阿片类药物耐受患者全身麻醉的管理.ppt

阿片类药物耐受患者全身麻醉的管理,阿片类药物耐受,全球每年6.9万人死于阿片药物过量 1500万人依赖阿片类药物 80%的艾滋患者和癌症患者，67%心血管患者或COPD患者晚期需要接受阿片类药物治疗 阿片类药物治疗可导致阿片类药物耐受(Opioid tolerance),阿片类药物耐受,阿片类药物耐受,阿片类药物耐受(Opioid tolerance)指阿片类药物效能降低伴量效曲线右移 阿片类药物耐受其主要表现： 阿片类药物累积剂量增加 给药次数增加 持续服药时间延长 需要增加药量，维持同样镇痛效果,阿片类药物耐受,美国FDA定义阿片类药物耐受是指已按时服用阿片类药物至少一周或以上，每日总量至少为： 口服吗啡50mg 羟考酮30 mg 氢吗啡酮8 mg 羟吗啡酮25mg 或其他等效药物； 用芬太尼贴剂时，其剂量至少为25 mg/h； 不满足上述持续止痛时间或剂量要求时定义为阿片类药物未耐受,阿片类药物耐受,临床表现 镇痛效果减弱，须增加药物剂量。阿片类药物量效曲线右移(见右) 不良反应消失。恶心,呕吐,嗜睡,皮肤 瘙痒减轻或消失,阿片耐受分类,作用机制,撤药反应,反复应用阿片类药物产生药物依赖和耐受 当阿片类药物用量突然降低，机体表现出依赖现象，如果用量骤然降低，可出现严重的躯体撤药反应 急性撤药反应可出现于应用特异性拮抗药纳洛酮后，因此阿片类药物耐受患者应被视为使用纳洛酮的相对禁忌证,治疗原则,明确阿片类药物耐受 合理、规范、个体化的替代治疗，获得较为理想的镇痛效果 避免暴发痛或戒断症状,病例分析,患者女，53 岁，身高154 cm，体重35 kg。主因“ 腹痛、腹胀半个月，加剧2 d”就诊，门诊以“ 直肠癌术后复发伴梗阻，肝、肺广泛转移”收入院。本次拟全麻行“广泛肠粘连松解+回肠造口术” 5年前行直肠癌根治术，2年前因卵巢转移行全子宫切除，术后规律服用加巴喷丁（0.3 g、Tid）、硫酸吗啡缓释片（90 mg、Bid） 塞来昔布胶囊（0.4 g、Bid） 否认既往高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、脑血管病等病史,病例分析,术前检查： 血常规：白细胞5.29 109/L，血红蛋白浓度76 g/L，血小板133109/L； 血生化：总蛋白54 g/L，白蛋白26 g/L，前白蛋白32 mg/L，Cr44mol/L，BUN6.8 mmol/L，LDH319 U/L； 胸部X 线示：双肺多发结节影，转移瘤可能； 肺功能检查：肺通气功能轻度减弱； 大致正常心电图； 腹部B超示肝内多发转移灶，左肾积水，胆囊胆盐沉积,病例分析,本例患者术前每日口服硫酸吗啡缓释片剂量达180 mg药物服用时间超过2 年即典型的阿片类药物耐受患者 围术期疼痛管理失败的高风险人群,病例分析,患者肿瘤复发肝肺广泛转移,下消化道梗阻,全身营养状况差伴中度贫血,低蛋白血症（35 kg,Hb 76 g/L,白蛋白26g/L）仅能床旁行走 ASA分级 级,围术期死亡率高达7.8%-23%,病例分析,围术期可能发生的风险包括： 阿片类药物戒断症状、 急性呼吸功能衰竭、 急性肝功能衰竭、 肺水肿、 苏醒延迟、 水电酸碱平衡紊乱等,术前准备,多学科会诊 了解疾病史和用药情况 设计用药方案 术前用药首选苯二氮卓类及抗精神病类 说明尿管，引流管情况 解释术后镇痛泵,疼痛管理,术前24 h 使用阿片类药物总剂量，转换为等效的芬太尼剂量，并增加10%作为替代治疗的用量 患者日口服吗啡180mg 相当于静脉吗啡60mg （口服：静脉吗啡作用强度=1:3） 换算后等于静脉芬太尼0.6mg,术后管理,参照患者VAS 评分按时、按需调整药物剂量 给药15 min 后评估药物疗效和不良反应 若疼痛评分仍为46 分，再次给药直到满意 当出现难治的反应时且疼痛评分4 分，阿片类镇痛药应减量25% 给药后阿片类药物血药浓度在5 个半衰期后达到稳态,麻醉苏醒,患者拔除气管导管后15 min和30min，诉切口疼痛追加芬太尼0.05mg,0.025 mg，VAS 评分由7 分降至4 分，最终达到2 分 拔管45 min 后，患者再次出现烦躁不安、言语杂乱，予氟哌利多1 mg、芬太尼0.05 mg 静推缓解 继续观察30 min 后患者生命体征平稳，未诉其他不适安送病房,术后随访,术后第一天随访患者清醒，BP 为130/60 mm Hg，HR 为88 次/min，SpO2 为98%，镇痛效果佳，VAS 评分2分 术后第二天及第三天随访，患者镇痛效果良好，未诉其他不适，未发生嗜睡，术后恶心呕吐等症状，后顺利出院,阿片耐受对全麻的影响,一、耐受性 患者产生耐药交叉耐药 易导致术中剂量不足 二、戒断症状 在停药后1224 h内出现，72 h 后减轻 预防和控制术中戒断症状很关键,阿片耐受对全麻的影响,三、痛觉敏化 阿片类药物剂量依赖性 降低痛阈 引起痛敏 以瑞芬太尼为著，撤药反应明显,阿片耐受对全麻的影响,诱因切口疼痛或引流管刺激导致 危险因素高龄及术前使用阿片类及苯二氮卓类药物；多次腹部手术、手术时间过长、低体温低血压或低血氧 治疗静脉推注氯胺酮（0.5 mg/kg），氟哌利多或右美托咪定泵注（负荷剂量0.5g/kg，10 min 后改维持剂量0.2 g/kgh）术后使用氟哌啶醇，抗精神病药如奥氮平、利培酮等有利缩短患者术后谵妄,四、麻醉恢复期躁动 尤为常见,阿片耐受对全麻的影响,术后补偿患者的平时用药量 预计需要量的增加 将基础需求量的50%100%作为PCA方案的持续给药 应用辅助药物如非甾体抗炎药,五、术后镇痛,阿片耐受对全麻的影响,优选使用区域镇痛技术 术后转为口服药物 出院前调整为阿片类药物缓释剂型（缓释吗啡或透皮芬太尼贴剂）和短效即释阿片类药物PRN 用药。原则上将阿片等效剂量50%75%转为阿片类药物缓释剂或透皮芬太尼贴剂，剩余的转为必要时使