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【论坛总结】复杂性腹腔感染诊疗思路全展示 车在前-上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊ICU病区主任，副主任医师。1998年本科毕业于山东医科大学（临床医学专业），2005年博士毕业于上海第二医科大学（内科学专业）。毕业后一直工作于上海瑞金医院急诊和重症监护等临床一线，有较为丰富的临床实践经验，掌握急诊常见病的诊疗常规，能独立处理危重病。掌握多项基本操作技能，包括：经皮气管切开、深静脉穿刺、经皮胃造瘘、呼吸机操作、心肺复苏、透视下留置三腔胃管等。何娟-上海交通大学医学院附属瑞金医院ICU专业临床药师，副主任药师，ICU带教药师，中华医学会首批师资带教。长期从事瑞金医院急诊ICU的临床药学工作，积累了丰富的工作经验。目前担任：中国药理学会治疗药物监测委员会青年委员，上海市医学会临床药学分会ICU学组委员，上海市医学会临床药学分会儿科临床药理学组委员，瑞金医院抗菌药物管理小组（AMS）秘书。问 答 整 理 1.车老师好，有个问题想请教您，腹腔感染常规经验用药需要覆盖肠球菌么？答：初始经验治疗，评估病情严重程度，根据严重程度，选择经验用药。2.想问下老师初始治疗方案中为何用利奈唑胺不用万古霉素呢？答：万古霉素，对于肾脏损伤患者，高龄，高代谢状态患者，调整用药较难。3.有一个问题，我院近期有一个胰腺癌晚期患者，现在并发了一个肝脓肿，位置不宜穿刺，医师经验性使用亚胺培南抗感染治疗，之后血培养提示屎肠球菌，医师停掉亚胺培南，使用万古霉素抗感染治疗。想请教车老师，这种情况还需要覆盖G-杆菌么？因为肝脓肿亚裔患者常见是“肺克”为致病菌，还需要使用抗阴性菌和厌氧菌的药么？谢谢老师解答答：这是病原学流行病结果，通常，经验性用碳氢酶烯，可以覆盖肺克，和厌氧菌。4.谢谢车老师的解答，目前由于患者血培养出屎肠球菌，仅使用万古霉素抗感染治疗，还用联合抗阴性菌的药么？答：个人意见，用替考拉宁。不需要加阴性菌。但是要注意临床疗效的观察。毕竟有些细菌会培养不出来。您的意思是可以不覆盖阴性菌了？答：一般不需要，但是临床无疗效，要考虑优化抗生素给药策略，具体可问何老师。当然混合感染因素。非感染因素也要考虑。临床上，陷阱很多，注意鉴别，评估，思考。5.头孢曲松蛋白结合率高，在低蛋白血症时是不是需要减量呢？因为游离的药物增加，药效增强了？答：游离药物浓度增加时，分布和清除也相应增加，鉴于头孢曲松良好的安全性，重症患者不推荐减量。6.车老师、何老师好，请问为什么替加环素加上来的时候，利奈唑胺还保留着？答：选择替加环素是因为kpc，虽然抗菌谱也能覆盖阳性菌，担心针对阳性菌覆盖不足，故重叠使用一段时间，停药观察疗效。7.车老师您好，对于有些细菌莫西沙星没有判断折点，临床上该如何使用？答：参考喹诺酮类代表药物环丙和左氧。8.请问车老师如何结合患者的炎性指标及症状来界定是否停用抗菌药物呢？答：题目太大。关键是病因去除，感染控制，患者营养状态纠正，各个脏器基本恢复正常。9.车老师，整个治疗过程中，直到停用抗菌药物仍然在引流，一直的置管是否会增加感染的风险？一般是先停用药物还是先拔引流管？谢谢！答：引流通畅，可以先停抗生素10.ercp术中取胆汁培养是否有意义?答：有意义。11.请问老师：对于万古霉素在重症胰腺炎中的VD和额外排泄率的数据是怎么查到的呢？还有没有其他抗菌药物的VD等数据呢？答:请参考我发表在EJCP的文章，2016年的。其他抗菌药物的VD等数据请查阅文献。12.何老师您好，对于行crrt的患者，应该怎么准确地计算出他的总肾脏清除率，该如何调整他的用药剂量？谢谢您老师答:如果是主要经肾脏原型排泄的药物，需要首先估算残余肾功能，再加上CRRT的清除剂量，估算抗菌药物的总清除率，据此调整剂量。13.谢谢车老师！还有使用替加环素时一直同时使用碳青霉烯或舒普深也是担心替加环素对阴性菌覆盖不够吗？我一直以为Tiger很强大呢！答:铜绿哦。tiger不强大，是吹得过头了。14.车老师、何老师好，请问为什么替加环素加上来的时候，利奈唑胺还保留着？答：替加环素对阳性菌的AUC/MIC需要大于20，常规给药剂量时，替加环素对耐药的阳性菌效果不佳。15.何老师，由于影响每个患者药物CRRT清除的因素有很多，老师您说的CRRT的清除剂量从哪里查到，是热病上的那个么答:对，文献，相关参考书16.何老师 车老师 这个病历中为什么后来美罗培南换成了特治星？答:降阶梯。减少二重感染发生。17.老师替加环素说明书剂量小吗？有研究说体外MRSA优于万古？答:体外只能提供参考。关键是体内，关键是疗效。请多参考权威文献哦18.何老师 利奈唑胺对腹腔感染的效果好吗？替考拉宁治疗腹腔感染是否更有优势呢答:各有利弊，关键是要看是什么病原菌及其MIC，什么部位感染，患者个体病理生理状态，还有，两个药的PKPD不同，需根据不同情况选择。19.请问何老师，对于新生儿的肾功能特点是否有研究呢？可否分享一下？答:不好意思，我们是成人ICU，新生儿没研究，以后加强学习20.谢谢何老师！那是否应该既然用个这个药就把剂量用足呢？答:哪个药剂量用足呢？没听懂21.请问何老师：对于这种特殊的危重症患者制定抗菌药物给药方案的时候，计算初始剂量和维持剂量的时候是不是都是按照您讲的那个公式计算得呢？如果有的时候查不到VD等相关药动学数据，该怎么办呢？答:还是要参考文献，说明书辅助。22.何老师，您说的常规给药剂量时，替加环素对耐药的阳性菌效果不佳，我想问的是，效果不好可不可以加大剂量，使得替加环素对耐药阳性菌效果变好？然后就单用替加环素一个药，不然乍一看像替加环素和利奈唑胺抗菌谱重叠。答:替加，治疗阴性菌时，不推荐单用哦。阳性菌不首选替加。关于超说明书（超剂量）使用的问题，违反常规，但每家医院情况不同，具体应权衡利弊，谨慎使用。23.请问何老师：对于胰腺炎、胆囊炎患者可否使用脂肪乳呢？一般什么时间启动肠外营养？答:能用EN就不用PN。高脂血症胰腺炎，避免用脂肪乳。24.请问何老师：替加环素是不是单用很快产生耐药性呢？答:对的25.车老师，高脂血症急性胰腺炎，ct示胰周有积液，入院需要立即用抗生素吗答:脏器功能？pct？根据疾病严重度，临床症状，实验室和影像学检查决定是否用抗生素26.患者体温单在美罗培南换成特治星后有所下降 是否因为特治星的治疗是否更有效呢答:并不能得出这个结论。综合治疗的功劳。持续引流的效果，还有抗生素，还有营养.27.替加对耐药阳性菌可以单用吗？答:不选择替加。替加对于严重感染通常也不单用。耐药阳性菌不优先推荐使用替加28.何老师，还想问一下，脑脓肿患者万古霉素目标血药浓度多少？脓肿已经有壁包裹了 没有进行引流的情况答:15-20ug/mL。29.请问何老师：对于VD增加的重症患者对亲脂性抗菌药物PK是否