公立医疗机构改革.ppt

公立医疗机构改革医药分开的经济学分析,裴璐陈璐羽张晓韡沈华丽言行,选题背景：,公立医院改革是与新医改密切联系的、备受国民关注的改革环节。卫生部等五部委23日联合发布关于公立医院改革试点的指导意见。根据指导意见，我国选出16个城市作为国家联系指导的公立医院改革试点地区，积极稳妥推进公立医院改革试点工作。“医药分开”作为解决民众普遍反映的“看病贵”问题重要解决方案被重点提出，并作为核心内容在改革试点试行。从而改变现在“以药养医”的现状。从根本上解决“看病贵”。,以药养医,医药分开,关键词,公立医院,国家投资举办的，国家承担无限清偿责任，不以营利为目的的，向全民提供基本医疗服务的医院。这意味着，公立医院完全是由国家投入基本建设资金，当其运行难以为继时，是国家承担清偿责任，并对资产处理、人员安置和居民就医作出安排。,“我国医疗人员技术上的待遇很低，医疗人员收入主要还是来自药物。”钟南山,医药购销活动中的利益和医务人员的行为分开，不是“医”和“药”分开来，把药店搬出医院。毕竟，医生要治病，主要的武器、手段就是药品和医疗技术。逐步取消“以药养医”机制，切断药品与医院的经济联系，强化医院的公益性。陈竺,医药分开,医院、医生,医药企业,患者,政府,需求,供给,需求,供给,政府投入,医疗保险支付,患者自付费,医院、医生收入,低,政府投入不足，资金分配效率低,近年，政府对公立医院的直接投入平均仅占医院总收入的8%左右。而目前公立医院的药品收入占业务总收入的比例平均在45%左右，各类社会医疗保险对各级医院的支付资金约占50%-70%，越是大医院，公共资金支付比例越高。,中华人民共和国卫生部2009中国卫生统计年鉴M北京：中国协和医科大学出版社，2009,2008年与2006年相比，全国卫生部门医院每门诊人次平均药品收入上升20%，每床日平均药品收入上升19%出院者平均药品收入上升16%。,国家卫生部全国卫生财务年报资料R.2008,消费者信息缺乏,信息不对称,需要,需求,：消费者愿意并有购买能力同时同健康角度出发又是实际需要：有需要却没有转化成实际的卫生服务需求的状态：对卫生服务的实际利用是在从健康角度讲没有需要的基础上发生的。,供给者诱导需求卫生保健提供者为了其自身利益，拥有和使用他们的知识优势来影响需求,医生的双重角色：病人的咨询者，卫生服务的提供者医院的双重任务：提供医疗服务，控制医疗费用,价格刚性模型,Q,P,S1,S2,D1,D2,D2,P1,价格并非随着需求或供给的变化发生变化,医院靠“以药养医”来作为补偿机制。由于医生和病人之间的信息不对称，导致医院的垄断供应。流通环节的繁多，导致交易成本上升。我国药企市场混杂，小型企业较多，仿制药品所占比例高达97%。激烈的竞争使厂家放弃低利润的普药，生产高价药品。,药品价格,需方,流通,供方,药价居高不下,2008年以前，药品的利润率最高可达80%。2009年在70%徘徊。这个70%的利润分配比例是：制药企业留了10%15%左右，药批公司暗着给了医院方面35%，医院方面在招标价的基础上按规定将药价提高了15%的差价，药批公司自己有时会剩下20%左右。,面对这几千个不同厂家、规格的药品，医院肯定会进行筛选。当药品批发机构公关成功，这些基本药物目录中的药品进入医院时，医院会在招标价的基础上再压价20%，销售时，按中标价再加成15%计算。也就是说，医院明着赚了15%，暗着又赚了制药企业或者药批公司20%，总共算下来是35%。,小型药企受医改的影响较大,如果药物目录落实得好，此前医院药品15%的利润加成取消后，靠地方财政补贴，但在招标价的基础上，所压下的那20%的“暗箱收益”，依然难以取消。随着15%加成的取消，甚至这些“暗箱收益”的20%可能会增加到25%，药品批发机构的利润亦将进一步削减。,在此情况下，药品批发机构无疑会向下一个环节制药企业，压缩利润。而事实上，此前制药企业的利润本来已经不高，药品批发机构在这两个“夹缝”中，将来只能靠薄利维持市场，或依靠扩张，搞规模化发展。此次国家打压药价主要针对的是生产大众类药品的、附加值比较低的小型药企。因为按照基本药物制度发展计划，从2010年到2020年，将逐步实现全民医保，药价都会偏低。利润本来就低的小型药企将面临更大危机。,医药分离与零售药店,医保报销,需求,医院药品零差价,竞争加剧,零售药店,机遇,挑战,政府,服务收费、药品加成收入、政府补助,服务收费、政府补助,财政补偿,价格补偿,政府补偿,2008年全国卫生部门所属城市医院和县医院财政补助占总支出的8.8%。其中基本支出补助占总支出的5.4%，往往还不够离退休人员费用的支出。公立医院承担的传染病报告、传染病疫情防控、突发事件救治和无主病人救治等公共卫生服务的大量资源消耗都是由医院的业务收入来补偿。,政府补偿机制不健全,医疗保险费=医药补偿费+管理费用+风险储备金,核心80%90%,从筹资构成来看，城镇职工基本医疗保障强调以职工工资及税收为基础，改变原有计划经济体制下政府财政投入为主的筹资体系，在规定中政府财政仅仅是收支失衡的托底，全国各地医疗保障部门努力保持收支平衡时，财政投入时微乎其微的。,小结（正面）,切断了医院与药品销售之间的利益链条,供给者诱导需求降低接近零,增加了卫生服务可及性,加大了市场中药店之间的竞争机制,政府加大投入，促进完善医保制度,药品费用的缺失如何补偿？医药企业如何应对挑战？药品责任问题如何追究？医院经营管理难度会否加大？医院会否流失人才？医院的长远发展会否受到影响？同时肩负公益性职责的医院会否负担加重？,医药分开面临问题：,补偿措施：,政府直接投入调整技术服务费增收药事服务费对医院销售药品开展差别加价试点,增加了管理的负担差别加价的依据难于制定,药品差别加价可行性分析：,造成问题复杂化，现阶段实施困难度高，可行性低。,制药企业虚报药品成本，政府难以把握药品真实成本我国目前实行政府定价和市场调节相结合的药品定价体制，部分药品由企业自主定价，造成政府难以把握药品真实成本。国内药品价格管理工作主要在核定企业成本的前提下，参考药品招标价格，制定药品最高零售价。这一做法的缺陷在于大量企业存在的情况下核对成本难度很大。,我国目前药品定价存在的主要问题：,社会平均成本难以测算不同剂型比价关系难以确定，定价困难药品流通环节复杂，很难得知药品的确切成本“降价死”缺少专业药师新药审批失灵,政府价格管制失灵：,二甲双胍通用名价格低,格华止专利名价格高,药企利润低,医改降低药价,利益群体的打压,利润更低,小企业困难,只有从根本上增加药企利润，小型药企利润增高，企业的经营才不会陷入困境。,解决措施,怎样保证企业利润,英国“药品价格调控计划”：制药公司可以自行制定专利处方药的价格，但销售给英国国家卫生服务体系的该药品的利润率应保持在17%到21%之间。每个制药企业的上述药品具体目标利润率由卫生部根据其在英国药品市场的经营状况、资产和药品的创新程度等进行确定。,参考英国,1,2,成立医药协会,政府法规的制定,国家需投入一定的人力、资金，成立相关部门，地方有关部门由地方解决，所以国家投入不需要很多参考外国，没有经验，尚需摸索，可试点进行流通环节中的利益群体将成为阻碍力量,可行性分析,药事服务费,官方定义,药事服务费：是指患者享受医生诊断和药品调剂等服务所交的费用。卫生部解释的药事服务费定义为：是指医疗机构在提供医疗服务过程中收取的一项费用，主要用于补偿其向患者提供药品处方服务的合理成本。药事服务费是根据医务人员提供药品服务的劳务价值来核算的与销售药品的金额不直接挂钩。取消医院药品加成政策，代之以收取药事服务费弥补相关成本，有利于切断医疗机构和药品销售之间的直接经济利益联系。,更具体地说是医生的技术劳务费。,分析,“换汤不换药”?降低用药负担?,“换汤不换药”,服务收费、药品加成和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。,药事服务费,“换汤不换药”?,一是征收规则不同。二是功能不同。三是对医院和医生的激励机制不同。,根据上述分析可行如何合理收取“药事服务费”,降低用药负担?,e.g.假设一所医院维持正常运行需要15元。如果按现行药品加成政策，它必须卖115元的药，这其中可能有的药品不是患者必需使用的，这是一种很大的浪费。如果由药事服务费或通过财政补贴了这15元，那么医院和医生就不必千方百计开115元的药品以保证医院正常运行。,降低用药负担?,用药事服务费这笔很少的钱，换掉很大的医药费用，也就是以往医院为了正常运行而依托药品加成所产生的药品费用，最终换来的是更加有效的机制、更好的医疗质量和公共医疗服务。,结论,如何合理收取“药事服务费”临床路径、支付方式（处方分离）“药事服务费纳入基本医疗保障报销范围”,临床路径,临床路径(指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序)，起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。这样，病人从进入医院起，所有检查、治疗、用药等都有规则可循，可以实现“同病同治”，从而杜绝或减少“过度医疗”行为。,部分退出临床路径,依据出院标准及时出院,分析变异原因、提出改进建议,临床路径退出标准,临床路径实施流程图,临床路径会存在医疗信息不对称的难题。其法律地位和效力尚未确定；它是否限制了临床医生的医疗判断力、自主性，其对医学教育、研究是否产生影响。综上所述我们认为不可行。,支付方式改革,按服务项目付费费（Feeforservice）总额预付制(GlobalBudget）按服务单元付费(ServiceUnit）按人头付费（平均定额付费）(Capitation)按病种收费（按疾病诊断分类定额预付制）(CaseBasedReimbursement),原则,药事服务费的收取方式应简便易行；药事服务费收取比例应明显低于目前药品加价水平与药事服务成本；药事服务费实际收取对象应以医疗保险机构为主药事服务费的收取应遵循低费率的原则。,按处方数量收费,按处方数量收费。我国台湾省是按处方收取药事服务费的典型。台湾中央保险局规定药事服务费采用按处方量收费的方式，费用水平根据处方的种类和提供药事服务机构的级别确定。,按服务项目付费是指对医疗服务过程中所设计的每一服务项目制定价格，按服务项目收取医疗服务费用。是一种后付制方式。但此种方式会使医生产生诱导需求，这正是医改想要极力克服的。故不可行。,总额预付制是由政府部门或保险机构在权衡医疗机构的服务情况后，按某种标准，确定某一医疗机构一定时期的预算总额。这种方式需要制定科学合理的预算额度，并配合相应的监督措施。在中国体制还不够完善的前提下，这种方式不太符合中国的国情。,按服务单元付费属于后付制，这种付费的依据常常是医院历史上的成本除以病人的住院天数，现在常用于长期保健医院和老年护理院。住院时间越长，每天费用越低。医院会人为分解门诊处方或住院次数，增加就诊者门诊次数，延长患者住院天数。患者就诊次数增加，住院日数延长，推诿重症患者，出现“看病贵”现象。但目前去医院就诊的人群还是以小毛小病为主，若实行该法，恐怕“看病贵”更无法控制。,按人头付费是指供方在固定时期内预先支付医疗机构每个入保者的保险费，用来补偿其合同规定内的一切医疗费用，不再另行收费，从而促使双方自觉自愿采取费用控制措施施，如开展疾病预防、健康教育、定期体检等活动，以期最大限度地降低发病率，减少费用开支。这是在没有完整、高效的管理系统前，常被社会保险采用的一种方法。它属于预付制。按人头付费存在确定预算比较困难；诱导医疗机构不合理地减少医疗服务的提供；弱化市场作用，影响医疗机构的运行效率，医疗服务提供者缺乏工作积极等弊端。,按病种付费是在疾病分级基础上制定出的病种标准收费额。其特点是医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病所花费的实际成本无关。其缺点是通过减少必要的服务和诱导不必要的诊次及住院而获得经济利益；医疗保险机构的管理成本过高；对超过定额费用标准的危重急症患者，诊治过程可能会出现“偷工减料”或推诿现象。,我们认为具体收取方式以按病种收费为宜。在现行医疗体制下，很难找到一种万全的有效控制手段来遏制公费医疗费用的浪费和增长。各方面利益撞击的局面和结果，给按病种收费提供了可能。按病种收费，虽然住院医疗费下降，但医院损失的仅仅是其中为数不多的那部分利润，换来的却是更大、更稳定的医疗市场。对于患者则无须多虑，按病种收费是建立在因病施治、应治必治原则基础上的，是完全可以满足患者正常和基本医疗要求的。,总结：医药分开政策对医院、政府、患者、药企业都提出了不同程度的新的要求。政策的成功实施和相关管理措施、法律法规以及医学技术的提升等等都有不可分割的联系。随着我国医保事业的日益健全，政府补偿机制的不断完善以及管理上的日渐成熟，从长远的角度看，医药分开政策的实施对我国的医药事业是有利的！,论药品政府统一采购、医药分开和解决药价“虚高”的途径张锐王玉芬王丽香姜永环时代贸易2008年7月第6卷总第109期医药分开应妥善解决的三个问题袁维福卫生经济研究2009年10期总第266期医药分开缓解看病贵可行性研究康乐荣,李君梅,胡青,李燕华,刘天礽ChineseGeneralPractice2010年2月浅析公立医院补偿机制的