道路危险货物运输经营申请表.doc

道路危险货物运输经营申请表危货运输1表 第1页，共页 受理申请机关专用 道路危险货物运输经营申请表 说明 1.本表根据道路危险货物运输管理规定制作，申请从事道路危险货物运输经 营应当向所在地设区的市级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提 交其它相关材料（材料要求见第6页）。 2.本表可向道路运输管理机构免费索取，也可自行从交通运输部网站（www. )下载打印。 3.本表需用钢笔填写或者计算机打印，请用正楷，要求字迹工整。申请人基本信息 申请人名称 XX危险品运输公司 要求填写企业（公司）全称或企业预先核准全称负责人姓名 张三 经办人姓名 李四 通 信地 址 XX区XXX路xx号 邮 编 20xxxx 电 话 58xxxxxx 手 机 139xxxxxxx 电 子邮 箱 申请许可内容（首次申请道路危险货物运输经营的填写） 一、类别 第1类 第2类 第3类 第4类 第5类 第6类 第8类 第9类 剧毒化学品 医疗废物 危险废物二、项别（剧毒化学品除外） 1.1 项 1.2 项 1.3 项 1.4 项1.5 项 1.6 项 2.1 项 2.2 项2.3 项 4.1 项 4.2 项 4.3 项5.1 项 5.2 项 6.1 项 6.2 项 三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】 注：1、勾选某类经营范围的，不必再勾选该类内的项别，反之亦然；按品名申请的，不必勾选该品名对应的类别或项别（下同）。2、如许可内容没有剧毒化学品，要在道路运输经营许可证经营范围内标注“剧毒化学品除外”。危货运输1表 第页，共页申请许可内容（申请扩大道路危险货物运输经营范围的填写） 1.现从事的道路危险货物运输经营范围 一、类别 第1类 第2类 第3类 第4类 第5类 第6类 第8类 第9类 剧毒化学品 医疗废物 危险废物二、项别 （剧毒化学品除外）1.1 项 1.2 项 1.3 项 1.4 项1.5 项 1.6 项 2.1 项 2.2 项2.3 项 4.1 项 4.2 项 4.3 项5.1 项 5.2 项 6.1 项 6.2 项 三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】 2.拟申请的道路危险货物运输经营范围 一、类别 第1类 第2类 第3类 第4类 第5类 第6类 第8类 第9类 剧毒化学品 医疗废物 危险废物二、项别 （剧毒化学品除外）1.1 项 1.2 项 1.3 项 1.4 项1.5 项 1.6 项 2.1 项 2.2 项2.3 项 4.1 项 4.2 项 4.3 项5.1 项 5.2 项 6.1 项 6.2 项 三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】 危货运输1表 第3页，共页危险货物运输车辆信息已购置危险货物运输车辆情况序号厂牌型号数量车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽高罐体容积拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置1东风xxxx 5重型厢式货车一级10.475T4.99T28350*2350*3450是是23456 表格不够，可另附表填写拟购置危险货物运输车辆情况序号厂牌型号数量车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽高罐体容积拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置1解放xxxx2重型厢式货车一级20.23T9.99T211940*2490*4000是是23456 表格不够，可另附表填写危货运输1表 第4页，共页如申请扩大经营范围，请填写“现有危险货物运输车辆情况”表。现有危险货物运输车辆情况序号道路运输证号厂牌型号车牌号车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽高罐体容积拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置1市营货xxxxxx解放xxxx沪Bxxxxx重型厢式货车一级20.239.99311940*2490*4000是是2市营货xxxxxx解放xxxx沪Bxxxxx重型厢式货车一级20.239.99311940*2490*4000是是3市营货xxxxxx解放xxxx沪Bxxxxx重型厢式货车一级20.239.99311940*2490*4000是是4市营货xxxxxx解放xxxx沪Bxxxxx重型厢式货车一级20.239.99311940*2490*4000是是5市营货xxxxxx解放xxxx沪Bxxxxx重型厢式货车一级20.239.99311940*2490*4000是是6 表格不够，可另附表填写设备情况配备情况所有权现场核查情况（此栏由受理申请机关填写）环境保护设备12消防设备灭火设备安全防护设备1危险品顶灯及标志2静电导电带3电源总开关4火芯熄灭器 “安全防护设备”栏内填写与车辆有关的安全设备停车场地情况停车场地地址XX区XXX路XX号停车场地面积1000平米所有权自有，租借：期限 拟投入车辆数量剧毒化学品专用车辆爆炸品专用车辆罐式专用车辆其它合计现场核查情况（此栏由受理申请机关填写）危货运输1表 第5页，共页拟聘用专职安全管理人员和从业人员情况序号姓名性别年龄岗位（工种）取得相应驾驶证时间从业资格证号从业资格证类型1张一男35危运驾驶员2007.6310001010108001000 道路危险货物运输驾驶员2张二男36危运驾驶员2007.6310001010108001000 道路危险货物运输驾驶员3张四男37危运驾驶员2007.6310001010108001000 道路危险货物运输驾驶员4张五男38危运驾驶员2007.6310001010108001000 道路危险货物运输驾驶员5张六男39危运驾驶员2007.6310001010108001000 道路危险货物运输驾驶员6张七女40危运押运员2007.6310001010108001000 道路危险货物运输押运员7张八女41危运押运员2007.6310001010108001000 道路危险货物运输押运员8张九女42危运押运员2007.6310001010108001000 道路危险货物运输押运员9张十女43危运押运员2007.6310001010108001000 道路危险货物运输押运员101112131415161718192021222324252627282930 表格不够，可另附表填写 注：非驾驶人员不填写“取得相应驾驶证时间”栏危货运输1表 第6页，共页申请材料核对表 请在所提供的申请材料后内用“”填注 1.道路危险货物运输经营申请表（本表） 2.投资人、负责人身份证明及其复印件，经办人的身份证明及其复印件和委 托书 3.企业章程文本 4.未购置专用车辆、设备的，应当提交拟投入专用车辆、设备承诺书。承诺 书内容应当包括车辆数量、类型、技术等级、总质量、核定载质量、车轴 数以及车辆外廓尺寸，通讯工具和卫星定位装置配备，罐式专用车辆的罐 体容积，罐式专用车辆罐体载货后的总质量与车辆核定载质量相匹配情况， 运输剧毒化学品、爆炸品、易制爆危险化学品的专用车辆核定载质量等有 关情况。已购置专用车辆、设备的，应当提供车辆行驶证、车辆技术等级 证明或者车辆综合性能检测技术合格证明，通讯工具和卫星定位装置配备， 罐式专用车辆的罐体检测合格证或者检测报告及复印件等有关材料 5.拟聘用专职安全管理人员、驾驶人员、装卸管理人员、押运人员的，应当 提交拟聘用承诺书，承诺期限不得超过1年；已聘用的应当提交从业资格 证及其复印件以及驾驶证及其复印件 6.停车场地的土地使用证、租借合同、场地平面图等材料 7.相关安全防护、环境保护、消防设施设备的配备情况清单 8.有关安全生产管理制度文本 只有上述材料齐全有效后，你的申请才能受理。声明我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠，申请的专用车辆均是自有专用车辆，无“挂靠”车辆。 我知悉如此表中有故意填写的虚假信息或专用车辆用于“挂靠”经营，我取得的道路危险货物运输经营许可将被撤销。我承诺将遵守中华人民共和国道路运输条例及其它有关道路运输法规、规章的规定。负责人签名 张三 日期 20xx年xx月xx日 负责人职位 总经理 放射性物品道路运输1表第1页 共5页受理申请机关专用放射性物品道路运输经营申请表说明：1、本表根据放射性物品道路运输管理规定制作，申请从事放射性道路运输经营应当向所在地设区的市级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提交其它相关材料（材料要求见第5页）。 2、本表可向各级道路运输管理机构免费索取。3、本表必须用钢笔填写或计算机打印，要求用正楷，字迹工整。申请人基本信息申请人名称XX危险品运输公司要求填写企业（公司）全称、企业预先核准全称负责人姓名张三经办人姓名李四通信地址XX区XXX路xx号邮编20xxxx 电 话58xxxxxx手机139xxxxxxxx 电子邮箱申请许可内容请在内划，不填注的视为无拟填写拟申请的放射性物品道路运输经营范围一、统称放射性物品 二、放射性物品分类一类放射性物品 二类放射性物品三类放射性物品 三、放射源分类类放射源类放射源 类放射源类放射源类放射源 四、品名乏燃料放射性药品 如申请扩大放射性物品道路运输经营范围的，请填写现在从事放射性物品道路运输经营范围一、统称放射性物品 二、放射性物品分类一类放射性物品 二类放射性物品三类放射性物品 三、放射源分类类放射源类放射源 类放射源类放射源类放射源 四、品名乏燃料放射性药品 放射性物品道路运输1表第2页 共5页放射性物品道路运输车辆信息 已购置放射性物品道路运输车辆情况序号厂牌型号数量车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽高罐体容积是否配备有效通讯工具是否安装行驶记录仪或定位系统1东风xxxx5重型厢式货车一级10.475T4.99T28350*2350*3450是是表格不够，可另附表填写 拟购置放射性物品道路运输车辆情况序号厂牌型号数量车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽高罐体容积是否配备有效通讯工具是否安装行驶记录仪或定位系统1解放xxxx2重型厢式货车一级20.23T9.99T211940*2490*4000是是23456表格不够，可另附表填写放射性物品道路运输1表第3页 共5页如申请扩大经营范围，请填写“现有放射性物品道路运输车辆情况”表现有放射性物品道路运输车辆情况是否配备有效通讯工具序号道路运输证号厂牌型号车牌号车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定 载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽高罐体容积是否安装行驶记录仪或定位系统1市营货xxxxxx解放xxxx沪Bxxxxx重型厢式货车一级20.239.99311940*2490*4000是是2市营货xxxxxx解放xxxx沪Bxxxxx重型厢式货车一级20.239.99311940*2490*4000是是3市营货xxxxxx解放xxxx沪Bxxxxx重型厢式货车一级20.239.99311940*2490*4000是是4市营货xxxxxx解放xxxx沪Bxxxxx重型厢式货车一级20.239.99311940*2490*4000是是5市营货xxxxxx解放xxxx沪Bxxxxx重型厢式货车一级20.239.99311940*2490*4000是是表格不够，可另附表填写设施设备情况 面积或配备情况所有权 现场核查情况（此栏由受理申请机关填写）停车场地1000平方米租赁 放射性物品道路运输车辆专用停车区域消防设备灭火设备安全防护设备1危险品顶灯及标志2静电导电带3电源总开关4火芯熄灭器“安全防护设备”栏内填写辐射防护用品、检测仪器及与车辆、仓储有关的安全设备放射性物品道路运输1表第4页 共5页拟聘用从业人员情况序号姓名性别年龄岗位（工种）取得相应驾驶证时间从业资格证号从业资格证类型1张一男35危运驾驶员2007.6310001010108001000 道路危险货物运输驾驶员2张二男36危运驾驶员2007.6310001010108001000 道路危险货物运输驾驶员3张四男37危运驾驶员2007.6310001010108001000 道路危险货物运输驾驶员4张五男38危运驾驶员2007.6310001010108001000 道路危险货物运输驾驶员5张六男39危运驾驶员2007.6310001010108001000 道路危险货物运输驾驶员6张七女40危运押运员2007.6310001010108001000 道路危险货物运输押运员7张八女41危运押运员2007.6310001010108001000 道路危险货物运输押运员8张九女42危运押运员2007.6310001010108001000 道路危险货物运输押运员9张十女43危运押运员2007.6310001010108001000 道路危险货物运输押运员10李一男44危运押运员2007.6310001010108001000 道路危险货物运输押运员11李二男45装卸管理员2007.6310001010108001000 危险货物运输装卸管理人员12李三男46装卸管理员2007.6310001010108001000 危险货物运输装卸管理人员表格不够，可另附表填写注：非驾驶人员不填写“取得相应驾驶证时间”栏申请材料核对表请在 内划 1、放射性物品道路运输经营申请表（本表）2、拟运输的放射性物品类别或者品名及运营方案3、企业章程文本4、投资人、负责人身份证明及其复印件，经办人的身份证明及其复印件和委托书5、拟投入车辆承诺书，内容包括专用车辆数量、类型、技术等级、通讯工具配备、总质量、核定载质量、车轴数以及车辆外廓长、宽、高等情况，罐式专用车辆的罐体容积，罐体容积与车辆载质量匹配情况，运输剧毒、爆炸、易燃、放射性危险货物的专用车辆配备行使记录仪或定位系统情况。若拟投入专用车辆属于已购置或者现有的，应提供行驶证、车辆技术等级证书或者车辆技术检测合格证、罐式专用车辆的罐体检测合格证或者检测报告及其复印件 6、拟聘用有具备辐射防护与相关安全知识的安全管理人员的材料7、拟聘用驾驶、押运、装卸管理人员的从业资格证及其复印件，驾驶人员的驾驶证及其复印件8、具备停车场地的证明材料9、有关安全生产管理制度和应急预案文本只有上述材料齐全有效后，你的申请才能受理声明我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠，申请的车辆均是自有车辆，无“挂靠”车辆。我知悉如此表中有故意填写的虚假信息或专用车辆用于“挂靠”经营，我取得的道路危险货物运输经营许可将被撤销我承诺将遵守中华人民共和国道路运输条例、放射性物品运输安全管理条例及其它有关道路运输法规、规章的规定。负责人签名张三日期20xx年xx月xx日负责人职位总经理 道路危险货物运输经营变更（含经营许可证延续）表单位名称： XX危险品运输公司许可证号：沪市3100000xxxxx联系人：李四联系电话：58xxxxx填表说明：请在办理项目前的打，并认真填写变更前后的内容及变更理由。注册地址经营地址法定代表人补证经济性质停车场地单位名称减少经营范围（含歇业）道路运输经营许可证延续变更前内容变更后（只填写变更项目）内容XX区XXXX路XXX号XXXX区XXX路XXXX号变更理由： 因为业务需要，在市郊扩大停车场地。 单位公章： 法定代表人：张三 申请日期：20xx年xx月xx日管理机构意见： 道路运输管理机构章 日期：道路危险货物运输企业（单位名称、注册地址、法定代表人、经济性质）变更承诺书上海市城市交通运输管理处：本公司（单位）因发生调整、现办理道路危险货物运输企业变更项目，并做以下承诺：企业变更项目不涉及企业兼并、重组和收购。 企业变更项目涉及企业兼并、重组和收购。如道路危险货物运输从业人员、车辆及道路危险货物运输专用停车场地发生变化，应当先向市运输管理处报备，办理相应的从业人员离职报备、变更，危险货物运输车辆的过户、变更或者危险货物专用停车场地变更手续后进行企业变更。如本公司（单位）违反上述承诺，并丧失许可条件的，同意由上海市城市交通运输管理处撤销道路危险货物运输经营许可。承诺单位（章）：法定代表人签字: 张三 20xx年xx月xx日车 辆 购 置 承 诺 书我公司承诺自取得道路运输经营许可之日起的1年内购置如下车辆，以达到道路运输经营许可要求，下列车辆均是公司自有车辆，无“挂靠”车辆，如不能在有效期内购置车辆或购置车辆用于“挂靠”经营，则由管理部门撤销所取得的道路运输经营许可。序号厂牌型号数量准牵引总质量核定载质量（吨）车辆技术等级外廓尺寸（毫米）1解放牌xxxx240吨一级7160*2495*35602通华牌xxxx330吨一级12100*2485*37003456789101112131415承诺人（企业名称）（企业盖章）法人代表签字：张三日 期：20xx年xx月xx日从 业 人 员 配 备 承 诺 书我公司承诺自取得道路运输经营许可之日起的1年内，根据购置的车辆规模，聘用符合要求的专职安全管理人员 名、驾驶人员 名、装卸管理人员 名、押运人员 名，以达到道路运输经营许可要求，如不能按期完成，则由管理部门撤销所取得的道路运输经营许可。承诺人（企业名称）（企业盖章）法人代表签字：张三日 期：20xx年xx月xx日