前诊断一致 。6.2.7 拟施手术拟施手术方式应与手术同意书中的手术方式一致 。6.2.8 手术体位麻醉医师应据实填写手术体位,若术 中手术体位有变化,也应记录。6.3 术中情况6.3.1 手术方式手术方式可以与拟施手术方式不同。具体手术方式应 由手术者口述,麻醉医师记录。6.3.2 手术者麻醉医师应根据实际情况真实记录参加手术的手术 医师的姓名,顺序按照术者 、 第一助手 、 第二助手 、 第三助手等 。6.3.3 麻醉方式麻醉方式是手术过程中实际实施的麻醉,具体方式应 由麻醉医师书写 。6.3.4 麻醉者麻醉医师应根据实际情况真实记录参加麻醉的麻醉医师的姓名,顺序按照主要麻醉者、 第一助手 、第二助手 、 第三助手等。6.3.5 器械护士麻醉医师应根据实际情况真实记录参加手术的器械护士的姓名。6.3.6 巡回护士麻醉医师应根据实际情况真实记录参加手术的巡回护士的姓名。6.3.7 用药6.3.7.1 应详细、 准确记录术 中规律、 多次使用药物的剂量和给药途径。例如:2%利多卡因5m L经硬膜外注人。6.3.7.2 连续泵人药物,持续吸人气体应记录起止时间、 剂量(包括浓度)和给药途径。6.3.7.3 药品名称应当使用中文通用名或通用的外文缩写。例如:芬太尼。6.3.7.4 剂量单位符合GB3100国际单位制及其应用。注:单次、 临时给药及诱导药物 、 特殊药物参见6.3.10。4标准分享网 w w w .b z f x w .c o m 免费下载w w w . b z f x w . c o m、Vs 32920116.3.8 术 中监测术 中监测项 日内容,应符 仑 屮华 队学 会麻l l t 学分 会制 定 的临床麻 醉 WE测 指 南。所 仃麻 醉 队帅在麻醉实施 中均应记 录 中华l /R学会麻醉半 分 会制定 的临 床麻 醉 亻:测指 南 屮规定 的基本 监测项H的数据 ,麻醉 医师可根据患 者 的具体悄 况 及各队疗 机构 的队疗 条件综 个判断选择除恭本 监护项H外扩 屉 隘护项H并 记 录相关数据 。6.3.8.1 氧合6.3.8.1.1 吸入气 氧浓度6.3.8.1.1.1 每一例全 身麻 醉患 者,均应持续 记 录吸人气氧浓度 。6.3.8.1.1.2 单位 符合GB3100国际单位制及 其应用 。6.3.8.1.1.3 记 录示例:吸入 氧 浓度50% 。注:“”代表持续状态。6.3.8.1.2 血液 氧合6.3.8.1.2.1 在所有麻醉方式下,均应 持续 记 录定量评估 氧合 的数据,如脉搏氧饱 和度 。6.3.8.1.2.2 可 以直接记 录数据,也可 以用 图示表示,应至少15m i n 记录一次血液 氧合 的数据 。6.3.8.2 通气6.3.8.2.1 需进 行机械通气 的病例6.3.8.2.1.1 自置人气管导管 、 双腔支气管导管 、 喉罩 以及其他特殊型通气管等进行通气后宜记录设定的呼吸参数,宜包括:潮气量 、 呼吸频率等,记录在纵坐标0 30范围内。6.3.8.2.1.2 术 中如果调整呼吸参数,宜在调整时重新记录呼吸参数。6.3.8.2.1.3 宜连续监测呼出气二氧化碳浓度(如二氧化碳 曲线图、 二氧化碳测定法或质谱分析法),并记录数据,宜至少30m i n 记录一次数据,除非因患者 、 手术或者设备等原因使监测无效 。6.3.8.2.1.4 呼吸频率用图示表示,见附录A。6.3.8.2.1.5 上述数据记录直至拔除气管导管 、 双腔支气管导管 、 喉罩 以及其他特殊型通气管 。6.3.8.2.1.6 单位符合GB3100国际单位制及其应用 。6.3.8.2.2 保留自主呼吸的病例6.3.8.2.2.1 置人喉罩的病例,宜连续记录呼吸频率,宜连续监测呼气末二氧化碳并记录数据,宜至少30m i n 记录一次数据,除非 因患者 、 手术或者设备等原因使监测无效 。6.3.8.2.2.2 除置人喉罩外,其他保 留 自主呼吸的病例,宜连续记录呼吸频率,记录在纵坐标0 30范围内。6.3.8.2.2.3 呼吸频率用图示表示,见附录A。6.3.8.3 循环6.3.8.3.1 每例接受麻醉的患者从麻醉开始直到准备离开手术间均应连续监测心电图.。6.3.8.3.2 每例接受麻醉的患者都应至少每5m i n 记录一次脉搏和血压 。6.3.8.3.3 应采用图示表示脉搏和血压,见附录A。6.3.8.4 扩展监测麻醉医师可根据患者的具体情况及各医疗机构的医疗条件综合判断选择除基本监护项 目外其他监bw w w . b z f x w . c o mWs 329-2011护项 目并记录相关数据 。可以直接记禾数掘.世l 以川N丬1农/l x 。6.3.9 术中静脉输液和输注血液制品6.3.9.1 应详细 、 准确 、 真实记录术 中静脉输注液体的/l 称、 相应的输液 堆、 输注时闷。6,3.9.2 静脉输液种类名称应当使用中文通川/i 或通用的外 义缩叮。6.3.9.3 术中输血的患者应在“血型”处准确蜞写忠者的血型 。6.3.9.4 应详细记录术 中输 注血液制 品的种 类 、 输 注 m L液 制I;宀的I30血型 、 相应 的输注量、 输注 时问 。宜记录输注血液制品的Rh 血型 。6.3.9.5 若术中采用 自体血 回输情况应 洋细 、 准确 、 真实记录 自体血种类,相应的输血量、 输注时间。6.3.10 标记及备注6.3.10.1 在“标记”处应标记重要麻醉步骤 、 手术步骤 、 特殊用药 。包含在图例中的,应采用图示标记;未包含在其中的,宜标记序号,逐次记为 、 、 。6.3.10.2 在备注中详细 、 准确 、 真实记录重要麻醉和手术步骤 的时问及过程,以及特殊用药,单次 、 临时给药及诱导药物 。例如:诱导 、 摆放体位 、 手术切皮和拔除气管导管等 。6.3.10.3 麻醉医师可根据 自已的判断选择重要麻醉和手术步骤进行记录。6.3.11 麻醉小结麻醉小结是对麻醉过程和术中管理的总结性描述 。各种麻醉方法 、 麻醉技术 、 与麻醉相关的操作等分别按不同要求,逐项填写清楚 。勾选项 中未包括的内容,均应据实填写在备注中。6.3.12 麻醉期间并发症 、 特殊事件或突发情况及处理6.3.12.1 麻醉期间所有并发症 、 特殊事件或突发情况及处理均应详细 、 准确 、 真实记录。6.3.12.2 因抢救患者,未能及时书写麻醉期间特殊事件或突发情况及处理,应当在抢救结束后6h 内据实补记,并加以注明。内容包括病情变化情况 、 抢救时间及措施 、 参加抢救 的医务人员姓名及专业技术职称等 。6.3.12.3 若麻醉期间未出现并发症 、 特殊事件或突发情况,应记录为:无特殊情况 。6.4 离室信息患者离开手术间之前,应逐项填写离室信 息。勾选项 中未包括 的内容,应据实填写在备注 中。例如:持续泵人 的血管活性药物 、 镇静药物 、 胰岛素等 。标准分享网 w w w .b z f x w .c o m 免费下载、Vs 329-2011ASA分级见表A。1。附 录 A(资料性 附录)As A分级表A。1 As A分级分 级定 义1级正常健康2级轻度系统性疾病,无功能受限3级重庋系统性疾病,功能部分受限4级重度系统性疾病,随时存在生命危险(丧失生活能力)5纟哭无论手术与否,都会在h 内死 亡6级脑死亡患者,正在接受佚体器官摘除手术E如为急诊手术,则在相应的体格侑况分级之后加上“E”(例如“2E”)附录A(规范性附录)麻醉记录单样本丰 汴 衤麻熔 名 - 镬 ,l l 年 龄As A分锉 急诊 泽期 术前禁食(是 否 术漪 泠 惭 -拟施 手术 珞啤 前 网茹注:包含在附录B左侧边栏图例中的图示按附录B执行;未包含在附录B图例中的图示,各级医疗机构叮以在图例各注中添加图示。医录冰记半醉诤勿写过此线标准分享网 w w w .b z f x w .c o m 免费下载Ws XXXXX-XXXX附录B(规范性附录)麻醉记录单样本革券衤半麻醉科 别: 锅 居;娃名 _ 犍 猁 午聆 As 分锇 畲诊 择涠 琳前禁食(是 否 冫庥辞 前 网药 _ 手 术体罐 手术 窍武 麻潞 蜮_- 术 胬注:包含在附录B左侧边栏图例中的图示按附录B执行:木包含在附录B图例中的图示,各级医疗机构白J以在图例各注中添加图示。医录半记谛勿茑过此线Ws 329-2011参考文献E1 卫生部关于印发 病历书写基本规范 的逋知 卫医政发 2010)11号 。E2彐 卫生部关于印发 电子病历基本规范(试行)的通知 卫医政发201024号。E3 卫生部关于修订下发住院病案首页的通知 卫医发200V286号。E4 “ASA Ph y s i c a I s t a t u s Cl a s s i f i c a t o n .s y s t c m Am e Hc a n o e t y o f An