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文档简介

医院出院病历归档管理规定一、我院实行病历7日归档制度。即病历在病人出院后7日之内归入病案室。二、病案归档方式为：病案室工作人员每日14：00到病区收取出院病历，并在病历交接本签字。病案室负责对未在规定时间归档病历执行催收。要求注明病历未能及时归档原因，除特殊原因外一并计入惩罚制度。病区接到催收病历电话后需在2日内将未及时归档的病历送至病案室。病案室工作人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历，有权拒收，由科室完善后第2日送交病案室。三、病历要求：1、完整性及排列顺序。应首先检查并保证病案首页、出院小结、病例讨论记录、入院记录、病程记录、告知同意书、手术文书、会诊单、护理文书、特殊报告粘贴单、影像学检查报告、实验室检验报告、医嘱单、体温单、感染表等15个病历基本大项的完整，不得缺失，并按照附件“归档病历排列顺序”进行排列。2、检查医患沟通及各类告知同意书的完整。病历归档前，科室医师根据本科特点及本次诊治的内容，检查各类告知同意书是否齐全，缺失的应及时补齐。3、保证检查及化验报告单的完整。病历归档前，医师应对各类检查化验报告单与医嘱逐一核对。4、保证护理记录文书的完整。病历归档前，护理部应对护理评估、告知书、护理记录单、监测单、体温单等文书进行完整性质控，并按照记录时间排序。四、病历已到归档时间，但有检查化验没有出报告单的，先将病历归档，并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称。待报告单出来后，当日送到病案室。五、病历归档前，因医疗纠纷需要封存病历时，应先完善病历内容，再进行封存，封存件交病案室保存。病历启封后，科室应整理病历再进行归档。六、本规定自2018年1月1日起施行。 深圳天伦医院病案室 2017年12月28日附件：出院（归档）病历排序（一）住院病历首页（二）出院记录（死亡记录、24h内入出院记录、24h内死亡记录）（三）入院记录（再次或多次入院记录）（四）病程记录（顺序排）1、首次病程记录、日常病程记录 术前小结 产前检查 胎动图 催产素点滴记录表 分娩记录及产程图（有手术者按照以下顺序） 手术记录 手术安全核查表 手术风险评估表 麻醉术前访视记录 麻醉记录 麻醉术后访视记录（五）知情同意书 1、授权委托书 2、手术知情同意书 3、麻醉同意书 4、输血治疗知情同意书 5、特殊检查知情同意书 6、病危（重）通知书 7、其它知情同意书（按时间顺序排） 8、自动出院告知书（六）辅助检查报告单（顺序排） 1、病理报告单 2、医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影、心电图等检查报告单） 3、化验报告单 4、输血检验报告单（七）医嘱单（顺序排） 1、长期医嘱
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