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文档简介

1 / 4 复印病历委托书样本 【范文一：复印病历委托书】 委托人（患者本人）： _ 性别： _ 年龄： _ 有效证件号码： _ 住址： _ 受托人： _ 性别 _ 年龄： _ 联系电话： _ 2 / 4 有效证件号码： _ 住址： _ 与患者关系：配偶子女 父母其他近亲属同事朋友其他 本人于 _年 _月 _日因病住院。本人郑重委托由 _作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名： _（手印） _年 _月 _日 受托人签名： _（手印） _年 _月 _日 【范文二：复印病历委托书】 3 / 4 委托人姓名： _ 身份证号码： _ 受委托人姓名： _ 与委托人关系： _ 身份证号码： _ 委托代办事项权限： _ 代理复印自（ _年 _月 _日至_年 _月 _日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。 复印用途：伤残鉴定医疗保险报销再 治疗司法用途其他： 本项委托授权的有限期为：自签署日至 _年_月 _日。 4 / 4 委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。 委托人签名： _（签字手印
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