原发性颅骨尤文氏肉瘤并脑脊液内播散1 例报告并文献复习.doc

原发性颅骨尤文氏肉瘤并脑脊液内播散1例报告并文献复习张春林赵林张利娟甘肃省肿瘤医院730050【摘要】目的探讨原发性颅骨尤文氏肉瘤的流行病学、临床表现特点以及其诊断、治疗及预后。方法回顾性分析1例经手术、腰穿和病理证实的原发性颅骨尤文氏肉瘤并脑脊液内播散结合国内近10年报道的7例原发性颅骨尤文氏肉瘤的临床资料。结果原发性颅骨尤文氏肉瘤好发于男性儿童及青年；主要表现为头痛为首发症状，常伴有局部肿胀和肿块，颅高压及脑组织受压部位相应的神经系统受损阳性体征；影像学检查缺乏特异性,确诊需要结合临床表现和病理诊断。结论原发性颅骨尤文氏肉瘤的发病年龄、性别与其它部位的一致；其诊断主要通过病理学检查；采用手术结合放疗和化疗的综合治疗可明显提高疗效。【关键词】尤文氏肉瘤颅骨诊断与治疗尤文氏肉瘤(EWS)是一种骨性未分化的网状细胞肉瘤,常发生于长骨、骨盆和肋骨,原发于颅骨者极少见,尤文氏肉瘤因由Ewing1921年首先报道而得名,最初本病发现于长骨干骺端。我国发生率较低,但好发于520岁青少年,占儿童骨肿瘤约20%,男性患者多于女性(21)。Ewing肉瘤主要发生于骨骼系统,偶见发生于软组织。发生于颅骨者极为罕见。我院于2008年12月收治1例,经手术和病理证实,现结合文献,报道如下。病历摘要患者，男,13岁“因左侧颅骨尤文氏肉瘤术后1月”于2008年12月15日入住我院,入院前2个月左颞部出现一3.53.0cm大小的皮下肿块,质硬,固定，界不清，无压痛,出现一次头痛症状，未予治疗2个月后左额颞部包块迅速增大,2008年11月12日前往兰州大学第二附属医院。查体:神清,左额颞有约4cm4cm大小的包块,质硬,轻压痛,包块固定,边界不清,局部皮肤无红肿,皮温正常。无神经系统受损阳性体征,躯干、脊柱、四肢未见异常。头颅CT检查示：左颞骨占位性病变多考虑（1）骨源性肿瘤，纤维组织细胞瘤可能；（2）脑膜瘤。遂于2008年11月12日在全麻下行“左颞开颅探查并颅骨肿瘤切除术”，术中于左额颞头皮下见肿瘤,血供丰富,边界不清,无明显包膜,质硬,部分肿瘤组织坏死,肿瘤侵犯颞肌深层及颅骨,颅骨有增生及破坏，大部分位于硬脑膜外,广泛侵蚀硬脑膜，肿瘤与脑组织边界清楚,基底部位于硬脑膜,通过破坏的硬脑膜与硬脑膜外肿瘤相连。其余部分硬脑膜内侧面光滑。术中切除皮下肿瘤及受侵犯的颞肌深层,咬除受肿瘤侵犯之颅骨,分层、分块切除颅内肿瘤及受肿瘤侵蚀的硬脑膜。术后恢复正常,术后14天复查MRI示:肿瘤全切除。术后病理诊断：（兰大二院145530）（颅骨）Ewing肉瘤/原始神经胚叶肿瘤。免疫组化染色：瘤细胞示CD99(+)；SyN弱阳性，Ki67阳性细胞大于30%支持上述诊断。入住我院后行腰穿脑脊液脱落细胞学检查查到肿瘤细胞。入院后接受全中枢放疗DT36GY/20F/4W,原发灶部位补量至DT50GY。放疗后建议患者在内科行全身化疗，因患者家属拒绝，患者出院，现随访复查为无瘤生存。讨论EWS是一种以小圆细胞为主要结构、含糖原为特征、不伴有骨样组织形成、血管丰富的恶性肿瘤1。新近不少学者通过电镜观察、免疫组化及细胞基因研究,认为是一种起源于神经外胚层的肿瘤,来自原始神经组织2。尤文氏肉瘤家族包括尤文氏肉瘤、神经外胚层母细胞瘤、神经上皮瘤、Askin肿瘤等，它们在分子生物学上的共同特征是t11,22和q24,12染色体易位。EWS中的染色体异常有助于与其他小圆细胞肿瘤鉴别。EWS好发于儿童及青年,1015岁年龄组发病率最高,30岁以下占90%。好发青少年,男女之比约为1.61,发病年龄对诊断有重要意义,若患者小于5岁时应注意与神经母细胞瘤骨转移鉴别,若大于25岁时应与淋巴瘤和小细胞癌的骨转移鉴别。好发部位多见于四肢、骨盆,原发于颅骨者少见3。国内文献近10年报道7例,其中6例有年龄记载,分别为5岁、11岁、12岁、14岁、18岁和22岁,其中男3例,女4例,本例为男性,13岁,符合上述性别、年龄分布特点。Ewing肉瘤可发生于多个部位,但主要发生于骨骼系统,偶见发生于软组织。发生于颅骨者极为罕见。多数学者4观察到,EWS最早出现的症状是间歇性局部疼痛,夜间加剧,随着病程进展疼痛逐渐加重,可出现持续性疼痛。国内文献报道的7例颅骨EWS中,2例颅骨EWS局部包块亦无明显疼痛4。当肿瘤突破骨皮质后出现软组织肿块,可在短期内迅速增大,当肿瘤发生出血、坏死时,局部可出现红肿、皮温高、波动、表浅静脉怒张等类似感染的临床表现5。当肿块较大,压迫组织时,可出现相应的压迫症状,出现颅高压的临床表现及脑组织受压部位相应的神经系统阳性体征。由于EWS缺乏特异性的影像学特征,术前常常误诊,其确诊主要依据病理学检查。EWS以溶骨为主,但也有骨外膜的反应性成骨,发生于扁平骨者骨膜反应不明显,软组织肿块和软组织肿胀几乎见于全部病例,有的可出现放射状骨针,骨皮质可见程度不等的变薄,但常无大块的破坏缺损。EWS的瘤细胞不产生骨样组织和新生骨,但瘤区可出现反应性新生骨,各种形式的新生骨是EWS常见而又重要的X线表现6。本例术中证实颅骨有增生及破坏,考虑可能与颅骨增生、破坏的范围小及X线分辨率低有关。颅骨EWS的CT表现为颅骨内外高密度影,增强扫描明显均一强化7,因而常常误诊为脑膜瘤。EWS具有恶性程度高、发展快、病程短、早期即可广泛转移、预后不良和对放射线敏感等特点8,局部Ewing肉瘤治疗应该包括系统的化疗及局部的手术或放射治疗。目前Ewing肉瘤的化疗主要应用阿霉素、长春新碱、环磷酰胺、放线菌素2D以及异环磷酰胺、依托泊苷等。阿霉素在治疗中处于重要地位,在早期增加阿霉素的化疗剂量可以提高无事件生存率9。由于对放疗敏感，尤文氏肉瘤患者的放疗已经得到广泛应应用，局部放疗用于无法手术切除的肿瘤及对于亚临床病灶的预防性放疗。放疗时应注意照射剂量和范围,Donaldson等认为，局部放疗剂量为55.8-60GY,术后治疗残留病变的剂量为45GY，制定放疗方案时必须考虑周围组织和器官耐受性。大量研究表明手术并放疗具有更好疗效，所以在局部治疗中应尽可能行手术治疗。手术切除的彻底性直接影响患者预后。近年来采用手术结合放疗和化疗的综合治疗后,局限性EWS的5年生存率可提高到50%75%。颅骨EWS手术目的在于切除肿瘤及受累骨、肌肉组织,解除颅内高压,明确诊断。因该肿瘤易出现早期广泛转移，有学者主张在手术或放疗局部治疗前进行诱导化疗,其后进行维持化疗,可防止肿瘤复发和转移。化疗多采用多药强化的化疗方案,以(长春新碱、多柔比星、更生霉素、环磷酰胺)的化疗方案最为可靠。因此对于原发性颅骨EWS的治疗，尤其对于本例病人除原发病灶外，有脑脊液内播散，治疗以手术、放化疗为主的综合治疗。参考文献1侯军,张云峰,刘卫华等.尤文氏肉瘤九例临床特点分析.肿瘤防治杂志,2005,12(10):7842何杏,陈允清,彭林.联合化疗加放疗治愈一例复发性头部尤文氏肉瘤.实用肿瘤杂志,1995,10(4):2423王云钊,曹来宾.骨放射诊断学.第1版.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1994,2592624刘福坤,曹建民.胃恶性肿瘤术前介入治疗的基础和临床研究J.外科理论与实践,2000,5(3):1612162.5叶正宝、马韬,奚文崎,等.晚期胃癌新辅助化疗的初步临床研究J.外科理论与实践,2002,7(5):3772378.6高光.颅骨尤文氏肉瘤一例.中华神经外科杂志,1996,