城市会APHRS指南PPT课件.pptx

来自APHRS房颤卒中预防共识的推荐,亚洲房颤患者的抗凝选择,1,2017年亚太心律协会发表了房颤卒中预防共识（APHRS指南）,Chiangetal.JArrhythm.2017Aug;33(4);345-367,背景,目的,03,方法,亚洲房颤患者多，卒中风险高；新评分系统，新型口服抗凝药以及新技术的出现。,更新可用信息，制定适合亚太地区房颤患者的实用工具书,全面回顾更新的信息，注重亚太地区的NOAC数据，包括最新推荐的细节及其背景和理由。,APHRS指南重点关注最新亚太地区数据，旨在为亚太房颤患者提供更好的卒中预防建议,Chiangetal.JArrhythm.2017Aug;33(4);345-367,亚洲房颤患者特点和风险评估体系,APHRS指南对亚洲房颤患者的抗凝推荐,目录,01,02,APHRS指南对特殊房颤患者的抗凝推荐,03,与非亚洲患者相比，亚洲房颤患者的卒中风险更高,房颤卒中导致的死亡率高达20%，致残率约60%1-3预计到2050年，亚洲房颤患者总数将达7200万，其中290万有卒中风险4,1.GladstoneDJetal.Stroke，2009;40:23540.2.TomitaHetal.JStrokeCerebrovascDis2015;24:26138.3PereraKS,VanasscheTetal.Stroke2016;47:2197202.4.ChiangCE，etal.ThrombHaemost2014;111:78997.,与非亚洲患者相比，亚洲房颤患者的出血风险更高,LipGY,etal.IntJCardiol.2015Feb1;180:246-54.,亚洲房颤患者的大出血和颅内出血发生率均高于非亚洲患者,如何评价亚洲房颤患者的卒中风险和出血风险以选择最佳抗凝方案?,APHRS指南推荐采用CHA2DS2-VASc评估卒中风险,WolfPA,etal.Stroke1991;22:9838.,CHADS2评分为0分的患者卒中的发生风险并不低；研究显示，CHA2DS2-VASc评分在预测缺血性卒中方面优于CHADS2,APHRS指南推荐采用SAMe-TT2R2评分识别接受VKA治疗可能实现良好抗凝控制的患者,Chiangetal.JArrhythm.2017Aug;33(4);345-367。,*高血压、糖尿病、冠心病/心肌梗死、外周动脉疾病、充血性心力衰竭、卒中病史、肺病、肝脏和肾脏疾病。,评分为02分预示患者对VKA反应良好，而评分2分则预示患者接受VKA治疗实现良好TTR的可能性较低,APHRS指南推荐采用HAS-BLED评估出血风险,Circulation:ArrhythmiaandElectrophysiology.2012;5:312-318,HAS-BLED评分3分提示出血风险高，但并不妨碍使用OAC。应定期评估和随访此类患者可纠正的出血危险因素。,非瓣膜性房颤,APHRS指南推荐亚洲房颤患者平衡卒中和出血风险选择抗凝治疗方案,Chiangetal.JArrhythm.2017Aug;33(4);345-367,HAS-BLED评分,0-2,3,低危,高危,纠正危险因素定期评估和随访,卒中风险,出血风险,*D:达比加群；R：利伐沙班；A：阿哌沙班；E：依度沙班,亚洲房颤患者特点和风险评估体系,APHRS指南对亚洲房颤患者的抗凝推荐,目录,01,02,APHRS指南对特殊房颤患者的抗凝推荐,03,APHRS指南不推荐阿司匹林用于房颤卒中预防,HoC-W,etal.Stroke2015;46:2330.,与达比加群治疗组相比，接受阿司匹林治疗的房颤患者的缺血性卒中和颅内出血风险更高,APHRS指南推荐NOAC优先于华法林,ConnollySJ,etal.NEnglJMed2009;361:113951.PatelMR,etal.NEnglJMed2011;365:88391.GrangerCB,etal.NEnglJMed2011;365:98192.GiuglianoRP,etal.NEnglJMed2013;369:2093104.,在NOAC的大型RCT研究中，NOAC的颅内出血发生率均低于华法林,治疗窗窄药物-食物相互作用广泛TTR较差颅内出血风险高,卒中预防疗效不劣于华法林颅内出血风险低,NOAC,华法林,APHRS指南推荐亚洲房颤患者使用标准剂量的NOAC,WangK-L,etal.HeartRhythm2016;13:23407.,RR：0.62（95%CI：0.45-0.85，P=0.003）,RR：0.55（95%CI：0.38-0.79，P=0.001）,与低剂量NOAC相比，标准剂量NOAC显著降低卒中/全身性栓塞风险38%，显著降低缺血性卒中风险45%,在NOAC的大型RCT研究中，达比加群是唯一较华法林显著降低卒中/全身性栓塞风险的NOAC,亚洲亚组人群：卒中/全身性栓塞,达比加群150mg(RE-LY)达比加群110mg(RE-LY)利伐沙班20mg(ROCKETAF)阿哌沙班5mg(ARISTOTLE)依度沙班60mg(ENGAGEAF)依度沙班30mg(ENGAGEAF),HR(95%CI),NOAC更优,华法林更优,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,0.45（0.28-0.72）0.81（0.54-1.21）0.78（0.44-1.39）0.74（0.50-1.10）0.71（0.46-1.10）1.08（0.73-1.61）,LipGY,etal.IntJCardiol2015;180:24654.,非头对头直接比较，无法得出哪种NOAC更优的结论,在NOAC的大型RCT研究中，达比加群是唯一较华法林显著降低缺血性卒中风险的NOAC,LipGY,etal.IntJCardiol2015;180:24654.,亚洲亚组人群：缺血性卒中,非头对头直接比较，无法得出哪种NOAC更优的结论,在NOAC的大型RCT研究中，除利伐沙班外，NOAC均较华法林显著降低出血性卒中风险,亚洲亚组人群：出血性卒中,达比加群150mg(RE-LY)达比加群110mg(RE-LY)利伐沙班20mg(ROCKETAF)阿哌沙班5mg(ARISTOTLE)依度沙班60mg(ENGAGEAF)依度沙班30mg(ENGAGEAF),HR(95%CI),NOAC更优,华法林更优,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,0.22（0.08-0.77）0.15（0.03-0.66）0.40（0.13-1.27）0.25（0.10-0.62）0.40（0.18-0.92）0.36（0.15-0.86）,LipGY,etal.IntJCardiol2015;180:24654.,非头对头直接比较，无法得出哪种NOAC更优的结论,LipGY,etal.IntJCardiol2015;180:24654.,亚洲亚组人群：大出血,大型RCT研究结果显示，不同NOAC出血风险不同,在NOAC的大型RCT研究中，除利伐沙班外，NOAC均较华法林显著降低大出血风险,非头对头直接比较，无法得出哪种NOAC更优的结论,在NOAC的大型RCT研究中，除利伐沙班外，NOAC均较华法林显著降低所有出血风险,亚洲亚组人群：所有出血,达比加群150mg(RE-LY)达比加群110mg(RE-LY)利伐沙班20mg(ROCKETAF)阿哌沙班5mg(ARISTOTLE)依度沙班60mg(ENGAGEAF)依度沙班30mg(ENGAGEAF),HR(95%CI),NOAC更优,华法林更优,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,0.60（0.51-0.70）0.48（0.40-0.56）1.01（0.79-1.30）0.68（0.58-0.79）0.77（0.65-0.92）0.58（0.48-0.69）,LipGY,etal.IntJCardiol2015;180:24654.,非头对头直接比较，无法得出哪种NOAC更优的结论,APHRS指南推荐疗效和安全性更出色的NOAC,对四项NOAC的大型RCT研究进行了荟萃分析，比较不同NOAC与华法林相比在亚洲房颤患者的疗效和安全性。V:与华法林相比，P0.05;NR：无数据。,Chiangetal.JArrhythm.2017Aug;33(4);345-367.,APHRS指南推荐具有逆转剂的NOAC以应对紧急情况,PollackCV,etal.NEnglJMed2015;373:51120.LuG,etal.NatMed2013;19:44651.,22,在严重或威胁生命的出血发生时，除了一般止血措施，还需要考虑逆转抗凝效果的治疗措施。,达比加群：达比加群的特异性逆转剂（idarucizumab，特异性结合达比加群的人源化抗体片段）在REVERSE-AD试中验显示可在数分钟内几乎完全逆转达比加群的抗凝作用，美国FDA已经批准了idarucizumab（Praxbinds）用于迅速扭转达比加群的作用。a因子抑制剂：a因子抑制剂的特异性逆转剂有andexanet-（一种可与FXa竞争FXa抑制剂的重组人类FXa类似物）和aripazine（一种似乎具有广泛拮抗作用的小分子化合物）,未被美国FDA批准使用。,亚洲房颤患者特点和风险评估体系,APHRS指南对亚洲房颤患者的抗凝推荐,目录,01,02,APHRS指南对特殊房颤患者的抗凝推荐,03,APHRS指南建议选择抗凝方案时关注药物相互作用,与华法林相比，NOAC的一个主要优势是起效和失效时间可以预测且药物-药物相互作用较少。NOAC不应与强效P-gp诱导剂联合使用，例如利福平，卡马西平，苯巴比妥和苯妥英钠。NOAC不应与强效P-gp抑制剂联合使用，例如HIV蛋白酶抑制剂、伊曲康唑和酮康唑。（依度沙班除外）达比加群主要（80%）通过肾脏排泄消除，因此不受CYP450酶调节剂的影响。利伐沙班和阿哌沙班主要通过细胞色素P4503A4酶（CYP3A4）代谢，因此需谨慎使用调节CYP3A4的药物,Chiangetal.JArrhythm.2017Aug;33(4);345-367,APHRS指南推荐中度CKD患者优选NOAC,根据CKD的严重程度选择不同的抗凝方案,Chiangetal.JArrhythm.2017Aug;33(4);345-367,APHRS指南不推荐CHD患者长期使用三联治疗,不推荐替格瑞洛或普拉格雷作为三联治疗的一部分，因为它们与NOAC联用的出血风险是未知的。所有稳定性冠心病合并房颤患者，推荐单一抗凝治疗，在ACS发病1年后停用任何抗血小板药物，除非冠脉事件风险非常高且有可接受的低出血风险。,Chiangetal.JArrhythm.2017Aug;33(4);345-367,1个月,6个月,1年,APHRS指南推荐有卒中病史患者优选NOAC,对于有缺血性卒中或TIA病史的患者，NOAC优于VKA。在缺血性卒中或TIA急性发病后，可根据“13-612日原则”启动NOAC对于有ICH病史的患者，OAC使用决策应个体化。高心源性栓塞风险（例如CHA2DS2-VASc6分）、低ICH风险患者，48周后可启动NOAC；低心源性栓塞风险、高ICH风险患者，不用NOAC。,Chiangetal.JArrhythm.2017Aug;33(4);345-367,APHRS指南不推荐围手术期患者使用肝素进行桥接,NOAC治疗患者接受计划内的外科手术，无需LMWH或UFH桥接。围手术期达比加群研究:中断达比加群而不用衔接治疗安全可行。DresdenNOAC注册研究：肝素衔接治疗并未减少心血管事件，反而导致大出血发生率显著升高。停用NOAC时间取决于肾功能和不同外科手术的出血风险。低出血风险手术后24小时可重启NOAC，高出血风险手术后4872小时可重启NOAC。,Chiangetal.JArrhythm.2017Aug;33(4);345-367,APHRS指南推荐心脏复律高危患者终生服用抗凝药,对于房颤或房扑持续时间48小时或房颤持续时间未知的患者，推荐在心脏复律前3周、后4周接受华法林（INR2.0-3.0）或NOAC抗凝治疗，无论CHA2DS2-VASc评分及使用何种复律方法（电复律或药物复律）。对于发现血栓、采用TEE指导策略的患者，推荐华法林（INR2.0-3.0）或NOAC治疗至少4周，然后再次进行TEE检查以确定血栓消失。如果复查TEE血栓分解明显，应进行心脏复律，考虑OAC治疗至少4周，如果存在危险因素（例如，CHA2DS2-VASc男性1分、女性2分）应该终生服药。对于任何持续时间的房颤或房扑，CHA2DS2-VASc1分（男性）或2分（女性）的患者，在心脏复律后应考虑长期抗凝治疗。,Chiangetal.JArrhythm.2017Aug;33(4);345-367,APHRS指南推荐射频消融高危患者长期抗凝治疗,在房颤消融围术期，NOAC替代华法林是安全有效的。对于房颤持续时间48小时或持续时间未知的患者，推荐在任何消融前给予NOAC或VKA全身抗凝治疗至少3周。对于接受华法林或NOAC治疗的患者，消融期间不中断抗凝治疗。对于窦性心律、CHA2DS2-VASc0分（男性）或1分（女性）的患者，消融术当天可起始NOAC治疗，术后继续用药。全身口服抗凝剂应用至消融后至少2个月，有危险因素者时间更长，无论节律控制是否成功。对于接受NOAC治疗的患者，一旦达到